糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识(全文)

糖皮质激素雾化吸入疗法在儿科应用的专家共识（全文）

吸入型糖皮质激素（以下简称lCS）是目前治疗慢性气道炎症最有效的药物。近30年来，随着lCS在儿科酌临床应用和普及，支气管哮喘等疾病的防治获得了极大的成效。

目前，ICS的不同剂型，如压力定量气雾剂(pMDI)、干粉剂(DPI)和雾化混悬液，在临床应用中，均已显示m良好的疗效。在不同疾病的儿科患者中，应根据病情选用不同剂型的lCS。

吸入方法的使用最早可以追溯到4000年以前的印度l11，随着19世纪手持式玻璃球雾化器的发明。1956年pMDI的发明，吸入疗法从此广泛应用于临床。20世纪50年代以后，随着哮喘发病机制研究的深入，英国开始应用吸人疗法防治哮喘，并最终选用p：受体激动剂(32RA)治疗哮喘急性发作和吸人糖皮质激素防治哮喘复发。随着临床反复试用，发现吸入疗法具有起效快、疗效高、不良反应小、无创伤、无痛苦以及使用方便等优点。嗣后被《全美哮喘诊治规范》、《全球哮喘防治创议》（简称GINA）[2.3]、《全球哮喘管理和预防策略》等指南广泛推广使用。2003年起，我国《儿童支气管哮喘防治常规》和《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》也把吸入疗法作为防治哮喘的首选疗法[4-5]。

在国外，有关临床研究已相继证实糖皮质激素雾化吸入疗法具有良好的疗效、安全性和依从性，并在儿科的呼吸道相关疾病（特别是过锨性疾病）领域得到普遍应用。糖皮质激素雾化吸入疗法能有效减少全身激素的应用，减少住院率，减少患儿的缺课时间。近年来，随着糖皮质激素雾化吸人疗法在国内的推广应用，我国已有很多医院门诊建立了专门的雾化中心，糖皮质激素雾化吸人疗法已成为呼吸道疾病的常规治疗手段之一。

必须指出的是，糖皮质激素雾化吸入疗法的手段也面临着一些尚待解决的问题和挑战，如：①医务人员对糖皮质激素雾化吸入疗法的优势认识不足，即便了解到雾化吸入疗法的优势，但对于如何选择药物（布地奈德混悬液／地塞米松）以及如何配伍药物都存在一些问题。②不同疾病的治疗疗程和使用剂量不规范。③医务人员如何选择雾化设备，是应用超声雾化还是射流（压力泵）雾化进行吸人疗法也存在网扰。④受设备与场所的限制，雾化吸入疗法不能很好地普及。⑤如何在医务人员和患儿家长中，加大力度宣传推广规范、足量、足疗程的合理治疗理念，以便使患儿更安全和获得更佳的疗效。⑥在急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良、气管插管术中和术后等儿科疾病治疗中，尚需对布地奈德混悬液雾化吸人的剂量、次数和疗程进一步完善和规范化。

鉴于此，今由《临床儿科杂志》编辑部牵头，组织国内的儿科专家，在遵循循讧医学原则的基础上，结合临床经验和专家建议，经反复讨论和修改取得了一致意见，首次制定了《糖皮质激素雾化吸人疗法在儿科应用的专家共识》，以供广大的儿科临床医务人员参考和引用，在临床上恰当地使用糖皮质激素雾化吸入治疗方法和方案，从而进一步提高糖皮质激素雾化吸人疗法的效益，更好地为广大患儿服务。

（陈育智申昆玲）

糖皮质激素雾化吸入疗法概述

1基本概念

吸入疗法是目前哮喘治疗中首选的给药方法[5-6]。吸人的药物是以气溶胶的形式输出，并随呼吸进入体内，气溶胶具有巨大的接触面，有利于药物与气道表面黏膜上皮细胞接触而发挥药效。直径1-5µm的药雾微粒最为适宜，＞5µm的微粒，则绝大多数被截留在口咽部，最终经吞咽进入体内，而＜0.5µµm的微粒虽能达到下呼吸道，但在潮气呼吸时，90％药雾微粒又可随呼气排出于体外[7]。吸人药雾微粒的形态也影响药物在气道内的分布，如雾化吸人布地奈德混悬液时，呈不规则形状的药雾微粒更易进入下呼吸道[7]。

2糖皮质激素雾化吸入疗法的特点及临床地位

2.1给药技术介绍

2.1.1射流雾化以压缩泵或氧气驱动的雾化器是目前临床最常用的雾化吸人方法，其原理是高速运动的压缩气体通过狭小开口后突然减压，在局部产生负压将药液吸m并形成药雾微粒，其中大药雾微粒通过挡板回落至贮药池，小药雾微粒则随气流输出[8]。药雾微粒的大小与气流的压力和流速有关，增加气流速度可使雾化输出量增加，减小药雾微粒，缩短雾化时间，使患者的依从性更好。在应用射流雾化吸人器时药池的液量要充足，一般用量为2-4ml。一般可在5-10min内输出4ml的药液。对处于喘息急性发作状态、呼吸闲难的患儿，建议使用氧气作为驱动力，在雾化给药的同时又能补充氧气，必须强调氧驱动雾化吸

人的氧气流量宜为6-8L/min[5]。

2.1.2超声雾化是通过压电晶片产生的1MHz~2MHz高频超声在储药池的顶层液面形成雾粒，对于}昆悬液而言，药雾微粒并不能完全到达能形成雾粒的液面顶层；超声雾化的气雾水粒密度大，有效颗粒少，可增加哮喘患者的气道阻力：超声雾化器的高额可以转化成热能，可能影响某些药物的活性；超声雾化器治疗时，其有救药雾微粒数量很少，大部分药物最终留存在残留液中，因此超声雾化吸人疗法不适用于哮喘治疗[9]。

2.2雾化给药的特点

雾化吸人局部给药治疗指数高、安全性好[10]。吸入疗法药物可以直接作用于气道黏膜，局部作用强。局部药物浓度愈高，其疗效亦愈好。雾化吸人是最不需要患儿刻意配合的吸入疗法，适用于任何年龄儿童。一般吸入治疗药量仅为全身用药量的几十分之一，由此避免或减少了全身给药（如糖皮质激素）可能产生的潜在不良反应。

2.3临床地仿

中国《儿童支气管哮喘诊治指南》明确指出，糖皮质激素是治疗气道炎症最有效的药物，推荐吸人疗法为哮喘防治的主要给药途径，并强调吸人糖皮质激素是哮喘急性发作和哮喘长期控制的一线药物[5]。2009GINA提出与较大儿童及成人一样，吸入疗法是5岁及以下儿童哮喘治疗的基石。5岁及5岁以下儿童控制喘息初始治疗宜首选吸人型糖皮质激素[3]。布地奈德混悬液是美国FDA批准的唯一可用于各年龄组（尤以4岁以下）儿童的雾化吸人型糖皮质激素。一项为期1年的开放研究比较了孟鲁司特和布地奈德}昆悬液雾化吸入治疗在400例患儿的疗效，结果吏持布地奈德混悬液雾化吸入治疗．

3雾化吸入型糖皮质激素简介

目前国内仅有布地奈德混悬液可以用于雾化吸入。

3.1作用机制

吸入型糖皮质激素的作用机制分为经典途径（基因途径）和非经典途径（非基因途径）。所谓经典途径是指激素与细胞浆内的激素受体（简称浆受体）结合，并转运进入细胞核后影响核酸的转录而缓慢地发挥抗炎作用。所谓非经典途径是指激素与细胞膜激素受体（简称膜受体）结合，在数分钟内就能生效[11]。但膜受体的数量仅占受体总量的10％-25％左有，而且它的解离常数远高于浆受体的解离常数。因此强调须高剂量吸人激素，才能有效启动数量少／亲合力弱的膜受体快速通道，从而保证疗效。由于吸入激素作用快，因而不仅可作为长期维持治疗，也可用于哮喘等气道阻塞性疾病急性发作时的快速缓解治疗。

3.2药理

药物吸人人体后可以通过呼吸道和消化道两条途径进入全身血液循环。目前所用的绝大多数吸入药物进入肺部后几乎不被代谢亦不灭活，最终以原型进入全身血液循环，其中仅有25％左右的药物可通过肝脏首过代谢灭活，而大部分药物则分布于全身组织。而吸药时留存在口咽部的药物，绝大多数经吞咽由消化道吸收进入全身血液循环，部分药物可通过肝胜首过代谢迅速灭活，不产生全身作用。因此吸入药物的全身生物利用度是经呼吸道和消化道吸收进入血液循环药物的总和。不同药物的首过代谢率不同，如二丙酸倍氯米松的首过代谢率仅为60％-70％，而布地奈德则高达90％以上，因此布地奈德混悬液雾化吸入的临床安全性更高。布地奈德的抗炎效应强于二丙酸倍氯米松，是地塞米松的980倍[12]。目前不推荐常规使用地塞米松作为哮喘雾化吸人治疗的选择。

肺内药物的作用同时受药物分布、局部药物清除率、药物作用位点等因素的影响。不同年龄患儿的生理解剖特点和吸药方式的不同，药物吸入后进入体内的药代动力学也有所不同。一般而言，儿童喉部较狭小，药雾更易在咽喉部滞留，儿童的年龄越小潮气量和吸气流速越低，肺部沉积的绝对药量也越少。另一方面，绝大多数哮喘吸人药物的代谢率儿童快于成人，因此儿童对吸入药物的清除率高于成人。研究表明，给予儿童和成人吸人相同剂量的糖皮质激素后，两者的药时曲线下面积相似，儿童患者一般无需按公斤体质量计算用量[13]。

3.3疗效

雾化吸人糖皮质激素可以有效减轻气道炎症和气道高反应性、控制哮喘症状、改善生命质量、改善肺功能、减少哮喘发作、降低哮喘死亡率[5]。糖皮履激素雾化吸入的同时也可以联合吸入其他具有协同作用的药物，如32RA等。联合吸人ICS和32RA可以既抗炎，又解痉，更好地治疗哮喘、婴幼儿喘息性疾病等。研究表明口服糖皮质激素联合吸人布地奈德比单用泼尼松龙更有效降低哮喘急性发作率[14]。

3.4不良反应

布地奈德混悬液雾化吸入的不良反应很少。个别患儿使用不当可出现口腔霉菌感染，通过吸药后漱口或暂时停药(1-2d)和局部抗霉菌治疗即可缓解。其他还有声音嘶哑等，但停药后可自行消失。糖皮质激素雾化吸入的剂量因病情需要可以增加（尤其是急性发作期的治疗），但即增加数倍，相对于全身糖皮质激素的应用量而言也是小而安全的，在病情缓解后，推荐中、小剂量维持治疗。长期应用糖皮质激素雾化吸人时，应及时调整药物至最小有效维持剂量以进一步提高安全性，减少全身不良反应。

3.5应用范围

糖皮质激素雾化吸人疗法对支气管哮喘、咳嗽变异性哮喘、感染后咳嗽、毛细支气管炎、支原体肺炎、急性喉气管支气管炎、支气管肺发育不良等疾病的患儿起到了很好的疗效，有效地改善了患儿的病情。

3.6注意事项

要防止药物进入眼睛，使用面罩吸药时，在吸药前不能涂抹油性面膏，吸药后立即清洗脸部，以减少经皮肤吸收的药量[6]。此外，在采用射流雾化时，应尽可能使用口器吸人（年幼者，应使用面罩吸人器），如使用面罩以密闭式面罩优于开放式面罩，远离面部的开放式面罩会减少吸人肺内的药雾微粒量。呼吸节律对吸人药雾微粒量亦有影响，儿童哭吵时吸气短促，药雾微粒主要以惯性运动方式留存在口咽部，而且烦躁不安也使面罩不易固定，因此最好在安静状态下吸入。

（鲍一笑洪建国）

糖皮质激素雾化吸入疗法在

儿童呼吸系统各疾病中酌应用

1支气管哮喘

1.1急性发作期的治疗

1.1.1哮喘急性发作期的治疗原则哮喘急性发作可危及生命，即使原来是轻度间歇的哮喘或曾获得较为良好控制的哮喘患儿，也有可能发生。必须及早采取有效治疗措施加以挽救。

CINA2008指m，在治疗哮喘急性发作时，使用支气管舒张剂联合吸入高剂量糖皮质激素，比单用支气管舒张剂能更有效控制急性症状[2]。我国2008《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》推荐：大剂量ICS对儿童哮喘发作有一定帮助，选用雾化吸入布地奈德}昆悬液1mg/次，每6-8h用一次[5]。

1.1.2雾化吸入布地奈德混悬液治疗哮喘急性发作的用法和疗效哮喘处于轻度或中度急性发作时，即刻雾化吸人布地奈德}昆悬液1-2mg和速效β2RA能迅速缓解症状，按症状改善情况，可在4或6h后重复给药，直到症状缓解。若处于重度急性发作，甚或危重状态时，患儿有明显呼吸雨难，氧饱和度≤90％，则必须及时给氧，并加用全身型糖皮质激素联合雾化吸入速效β2RA及高剂量布地奈德混悬液：以氧气为驱动的动力），布地奈德混悬液单次剂量可为2mg，根据用药后症状缓解情况，可2-4h重复一次。对于重症哮喘发作患儿不建议过早减量或停药。

至于速效β2RA，可在1h内，每间隔15-20min重复一次，共3次，以迅速缓解症状。也可与吸入布地奈德混悬液同步，可使β2RA和糖皮质激素的作用互相叠加，加强激素的抗炎效果，使哮喘的急性发作得到更快、更有效地控制。临床实践证明，雾化吸入高剂量布地奈德混悬液（＞1mg/次）[3]确实可以部分替代全身糖皮质激素，重症患儿在应用全身型糖皮质激素同时联合雾化吸入高剂量布地奈德混悬液和速效β2RA治疗，不但缓解症状迅速，而且安全，并可减少全身型糖皮质激素用量[5]，缩短抢救时间，且无明显全身不良反应。联合用药可促使β2受体数量增加、功能上调，β2RA也促使激素受体对激素的反应更敏感，更强化了治疗效应。

1.2哮喘慢性持续期的治疗

1.2.1哮喘慢性持续期的治疗原则哮喘治疗是一个长期、持续、规范、个体化的过程。CINA和我国08指南均明确指出：为使患儿的哮喘症状获得完全控制，病情缓解后应继续使用长期控制药物，如吸入型ICS等。

1.2.2雾化吸人布地奈德混悬液治疗哮喘慢性持续和临床缓解期的用法在急性期治疗获得初步控制后不应立即停药或减量，应继续维持原剂量治疗至少3-5d（在门急诊）或5-7d（在住院部），然后进入维持治疗，给予布地奈德混悬液0.5-lmg/d，一般不少于1个月。当治疗达到控制并维持3个月后，进入缓解期，可继续减量治疗，先减至0.5mg/次，1次／d，3-6个月后再进行评估。若控制良好，可继续减量，最后减至0.25mg/次，1次／d，（0.25mg/d为雾化吸入维持治疗的最低剂量）。即使已减至最低剂量，仍然要求3-6个月评估一次，以GINA所规定的完全控制为最终目标，予以长期维持。

（李云珠）

2咳嗽变异性哮喘(CVA)和感染后咳嗽(PIC)

2.1咳嗽变异性哮喘（coughvariantasthma，CVA）

2.1.1CVA的治疗原则咳嗽变异性哮喘(CVA)，是儿童慢性咳嗽最常见原因之一，属于哮喘的一种特殊类型，是指以慢性咳嗽为主要或唯一临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但可有气道高反应[15]。一旦确诊为CVA，应尽早进行规范的抗哮喘（ICS和32RA）治疗，持续ICS（包括雾化吸入）至足够疗程可获得较好疗效，可降低发展为典型哮喘的风险[16]。倘若经过正确的临床治疗，CVA的咳嗽仍持续或有加重倾向，就必须考虑双病因或多病因问题，然后进行针对性的相关检查，明确病困，进行对症、对因治疗，以达治愈目的。

2.1.2雾化吸入布地奈德混悬液治疗CVA的用法和疗效临床应用布地奈德混悬液雾化吸入治疗门诊＜5岁CVA患儿，按其咳嗽的严重程度，分别用0.5-1.0mg/次，2次／d。CVA咳嗽的完全缓解可能需要布地奈德混悬液治疗数周后，因此CVA使用布地奈德混悬液雾化吸人治疗的时间一般不少于6-8周[17]。

《布地奈德雾化吸入治疗儿童咳嗽变异性哮喘的研究》是一项为期7周、全国多中心、开放性、非干预性的临床研究（尚未发表）。结果显示，CVA患儿经布地奈德}昆悬液雾化吸人治疗后，从第2周起的日间、夜间症状评分和总评分均较治疗第1周时显著下降(P＜0.0001)；第7周时，有效控制率达89.92％；患儿的依从性良好，第7周时，仍有87.49％的患儿依从性好；布地奈德混悬液雾化吸人的安全性良好，无自发主诉的不良事件报告。该研究的结

论已得到儿科呼吸专家的共识，值得借鉴并于今后在临床实施[16]。

2.2感染后咳嗽（postinf´ectiouscough，PIC）

2.2.1PIC的治疗原则PIC多见于＜5岁学龄前儿童，是指继上呼吸道感染急性症状后m现＞3周的咳嗽。PIC用布地奈德混悬液雾化吸人治疗，可显著改善喘息、咳嗽症状，减少急性复发，改善肺功能和气道高反应。

2.2.2雾化吸人布地奈德混悬液治疗PIC的用法布地奈德混悬液的推荐剂量为0.5-1mg/次，使用频次依病情而定，疗程可为4-8周。

一项研究显示，感冒后咳嗽患者在用布地奈德}昆悬液1mg加9％氯化钠注射液2ml雾化吸人，每日一次治疗后，能阴显改善感冒后咳嗽症状，减少咳嗽次数，提高生活质量等，且不良反应小[m]。

（俞善昌李昌崇）

3毛细支气管炎和支原体肺炎

3.1毛细支气管炎（毛支）

3.1.1毛支的治疗原则毛支好发于6个月~2岁年龄段的婴幼儿，临床表现主要为咳嗽、喘憋、发绀、肺部广泛闻及哮鸣音。临床处理主要以支持、改善通气、供氧、抗气道炎症反应、防治并存症及并发症。毛支患儿炎症反应所致气道组织细胞水肿、黏液分泌增加是引起气道阻塞的主要原因，除用β2RA及M受体阻滞剂以解痉及舒张支气管外，用布地奈德混悬液来消除非特异性炎症、改善通气、恢复正常呼吸功能是重要治疗措施，布地奈德混悬液雾化吸人需遵循足剂量、足疗程和规范用药的原则。

3.1.2毛支急性发作期的治疗布地奈德混悬液1mg/次，雾化吸入，每6-8hl次，疗程因人因病情而异。重症毛支：布地奈德}昆悬液Img/次和支气管舒张剂（32RA、M受体阻滞剂）(即沙丁胺醇或特布他林溶液和异丙托溴胺溶液)20min给一次，如果需要，治疗开始第th内可给3次。以后按需可4、6或8h再重复。往往同时给全身激素如甲基泼尼松龙1-2mg/(kg-d)，或口服泼尼松1-2mg/(kg´d)，用1-3d，喘息减轻后，布地奈德混悬液1mg/次，2次／d，2-3d，如病情稳定则进一步减量为布地奈德混悬液0.5mg/次，2次／d或1.0mg/次，1次／d。

3.1.3毛支急性发作期后的治疗①年龄＜3岁，有喘息发展成哮喘的高危儿需给予二级干预。尽量争取布地奈德混悬液雾化吸入，剂量从1mg/d，逐渐减量（每1-3个月调整一次治疗方案）寻找其最小有效剂量作为维持量。一般不小于布地奈德混悬液0.25mg/d，疗程个体化，根据是否为高危患儿和病情稳定情况，因人而异，可酌情给3、6、9或12个月。②如是高危儿，又无条件长期用布地奈德混悬液雾化吸入者：可使用布地奈德气雾剂(BUDMDI)加带面罩的储雾罐，在急性期布地奈德混悬液雾化吸人后，接着BUDMDIO．2mg/次，2次／d，稳定后减量为BUDMDI0.2mg/次，1次／d吸入。病重或吸人疗法不合作者，可给

予孟鲁一J特加氯雷他定口服。③非高危儿，急性发作期后宜治疗到气道高反应消失。如以后再次发作，可继续治疗。

3.2支原体肺炎

3.2.1支原体肺炎的治疗原则支原体肺炎是由肺炎支原体感染引起的肺部炎症，临床表现为多样、咳嗽剧烈，肺部体征少，仅少数可闯及湿性罗音，部分患儿合并胸腔积液或m现肺外并发症。在大环或氮环内酯类药物抗支原体感染治疗的同时，给予雾化吸人糖皮质激素，可减轻气道炎症反应，促进纤毛上皮细胞功能的恢复，对减轻气道高反应和非特异性炎症能有较好的疗效。同时，布地奈德混悬液还有助于支原体肺炎病原的清除[19-21]

3.2.2雾化吸人布地奈德混悬液治疗支原体肺炎的用法急性期：对于支原体肺炎有明显咳嗽，喘息，X线胸片肺部有明显炎症反应及肺不张患儿，应用布地奈德}昆悬液0.5-lmg/次，联合使用支气管舒张剂如博利康尼水溶液，爱全乐等，雾化吸入，2次／d。用1-3周。恢复期：如支原体感染后患者有气道高反应性或X线胸片有小气道炎症病变，或肺不张未完全恢复，可以用布地奈德}昆悬液雾化吸人，剂量：0.5-1mg/d，用1-3个月后复查。

（盛锦云赵德育）

4急性喉气管支气管炎

4.1急性喉气管支气管炎的治疗原则

急性喉气管支气管炎(Croup)是引起儿童上气道梗阻最常见的原因，6个月-6岁儿童最易发生，临床上表现为声嘶、犬吠样咳嗽和吸气性喉鸣伴呼吸网难，其中约1.5％-5％的患儿需住院治疗[[22-24]。

除适当的抗感染治疗外，糖皮质激素对症治疗是Croup患儿的主要治疗方法。全身型糖皮质激素和吸人型糖皮质激素都可用于Croup的治疗[25,26]，酬。吸人型糖皮质激素雾化治疗能显著减轻喉部水肿和炎症，有助于缓解病情，多采用在雾化吸入布地奈德}昆悬液中加入肾上腺素。糖皮质激素治疗Croup效果显著，雾化吸入布地奈德混悬液在较严重病例取得显著疗效，因而多数专家都建议常规使用雾化吸入布地奈德混悬液治疗，可减轻炎症的程度和细胞损伤。

4.2雾化吸人布地奈德混悬液治疗急性喉气管支气管炎的用法

近10年来，布地奈德混悬液治疗Croup的临床研究，认为对Croup具有明显治疗效果。初始剂量多数为2mg/次单剂吸人；或多剂吸入，1mg/次，2-3次／d，疗程约三-5d

大多数研究结果显示，雾化吸人布地奈德混悬液与全身型糖皮质激素应用效果相当，能明显改善Croup的临床症状和预后[27-29]。

（陈志敏）

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