TCD发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析

TCD发泡实验在神经内科疾病中应用的典型病例分析男患，19岁，头痛、头部不适两个月，门诊做头MRI检查，发现多发点状异常信号

当时考虑不除外脑囊虫，到农大给予抗囊虫治疗，用药两个月后，复查头MRI,医生觉得不像脑囊虫，故到我院就诊

TCD+发泡实验描述：Valsava动作后3秒，可见20～30个微栓子信号出现诊断：发泡实验阳性，支持右向左分流经胸骨超声心动图经食道超声心动图详细询问病史，有先兆的偏头痛

头痛部位不恒定，有时左侧痛，有时右侧，伴恶心呕吐。发作前眼前有水波纹、闪光点，大约痛数小时～1天后缓解。寒冷、打篮球后发作。从13-14岁开始发作，每年2-3次

两个月前因头痛做头MRI检查，发现头部多发点状异常信号

诊断：考虑是反常性栓塞和典型偏头痛发作1什么是先天性卵圆孔未闭(PFO)？2PFO引起头痛、卒中的原理是什么？3mpTCD是诊断脑血管疾病的，为什么能诊断PFO-发泡实验的原理是什么？4患者为什么不直接做心脏超声检查诊断心脏的疾病？-TCD与TTE、TEE的敏感性、特异性？什么是PFO

出生前，卵圆孔作为一个生理通道使血液从右心房流入左心房，维持胎儿血液循环

卵圆孔一般在生后第1年内闭合，若大于3岁的幼儿卵圆孔仍不闭合称卵圆孔未闭

成年人中约有20％~25％的卵圆孔不完全闭合，留下很小的裂隙，称卵圆孔未闭（PatentForamenOvale，PFO）

原发隔与继发隔未能正常自然粘连融合，在两者间残存的裂隙样异常通道，类似一功能性瓣膜，当右房压高于左房压时左侧薄弱的原发隔被推开，即出现右向左分流PFO与头痛

Anzola等通过TCD注射超声造影剂发现，有先兆的偏头痛患者（113例）中48%存在PFO

有先兆偏头痛病人存在PFO的机会是非偏头痛病人的3倍

卵圆孔未闭导致偏头痛的发病机制：1.深呼吸、咳嗽时等状况下未闭合的卵圆孔开放，静脉系统微小血栓经卵圆孔进入体循环引起脑部栓塞2.某些可能引起偏头痛症状并通常应于肺循环代谢降解的神经体液物质，未经降解直接由未闭合的卵圆孔进入体循环PFO与卒中

45岁以下的卒中病人有31%原因不明、45-70岁的卒中原因不明的占23%、70岁以上占21%。

不明原因的卒中病人存在大PFO的机率为与非卒中人群的12倍

机制：反常性栓塞是潜在的体循环和肺循环的交通，也就是说肺循环的物质可以不经过肺，就可以进入体循环PFO检测方法

经胸骨超声

经食道超声

心腔内超声TCD

核磁TCD诊断PFO的原理

TCD是可以诊断PFO和其他右向左分流的技术

从肘静脉注射激活的盐水，并且用TCD进行颅内栓子检测，将会出现如下情况：1.如果不存在肺循环到体循环的直接通路，那么TCD将在规定时间内（10～20秒）探测不到栓子2.如果存在上述通路，通过TCD的栓子检测可以看到栓子信号3.由于在Valsava动作中，右房压力升高，未闭的卵圆孔可以扩张达到最大，可以提高阳性率4.一般认为，在TCD的检测中栓子出现越多，则PFO越大TCD检查时右向左分流分级计数安静状态下或/和Valsalva动作后20s内的一过性高信号（HITS），分为6级：grade0=0embolictracks(ETs),gradeI=1–10ETs,gradeII=11–30ETs,gradeIII=31–100ETs,gradeIV=101–300ETs,gradeV>300ETs小分流（I、II）,较大分流（III-V）国外近期的一项TCD与TEE对比研究

国外最近对100个病例进行了研究，将多通道的TCD联合多媒体分析技术的检查仪（PMD100System）和经胸超声(TTE)、经食道超声（TEE）诊断PFO进行对照研究，还与常规的单通道TCD进行比较结果如下：检查手段敏感性准确性PMD100System98%94%TEE91%88%TTE64%63%从而证实，该系统对PFO的诊断准确率最高分析TCD诊断阳性率高的原因

TEE是目前诊断PFO和其他右向左分流的最公认的方法。目前，临床医生把TEE当作是金标准

然而：1.检查过程不舒服2.TEE检查时，患者咽部插管，难于完成Valsava动作3.TEE还要求检查者是一个熟练的专家

所以PMD100系统可检查出其他检查可能漏掉的PFO2010年新发表的PFO文献

TCD与心腔内超声对比研究，也得出心腔内超声对34%的患者评估过低的结论JACCCardiovascImaging.2010Apr;3(4):343-8

如果经cTCD监测的颅内栓子特征符合“9的原则”（微栓子数目多余9个并且首个微栓子出现的潜伏时间少于9秒），那么这个经cTCD诊断的PFO可被cTEE确诊JournaloftheNeurologicalSciences 293(2010)106–109看一个发泡实验诊断的典型病例女性，27岁，头痛

头痛15年，近日加重就诊

头痛位置不固定，有时左侧，有时右侧，之前眼前有闪光，20分钟左右闪光散开，在闪光对侧头痛发作，大约一天左右缓解。伴恶心呕吐。从12岁左右开始，最初每年2～3次，近年增多，最近一个月发作了4～5次。正常呼吸时8秒可见微栓子信号出现10～20个VALSAVA动作后1秒可见微栓子信号出现:雨帘状发泡试验阳性-支持先天性卵圆孔未闭（永久型）经食道超声心动图PFO诊断明确后，该如何治疗呢？如何治疗PFO

避免激发动作：增加胸腔压力的动作-咳嗽、大哭、唱歌、排便困难时、潜水、寒冷、剧烈运动

目前卵圆孔未闭的治疗抗血小板、抗凝、经皮封堵术、外科手术治疗

对PFO是否应关闭或用药物治疗,医学界存在争论目前认为PFO合并脑卒中的患者存在高危因素(较大的右向左分流、静息时右向左分流、复发性脑卒中、合并房间隔瘤等)时,应闭合PFOTCD发泡实验的适应症1.卒中、TIA、无症状脑梗死的患者，并且无明显头、颈动脉疾病，无易形成栓塞的心律