病案借阅归还管理制度

病案借阅归还管理制度一、前言

为加强医疗机构病案管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定《病案借阅归还管理制度》。本制度旨在明确病案借阅、归还的管理流程及责任，确保病案资料的安全、完整、准确。

二、病历保存管理

1.病历保存原则：遵循真实、完整、准确、及时的原则，确保病历资料的安全。

2.保存期限：根据国家相关规定，门（急）诊病历保存时间不得少于15年，住院病历保存时间不得少于30年。

3.保存方式：采用纸质和电子病历并行保存。纸质病历应放置在干燥、通风、防火、防盗的环境中，防止受潮、霉变、虫蛀等。

4.保存责任：病案室负责病案的保存工作，应指定专人负责，定期检查病历保存情况，发现问题及时处理。

5.病历销毁：达到保存期限的病历，需经院领导批准后，按照规定程序进行销毁。销毁过程中，应确保病历资料不被泄露。

6.临时保存：对于未达到保存期限的病历，因特殊情况需临时借出时，应严格遵循借阅流程，确保病历安全。

7.病历丢失处理：若发生病历丢失，应立即报告院领导，启动应急预案，查找丢失原因，采取补救措施，并根据相关规定对责任人进行处理。

三、病历书写

1.书写规范

（1）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，字迹清晰、工整，不得涂改。

（2）病历内容应真实、完整、准确，不得虚构、篡改、隐瞒。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式表达。

2.书写要求

（1）门（急）诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗措施等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、转科记录、出院记录等。

3.书写时效

（1）门（急）诊病历：应在就诊结束后24小时内完成。

（2）住院病历：入院记录应在患者入院后24小时内完成，病程记录、手术记录等应及时完成。

四、病历归档管理

1.归档流程

（1）门（急）诊病历：由接诊医师负责整理、归档，病案室定期回收。

（2）住院病历：由责任医师负责整理，经科室质控小组审核后，统一归档至病案室。

2.归档要求

（1）病历资料应按照规定顺序整理，确保完整无遗漏。

（2）归档病历应保持清洁、整齐，不得有破损、污染。

3.归档责任

（1）病案室负责归档病历的接收、保管、检索、统计等工作。

（2）科室质控小组负责监督、检查病历归档情况，发现问题及时整改。

4.归档时效

（1）门（急）诊病历：每月回收、归档一次。

（2）住院病历：患者出院后一个月内完成归档。

5.归档后管理

（1）病案室应定期对归档病历进行整理、统计，确保病历安全、完整。

（2）对借阅、归还病历进行详细记录，确保病历的流向可追溯。

五、病历查阅管理

1.查阅原则

（1）病历查阅应遵循患者隐私保护原则，确保患者信息安全。

（2）查阅病历应出于医疗、教学、科研等合法目的。

（3）未经授权，不得随意查阅、泄露患者病历信息。

2.查阅权限

（1）医务人员：因医疗工作需要，有权查阅所负责患者的病历。

（2）患者本人或法定代理人：有权查阅、复制其本人的病历。

（3）其他人员：需经患者或法定代理人同意，并提交相关证明材料，方可查阅病历。

3.查阅流程

（1）医务人员：向病案室提交查阅申请，经批准后，方可查阅。

（2）患者或法定代理人：向病案室提交书面申请，并提供有效身份证明，经审核同意后，方可查阅。

（3）其他人员：提交患者或法定代理人的授权书、身份证明及查阅申请，经院领导批准后，方可查阅。

4.查阅场所

（1）医务人员：在科室指定场所查阅病历。

（2）患者或法定代理人：在病案室指定场所查阅病历。

（3）其他人员：在院方指定场所查阅病历。

5.查阅记录

（1）病案室负责记录病历查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等。

（2）查阅人员应在查阅记录上签字，确认查阅事实。

6.查阅要求

（1）查阅病历时，应保持病历整洁，不得涂改、损坏病历。

（2）查阅过程中，不得泄露患者隐私信息。

（3）查阅完毕，应将病历归还原位，确保病历安全。

7.查阅监管

（1）病案室负责对病历查阅进行监督管理，确保查阅合规。

（2）科室质控小组负责对本科室病历查阅情况进行定期检查，发现问题及时整改。

（3）对违反病历查阅规定的行为，依法依规追究相关责任。

六、病历复制管理

1.复制原则

（1）病历复制应遵循患者隐私保护和病历信息安全原则。

（2）病历复制应限于医疗、保险、法律诉讼等合法用途。

（3）未经授权，不得复制患者病历。

2.复制权限

（1）患者本人或法定代理人：有权申请复制其本人的病历。

（2）医务人员：因医疗工作需要，可申请复制所负责患者的病历。

（3）其他人员：需提供患者或法定代理人的授权书，经院方审核同意后，方可复制病历。

3.复制申请

（1）患者或法定代理人：向病案室提交书面申请，并提供有效身份证明。

（2）医务人员：向病案室提交复制申请，注明复制用途。

（3）其他人员：提交授权书、身份证明及复制申请，经院领导批准后，方可复制。

4.复制流程

（1）病案室收到复制申请后，审核申请材料，同意后进行病历复制。

（2）复制病历应在病案室指定人员进行，确保复制内容准确无误。

（3）复制完成后，病案室应留存复印件，并在复印件上注明用途、复制时间、复制人员等信息。

5.复制费用

（1）病历复制费用按照相关规定执行，患者或法定代理人需承担相应费用。

（2）医务人员因工作需要复制的病历，由科室承担相应费用。

6.复制记录

（1）病案室负责记录病历复制情况，包括申请人、复制时间、复制内容、用途等。

（2）申请人应在复制记录上签字，确认复制事实。

7.复制监管

（1）病案室应对病历复制进行监督管理，确保合规。

（2）科室质控小组应定期检查病历复制情况，发现问题及时整改。

（3）对违反病历复制规定的行为，依法依规追究相关责任。

七、病历的封存和启封

1.封存原则

（1）病历封存应遵循公平、公正、公开的原则，确保病历资料的真实性和完整性。

（2）封存病历应在特定情况下进行，如医疗纠纷、法律诉讼等。

（3）病历封存期间，未经授权，不得擅自启封、篡改病历。

2.封存条件

（1）发生医疗纠纷或患者投诉时，应在医患双方在场的情况下封存病历。

（2）法律诉讼过程中，根据法院要求封存病历。

（3）其他特殊情况，需封存病历以保障患者权益。

3.封存流程

（1）封存病历应由病案室工作人员在医患双方或法院工作人员的监督下进行。

（2）封存时，应在病历袋或病历盒上贴上封条，注明封存时间、封存原因、封存人等信息。

（3）封存病历应存放于安全、保密的地方，防止损坏、丢失。

4.启封条件

（1）封存病历在医疗纠纷调解、法律诉讼等结束后，可申请启封。

（2）启封病历应由原封存人、病案室工作人员及相关监督人员在场进行。

（3）启封病历应记录启封时间、启封原因、启封人员等信息。

5.启封流程

（1）申请启封病历时，应提交书面申请，注明启封原因、启封时间等。

（2）病案室收到申请后，审核启封条件，同意后安排启封。

（3）启封时，应在原封存人、监督人员在场的情况下进行，确保病历资料的完整性。

八、病历质量管理

1.质量管理原则

（1）病历质量管理应遵循客观、真实、准确、及时的原则。

（2）病历质量管理旨在提高病历质量，保障患者权益。

2.质量管理责任

（1）医务部门负责病历质量管理的组织、协调和监督工作。

（2）科室负责本科室病历的质量管理，设立质控小组，定期检查病历质量。

（3）医务人员应认真履行病历书写职责，确保病历质量。

3.质量管理措施

（1）定期开展病历质量培训，提高医务人员的病历书写水平。

（2）建立病历质量评价体系，对病历进行定期评估、反馈。

（3）对病历质量问题，及时整改，追究相关责任。

4.质量管