2024年医保病案管理制度样本（四篇）

第2页共2页2024年医保病案管理制度样本一、机构管理1.成立由分管院长负责的院医保管理小组，定期或不定期召开会议，深入研究医保工作的各个方面。2.全面贯彻并严格执行上级部门关于医保的各项政策规定。3.加强对本院医保制度执行情况的监督与检查，确保制度得到有效执行。4.对于违反医保制度规定的行为，一经发现立即查处，并保留相关记录作为后续处理的依据。二、医务管理1.中西药品处方的书写必须规范，包括患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法以及医师签名等要素。2.药品的使用需严格掌握适应症，确保用药的合理性。3.急诊处方仅限于开具与急诊病情相关的药品，对于控制使用的抢救药品，必须注明患者病情并履行相应的审批手续。4.住院患者的用药必须符合医保相关规定，对于需要患者自理的药品，必须填写自费项目认同书。同时，各项检查必须根据患者的病情需要进行。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁出现挂牌住院等违规行为。6.对于特殊检查和治疗项目，必须明确指征并履行完备的审批手续。若项目实行自负比例，则需按比例收取费用。三、药房管理1.严格按照药品采购供应制度进行药品采购工作。2.确保药品划价的准确性，避免出现价格错误。3.医保用药需占医院药品目录的一定比例，且不得随意串换药品。对于无医师签名处方的药品，不得予以发放。四、财务管理1.在挂号、收费等环节认真查对参保人员的《医保证》、IC卡等证件信息，确保准确无误地输入电脑系统。2.配备专人负责与市医保中心进行医药费结算和衔接工作，并按要求提供相关资料。3.对于新增的医疗项目，需及时以书面形式向市医保中心进行上报。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标在合理范围内。同时，正确执行医疗收费标准避免出现乱收费现象。5.对于在收费操作中发现的问题做到及时处理并保留相关处理记录以备查证。6.参保人员出院结账后如需查询收费情况各医保窗口和财务部门需做到耐心接待认真解释不推诿不扯皮。五、信息管理1.当医保刷卡出现错误时窗口工作人员需及时通知信息科由信息科工作人员利用读卡程序检查卡的质量。如卡存在问题则信息科需及时向市医保中心进行汇报以便及时处理。2.当医保结算出现问题时窗口工作人员也需及时通知信息科由信息科工作人员进行查账确保结算的准确性。在查账过程中如发现问题则需及时向医保中心进行查询并妥善处理。3.信息科机房需做好医保前置机的数据备份工作并准备好备用服务器。一旦医保前置机出现故障则需立即启动备用服务器并手工将其联上网络以确保医保系统的正常运行不受影响。2024年医保病案管理制度样本（二）一、城镇职工基本医疗保险的病历需独立进行管理。二、医疗机构需为医保患者设立独立的门诊及住院病历，确保管理分开，诊疗记录应清晰、精确、完整，并妥善保存以供查证。门诊病历和处方至少保存____年，住院病历至少保存____年。三、经确认合格的病历应按编号存放在专门的档案架上。四、患者出院后的____小时内，其病历应全部回收至病案室。五、需确保病历的归档时间及编号的清晰性，以便于检索。六、保持病案室的卫生与整洁，同时注意对档案架的维护。七、保持病案室内良好的通风条件，病历档案应有序摆放，确保无损。八、病案管理人员应熟悉并能正确使用消防设备。九、严格遵守病历资料的保密规定。十、对特殊病例、转诊、转院患者，其病历应单独管理，包括异地治疗的病历及相关的复印件。十一、规范医疗操作，严格执行医疗保险的各项政策规定，按要求行使权利和履行义务。十二、严格遵守卫生行政部门设定的医疗技术操作规范、病历管理和相关业务政策，实施合理的检查、用药和治疗。十三、确保数据的准确性和及时性，遵循医保规定，保持网络系统的正常运行。十四、采取有效措施，执行医疗保险住院费用的控制标准，合理控制医疗费用增长，防止冒名住院、分解住院、挂名住院等不正当医疗行为，控制并降低住院药品费用占比、自费比例，以实现医疗保险药品储备率的达标。十五、已归档的病历不得因任何原因进行改动。十六、对于不符合诊疗规范或未严格执行医保规定而要求修改的病历，不得进行修改。毕节市七星关区人民医院____年____月____日2024年医保病案管理制度样本（三）(一)机构管理1.设立医院医保管理小组，由分管院长担任组长，定期或不定期召开会议，深入研究医保工作的各个方面。2.坚决贯彻执行上级部门关于医保的政策规定，确保医院医保工作的合规性。3.加强对本院医保制度执行情况的监督检查，确保各项规定得到有效执行。4.及时发现并严肃处理违反医保制度规定的行为，建立相关记录，以备查阅。(二)医务管理1.中西药品处方书写应严格遵循规范，包括患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址、药品剂型、剂量、用量、用法等，并由医师签名确认。2.药品控制需严格掌握适应症，确保用药的合理性。3.急诊处方应仅开具与急诊相关的药品，对于控制使用的抢救药品，需注明病情并履行审批手续。4.住院用药必须严格遵守医保相关规定，使用自理药品时需填写自费项目认同书，且检查项目必须符合患者病情。5.出院带药应严格按规定执行，严禁出现挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗项目应指征明确，审批手续完备。对于实行自负比例的项目，需按比例收取费用。(三)药房管理1.药品采购应遵循采购供应制度，确保药品质量。2.划价工作应准确无误，避免给患者带来不必要的经济损失。3.医保用药占医院药品目录比例应合理控制，严禁串换药品或开具无医师签名处方的药品。(四)财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》、IC卡等信息，把好挂号、收费关。按照市医保中心医疗费管理的要求，准确无误地将费用信息输入电脑系统。2.配备专人负责与市医保中心进行医药费结算和衔接工作，并按医保规定提供相关资料。3.对于新增医疗项目，应及时以书面形式向市医保中心上报备案。4.严格执行医保中心的结报制度，控制各项相关指标在合理范围内。同时，正确执行医疗收费标准，确保收费合理透明。5.对于收费操作中发现的问题，应及时处理并记录相关情况。6.参保人员出院结帐后如需查询收费情况，各医保窗口和财务部门应耐心接待、认真解释，不得推诿扯皮。(五)信息管理1.当医保刷卡出现错误时，窗口工作人员应及时通知信息科。信息科工作人员应利用读卡程序检查卡的质量，如卡有问题则及时向市医保中心汇报处理。2.当医保结算出现问题时，窗口工作人员同样需及时通知信息科。信息科工作人员将负责查帐工作以确保结算正确无误。在查帐过程中如发现问题将及时向医保中心查询并处理。3.信息科机房应做好医保前置机的数据备份工作并准备好备用服务器。一旦医保前置机出现故障导致宕机情况发生时应立即手动将备用服务器连接至网络以确保医保系统的正常运行不受影响。2024年医保病案管理制度样本（四）一、参保人员门诊就诊流程1、参保者在我院就诊时，医务人员需核实其身份。如发现证件过期或已挂失，应及时扣留，并交由院医保办公室处理。2、指定诊断医师应根据参保人员的病情进行适当处理：1)若需门诊治疗，需使用医保卡和专用处方，遵循规定进行用药和治疗，并完成结算。2)若需住院，应开具入院证明。患者或家属持证明及IC卡至住院部办理手续，IC卡由住院部暂时保管。3)若病情复杂或治疗条件有限，无法确诊或治疗，需转诊或转院的，需由诊断医师申请，填写《转诊审批表》，并交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗流程1、参保者住院时，需出示IC卡和诊断医师开具的入院证明，住院部工作人员核对无误后办理入院手续。患者需缴纳一定押金，出院时统一结算。2、诊断医师需严格遵守入院标准，秉持“因病收治”和“合理治疗”的原则，避免过度治疗或延迟出院。3、住院患者入院前已进行的检查，除必要项目外，住院期间不再重复进行。三、诊断医师应严格按照基本医疗保险用药目录开药，使用专用处方，并将诊断结果、药品使用及检查内容完整记录在病历中。四、诊断医师需根据病情合理用药，禁止开具过大、不必要、过期或提前日期的处方，不得滥用职权开具非治疗必需的药品或进行重复检查。如有违规，将严肃处理。五、首选使用甲类药品，如需使用乙类或目录外药品，需取得患者或家属的书面同意。否则，由此产生的费用由诊断医师承担。六、参保人员自费费用比例不得超过规定标准，超出部分由诊断医师自行承担。七、治疗过程中，应遵循先一般检查后特殊检查的原则。对急、危、重患者，可先进行检查治疗，两日内补办批准手续；一般患者需由诊断医师申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核并报医保中心批准后进行。八、住院患者实行一日清单制，每日费用详细记录在清单上，诊断医师需提醒患者每日核对。如患者对费用有疑问，医生有责任详细解释，无法解释清楚的应及时反馈给医保办。九、医保办定期对住院患者进行查房，发现冒名顶替、挂床住院等现象，将通知患者办理出院手续，并追究诊断医师的连带责任，按照相关制度进行严肃处理。十、患