2024年医疗核心制度整改措施（二篇）

第8页共8页2024年医疗核心制度整改措施死亡病例讨论制度一、制度内容1.所有死亡病例均需进行讨论，由科主任主持进行。2.若遇诊断不明确或死亡原因不明的情况，需邀请相关科室人员参与讨论。3.涉及争议或纠纷的病例，需及时向上级部门报告。4.应重视与患者家属的沟通工作，确保信息的透明与理解。二、执行与自查1.执行：需定期审查每例死亡病历，核实是否进行了死亡讨论，并确保讨论结果的真实性与合理性。同时，应关注患者家属是否对讨论结果表示理解。2.自查：确保每例死亡患者均进行了死亡讨论，对于存在争议或纠纷的病例，能够及时上报。然而，由于客观原因，患者家属的沟通工作可能面临挑战，需加强医生的解释与沟通能力。三、处理措施针对沟通困难的问题，建议邀请具有权威性的专家专门负责患者家属的沟通工作。同时，应认真讨论死亡原因，吸取经验教训，为未来的医疗抢救工作积累经验。查对制度一、制度内容1.医嘱需进行每班查对，护士长每周至少参与一次总查对。2.严格执行“三查七对”原则。3.输血、手术病人等特殊情况需进行特别查对。二、执行与自查1.执行：需观察医嘱的执行情况，确保无误输、无差错事件发生。护士长负责主要的监查工作，并记录发现的差错。2.自查：护士在日常工作中能较好地执行“三查七对”原则，但在临时医嘱的执行上存在问题，如未及时执行或执行后未签字。三、处理措施加强医护人员之间的沟通，医生下达医嘱后应及时通知护理人员执行，并明确责任到人。交接班制度一、制度内容1.制定交接班记录本，确保记录内容完备。2.安排好听班的上级医师，并保证其随叫随到。3.各班次间需做好重点病人的交接工作。二、执行与自查1.执行：需定期查看交接班记录本，并检查听班医生的通讯是否畅通。同时，需查验重点病人的治疗是否有交接问题导致延误。2.自查：交接班记录本虽书写及时，但内容空洞、重点不突出。对重点病人的交接存在混乱问题，尤其是夜班与白班的交接环节。三、处理措施要求交班本记录内容重点突出，不流于形式。对于无内容交班者需责令其改进。同时，白班应安排责任主治医师负责工作的指导与安排。医疗新技术、新项目准入管理制度一、制度内容1.鼓励医务人员开展新技术、新项目。2.技术引进需符合审批程序。3.新技术及项目的开展需有保障措施。4.对有经济效益及技术含量的新技术实行奖励。二、执行与自查1.执行：需充分评估新技术的医疗风险，并制定风险防范措施。同时，需检查新技术是否符合卫生行政部门的批准。2.自查：本科室开展的新技术均获得了卫生行政部门的批准，并制定了风险防范计划。但存在人员培养困难、学习机会少等问题。三、处理措施加强人员的培养工作，积极与医院领导沟通以争取支持。在技术上应做到精益求精。临床用血审核制度一、制度内容1.输血申请、审批需符合规范。2.受血者的采血、送血、检查、取血、输血等流程需符合规范。3.严格执行查对制度。4.告知及签署协议书等记录需完备。二、执行与自查1.执行：需严格掌握输血指征，并检查输血病历的协议书及记录是否完善。同时，需检查护理输血病例的采血、送血、检查、取血、输血等流程是否符合规范。2.自查：医师在输血指征的掌握上表现较好，但采血、送检、取血及输血过程中存在问题。送检及取血一般由患者家属完成，存在不可控因素。三、处理措施尽量要求护士完成输血过程中的全部程序，送检及取血也应由护理人员负责。手术分级管理制度一、制度内容1.各级医师需按照手术分级管理进行手术申请、审批及操作。2.明确每位医师的手术级别及具体操作范围。3.超范围手术需符合相应的申报及审批流程。二、执行与自查1.执行：需定期抽查病历以了解2024年医疗核心制度整改措施（二）在审视现有的医疗制度时，发现部分病历讨论程序过于简化，标准化程度明显不足，导致记录不全，无法充分实现通过讨论解决病例问题的目标。为改进此状况，建议在进行病例讨论前，应仔细检查病历的完整性，确保相关检查已完备。讨论后，需对病例进行总结，关注讨论是否切实解决了问题，是否达到预期目标。在医患沟通制度中，虽然主管医师能够完成基本的沟通任务，但存在知情同意书告知和签字不规范的情况，以及药品和一次性耗材等自费项目未签署知情同意书的问题。因此，需要强化责任医师的责任感，对所有患者，特别是重症患者，进行及时、准确和有效的沟通，并严格按照规定签署知情同意书。在分级护理制度中，虽然医师对常见疾病的护理级别有基本了解，但在处理病情复杂或不稳定的病例时，护理级别的判断不够准确。故应通过加强业务学习，了解疾病的发展过程，以更精确地确定护理级别，并监督护理工作，确保完成相应级别的护理任务。对于危重病人抢救制度，由于危重病例较少，个别医生对抢救流程不熟悉，且病历书写不及时全面，抢救记录形式化。因此，需要组织全科医师进一步学习，掌握抢救制度内容，学习科室危重症病人的抢救流程，增强全科人员之间的协作。在术前讨论制度中，讨论记录形式化，特殊病例的术前检查可能不完善，对手术风险和对策的讨论不足。应明确术前讨论可采取不同形式，常规手术需考虑患者个体差异，如糖尿病患者需讨论血糖控制问题。特殊病例讨论前应查阅相关资料，提升科室人员的业务水平。对于死亡病例讨论制度，虽然能够对每例死亡患者进行讨论，但对有争议或纠纷的病例的沟通工作可改进，部分医生对抢救过程不熟悉，病历书写不及时全面。应深入讨论死亡原因，吸取经验教训，以积累未来的抢救经验。在查对制度中，护士在日常工作中能执行“三查七对”，但临时医嘱的执行存在问题，有的未执行，有的执行后未签字。因此，需要加强医护人员之间的沟通，医生下达医嘱后应及时通知护理人员执行，并明确责任。在交接班制度中，交接班记录虽然及时，但内容缺乏重点。应要求交班记录内容突出重点，避免形式化，对无实质内容的交接班行为进行改正。在医疗新技术、新项目准入管理制度中，虽然新技术有卫生行政部门的批准和风险防范计划，但人员培养困难，技术进步缓慢。因此，需要加强人员培养，与医院领导沟通，争取支持，技术上追求卓越。在临床用血审核制度中，医师对输血指征掌握良好，但采血、送检、取血及输血过程存在问题，主要由患者家属完成，存在不可控因素。应尽量让护理人员完成输血全过程，包括送检和取血。在手术分级管理制度中，未定期对各手术医师进行考核评价，急危重症患者和合并症较多的患者的手术级别提升不足。应制定具体的手术分级制度，明确每位医师的手术范围，并定期进行考核评价，根据结果调整手术医师的手术权限。在病历书写制度中，医师完成病历基本及时，但病程打印和签名不及时，非主管医师签名问题突出，上级医师查房记录内容分析不足，病程记录