ESC关于抗凝药物治疗部分解读

2016年欧洲房颤指南

抗凝内容部分解读无锡市人民医院心内科王如兴房颤患者的卒中与出血评价推荐推荐级别证据水平推荐使用CHA2DS2-VASc评分预测房颤卒中风险。IA对于口服抗凝药的房颤患者，应进行出血风险评分，寻找潜在可纠正的出血风险因素并予以纠正。IIaB1、进一步强化CHA2DS2-VASc评分在房颤卒中预测的地位。2、出血评估不是为了避免抗凝治疗，而是为了纠正出血因素，从而降低抗凝治疗期间的出血风险。CHADS2评分方案为：C:充血性心衰1分;H:高血压1分;A:年龄>75岁1分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA病史2分。满分共6分。CHA2DS2-VASc评分方案为：C:充血性心衰1分;H:高血压1分;A2：年龄≥75岁2分;D:糖尿病1分;S2：卒中或TIA或体循环栓塞病史2分;V：血管疾病1分;A：年龄65-74岁1分;Sc：女性1分。满分共9分。HAS-BLED出血危险评分：H：高血压1分；A：异常的肝肾功能2分；S：卒中1分；B：出血1分；L：INR值不稳定1分；E：老年>65岁1分；D：药物、饮酒2分。满分共9分。房颤卒中预防抗凝药物使用-1推荐推荐级别证据水平所有男性，CHA2DS2-VASc评分大于等于2分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。IA所有女性，CHA2DS2-VASc评分大于等于3分的房颤患者，均建议使用口服抗凝药物。IA男性，CHA2DS2-VASc评分1分的房颤患者，可根据患者的个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。IiaB女性，CHA2DS2-VASc评分2分的房颤患者，可根据患者的个体化因素及患者本人的意愿，给予口服抗凝药物。IiaB房颤使用口服抗凝药物的患者，如无NOAC（达比加群、阿派沙班、依度沙班、利伐沙班）的禁忌证，应该首选NOAC，次选华法林。IA华法林（维持INR2.0-3.0或更高）推荐用于有中-重度二尖瓣狭窄或者机械瓣换瓣术后的病人。IB1、细化性别差异，剔除性别产生的干扰，进一步筛查中高危患者。2、进一步提升NOAC的地位，首次超越华法林的使用推荐。3、生物瓣和血流动力学不改变下的轻度二尖瓣狭窄，未否定NOAC。房颤卒中预防抗凝药物使用-2推荐推荐级别证据水平如果患者使用华法林，应密切地检查INR，并保证治疗窗内时间（TTR）尽可能的高。IA如果患者使用华法林，即使有良好的依从性，但TTR仍不满意，NOAC无禁忌证，建议换用NOAC；或者根据患者的自身意愿换用NOAC。IIbA不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤卒中预防，无论卒中风险高低。IIIA合并口服抗凝药物和抗血小板将明显地增高房颤患者的出血风险，如无另外明确需要使用抗血小板药物的指症，应避免合用抗血小板药物。IIIB无论男性还是女性房颤患者，如无卒中风险因素，不应使用口服抗凝药物或抗血小板药物。IIIB不建议在机械瓣或者中-重度二尖瓣狭窄的房颤患者中使用NOAC。IIIB、C1、进一步弱化和限制华法林的抗凝地位。2、明确抗血小板药物在房颤卒中预防的不推荐地位。房颤合并其他疾病或操作时的抗凝

合并冠脉疾病推荐推荐级别证据水平稳定性冠心病，房颤有卒中风险的患者，在支架术后，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物三联治疗1个月。IIaBACS，房颤有卒中风险的患者，在支架术后，推荐使用阿司匹林、氯吡格雷加口服抗凝药物三联治疗1至6个月。IIaCACS，房颤有卒中风险的患者，未行支架植入，推荐使用阿司匹林或氯吡格雷加口服抗凝药物双联治疗12个月。IIaC联合抗凝和抗血小板治疗，尤其是三联治疗方案，时程应该尽量缩短，同时平衡冠脉的缺血事件风险及出血风险。IIaB在某些病人中，氯吡格雷（75mg/d）加口服抗凝药物的双联方案可以替代三联的治疗方案。IIbB房颤合并其他疾病或操作时的抗凝

射频消融推荐推荐级别证据水平所有行房颤导管消融及外科消融的病人，术后均需至少服用口服抗凝药物8周。IIaB、C在消融术后表面成功复律的病人，如有高卒中风险，仍应继续服用抗凝药物。IIaC当计划行房颤消融术，应该在围手术期继续服用华法林（IIa,B）或NOAC（IIa,C）。IIaB、C消融病人，抗凝维持至少8周，如术后卒中风险评分仍然达到抗凝药物使用标准，需继续使用抗凝药物。房颤合并其他疾病或操作时的抗凝

房颤复律推荐推荐级别证据水平在每次房颤复律前，应尽快启动使用肝素或者NOAC进行抗凝。IIaB复律之前，应该进行至少3周的抗凝。IB如果患者有卒中风险，复律后仍需要长时间抗凝。如患者无卒中风险，复律后抗凝4周。IB如果经食管超声心动图发现心脏血栓，应该先至少抗凝3周。IC房颤合并其他疾病或操作时的抗凝

合并肾脏疾病推荐推荐级别证据水平所有合并肾脏疾病的患者，都应该测定肌苷水平并计算肌苷清除率，为房颤药物药物治疗的剂量调整提供依据。IA所有口服抗凝药物的房颤患者，建议至少每年复查一次肌苷，从而评价慢性肾脏病的情况。IIaB1、肾脏疾病患者，无论服用何种抗凝药物，都需要计算肌酐清除率，用于测试抗凝药物剂量。2、