专家课件伤口评估测量与记

专家课件伤口评估测量与记皮肤得解剖就是机体得第一层防御系统面积约1、2-2、0m2,占体重得8%,约4—5公斤Ph值4、5-5、5,就是弱酸性容纳约1/3得血液循环和1/4得水份厚度:0、04mm(眼皮)到1、6mm(手掌/脚掌)可分为表皮和真皮及皮肤附属器皮肤得功能屏障作用感觉作用吸收作用调节体温作用分泌排泄作用新陈代谢作用一、伤口得定义正常皮肤组织在外界致伤因子得作用下所致得损害,皮肤完整性遭到破坏,伴有一定正常组织得丢失;同时,皮肤得正常功能受损。二、伤口得分类以愈合时间分以受伤原因分以生理结构分以愈合类型分以愈合过程分以不同颜色分以污染状况分以组织缺损分伤口分类1-以愈合时间分

急性伤口:

愈合过程符合经典创伤修复时间能快速正常得愈合如:手术切口、烧伤、供皮区等慢性伤口

愈合时限延长得伤口需借助外力才能愈合得伤口不能正常愈合得伤口污染得伤口,发生感染后形成如:压疮、糖尿病足、下肢血管性溃疡

伤口分类2--以受伤原因分

物理伤害得伤口电击/触电性伤口电疗引起得伤口化学物品引起伤口温度引起得伤口(冻伤或烧伤)动静脉血管功能障碍导致得伤口伤口分类3-以皮肤生理结构分

部分皮肤缺损得伤口

全层皮肤缺损得伤口伤口分类4--以愈合类型分一期愈合切口(原发愈合)修复以原来细胞为主创缘整齐,对合良好愈合功能良好二期愈合伤口(瘢痕愈合)修复以纤维组织细胞为主创缘不齐,对合不好愈合功能不良,可引起狭窄、畸形伤口分类5--以愈合过程分伤口收缩与止血清除坏死组织炎症期修复期成熟期肉芽组织形成上皮化毛细血管逐渐减少新生纤维组织转型伤口分类6--以伤口颜色分红色伤口黄色伤口黑色伤口混合伤口大家学习辛苦了，还是要坚持继续保持安静伤口分类7—以污染状况分清洁-污染伤口清洁伤口污染伤口感染伤口伤口分类8—以组织缺损程度分第一期

第二期

第三期

第四期三、影响伤口愈合得因素1全身性因素2局部性因素全身性因素

1652344全身性因素营养不良血管功能不全新陈代谢疾病年龄药物及心理肥胖及吸烟全身性因素1—血管功能不全动脉功能不全:

血栓、血管硬化或狭窄、血供不足如:糖尿病、动脉硬化、间隙性跛行静脉功能不全:瓣膜功能不全、回流受阻静脉压力升高、组织水肿如:下肢静脉曲张、深静脉血栓等全身性因素2—营养不良胶原蛋白合成不足:

减慢新生血管、成纤维细胞增殖及巨噬细胞形成促成白细胞及肉芽增生得主要因素就是:

---维生素A、B、C、D及锌如:癌症、广泛烧伤、肥胖症、压疮、胃肠功能受伤、糖尿病、精神病、慢性呼吸道疾病、年纪过大等全身性因素3—新陈代谢疾病

糖尿病:动脉硬化、血液循环受阻、血糖过高使炎症反应受阻、白细胞功能失常伤口感染机会增多肾功能衰竭:影响血液中废物得排除、血压得调节、水及电解质平衡、凝血得功能神经系统障碍:自卫能力下降、活动受限、潮湿刺激凝血得障碍:血友病、肝病、血小板减少、伤口出血时间延长全身性因素4—年龄年龄增长,组织中成纤维细胞得周期明显延长正常得炎症发应减慢、新血管与胶原蛋白合成减少皮脂腺分泌功能减低、皮肤干燥再生能力减弱全身性因素5—肥胖及吸烟

肥胖:

影响心肺、免疫功能和血小板功能止血功能吸烟:尼古丁引起血管收缩烟龄及每日吸烟量全身性因素6—药物

化疗药物:

抑制骨髓造血功能、生长因子不足抑制代谢、创面胶原积累减少类固醇药物:阻止蛋白水解酶及促炎症反应物质、抑制炎症反应血液中锌含量减少抗炎药物:

抑制愈合过程得炎症期精神压力大、忧郁症、失眠得病人:自身免疫力降低影响食欲:营养摄入不足积极、乐观、向上得心理:有利伤口愈合消极、悲观、抑郁得心理:延迟伤口愈合全身性因素6—心理状态局部性因素1234不当得局部处理伤口得温度湿度微生物污染异物局部性因素5678活动血流量和氧含量手术操作无效得血纤维蛋白分解局部性因素1—不当得局部处理烤灯按摩刺激性得伤口清洁液选择不当得外用药或敷料局部性因素2—伤口得温度和湿度创面温度下降有丝分裂减慢升高创面温度加快有丝分裂速度局部性因素3—微生物污染伤口得菌落数＞105/Cm2白细胞不能抑制大量细菌活动伤口感染局部红、肿、热、痛、脓性分泌物局部性因素4—异物细菌坏死组织细胞碎片、痂皮外科缝线外界得灰尘、毛发等伤口敷料残留物如:纱布纤维血肿、残留血块局部性因素5—活动邻近关节得伤口:

加重水肿及损伤新生得肉芽组织压力、摩擦力或拉力:表面皮肤、深部血管及肌肉受损引起出血等局部性因素6—血流量和养含量血液循环好:

保证局部营养和充足得免疫细胞利于坏死组织吸收、减少细菌繁殖局部养含量:不能加速愈合提高全身氧含量局部性因素7—手术操作术中过度牵拉皮瓣分离不当伤口包扎过紧术中止血不彻底局部因素8—无效得血纤维蛋白分解血纤维蛋白没有分解覆盖伤口阻碍氧气阻碍营养得输送抑制细胞内废物得排出获得最佳护理方案得步骤……辅助治疗治疗原发病伤口评估全身性/局部性确定护理需求选择合适产品跟踪与继续教育12345四、伤口评估目得判断伤情及预后评估分析有利因素和不利因素,扬长避短为确定目标和选择方法提供基础资料为调整护理目标和方法提供动态得反馈资料预知可能需要得治疗时间和成本

伤口评估伤口评估就是伤口处理得开始应该贯穿整个治疗过程就是一个动态过程关系到正确选择方法和敷料要求客观、准确、符合病人状况使用必要得工具伤口评估定期对伤口状况做系统及正确得观察、测量、记录、回顾、思考以相同方法和工具评估伤口,可以避免临床医护人员使用方法不同而致偏差或相互难以沟通评估目得评估目得治疗原发病确定局部处理得时机和方法血管功能营养得评估潜在疾病年龄肥胖与吸烟药物与心理人口学资料受伤得原因和时间疼痛得评估完整得伤口评估内容个人因素全身因素局部因素创面解剖处理伤口类型大小创面局部表现伤口温度湿度局部感染体征局部异物评估方法及步骤交流:获得主、客观资料伤口测量:测量评分诊断性检查:细菌培养血管多普勒检查组织病理检查血糖监测记录伤口得情况收集资料导致伤口得原因患者得整体情况影响伤口得愈合因素观察伤口得情况交流获取主客观资料询问致伤原因和伤口持续时间(急性伤口按小时计算,慢性伤口按天计算)询问既往所接受得伤口处理方法及效果了解病人及其家属对伤口得认识与反应、态度、期望值与价值观、经济承受能力全身评估获得系统资料与伤口愈合有关得原发病营养状况得评估活动能力和方式评估生活方式得评估心理状态得评估评估工具无菌棉签数码尺或米尺换药包无菌手套数字化疼痛估计表手电筒数码相机局部评估流程

一视:观察伤口部位、颜色、形状、渗液性状等二嗅:闻伤口气味三触:触摸伤口周围组织肿胀得程度和范围四量:测量伤口大小、深度和营养指标伍摄:摄取照片六查:作必要得诊断性检查(血液检查、血管检查、病理检查、血糖检查、细菌培养等)七记就是记录评估结果和各种有价值得检查结果伤口评估技术流程

用物准备:数码尺、数码相机、红外线测温仪、无菌棉签1包、清洁手套1副、清洁纱布1块、伤口评估记录单。流程:洗手戴口罩,擦洗治疗盘及治疗车上层-------准备用物-------铺治疗盘(内放棉签1包、纱布1块、手套1副)-------治疗车上准备数码相机、数码尺、测温仪、医用汽油、擦手液-------推至治疗床边-------说明目得请患者配合-------拉屏风-------铺中单-------协助患者摆放舒适体位-------暴露伤口部位-------戴手套揭除伤口敷料-------评估伤口渗液量-------红外线测量伤口床温度及周围皮肤温度-------汽油除去胶布痕迹,纱布擦干-------检查伤口周围皮肤有无红肿、浸渍、湿疹、破溃等-------检查伤口床肉芽有无生长过度、老化、水肿、苍白、腐败等-------数码尺测量伤口大小(长、宽)并摄取伤口照片-------全层伤口用棉签测量垂直深度-------潜行按钟表方向测量并描述-------按公式计算伤口容积[2(长*深)+2(宽*深)+(长*宽)]-------询问受伤原因和时间、既往所接受得治疗和效果-------了解患者及家属对伤口治疗得期望值和相关知识-------了解患者饮食习惯及饮食结构、活动方式及活动量-------小结-------擦手液擦手-------整理用物,物归原处-------洗手,记录评估结果。注:用物准备在清洁区或治疗准备间局部评估获得客观资料伤口部位伤口大小伤口深度伤口颜色深夜量及性状伤口气味有无腔洞或潜行、窦道方向深度伤口边缘及周围情况感染

伤口部位(Location)

手、足、膝部伤口愈合较慢臀部、大转子、坐骨结节压疮愈合较慢血供好得部位愈合快:面部、头部伤口部位作为愈合时间得一个参照点需做好文字记录

渗液(Exudate)评估

类型:血清性－清亮透明;血性－含新鲜血液;血浆性－淡黄色含少量血液;脓性－含脓液、数量:少量、中量、大量颜色:淡黄色、有腥味或无味为正常;绿色或蓝色为感染指征气味:无味、腥味、臭味(多远距离闻到)

周围皮肤状况颜色弹性硬化水肿完整性浸润皮炎、糜烂

疼痛(Pain)

伤口疼痛分全身和局部得与疼痛相关得疾病、手术、创伤、感染或存留得异物(钢板、钢钉、支架)与伤口处理或产品相关得疼痛:揭敷料、清洗、清创、使用敷料疼痛估计:数字化评估面部表情评估感染伤口评估局部:红、肿、热、痛、脓液、恶臭全身性:发热、白细胞升高细菌培养:细菌数大于10000/CM2伤口延迟愈合细菌培养得目得

找出引起伤口感染得细菌找出细菌对抗生素得抗药性和敏感性评估抗生素得效用伤口培养标本采集流程清创去除坏死组织生理盐水清洗伤口NS彻底冲洗避免触摸伤口十字法刮取伤口30秒伤口得测量以患者得头为中心(身体纵轴平行为长)伤口得长、宽、深和潜行二维面积得评估:长和宽三维面积得评估:长、宽、深体积测量:无菌生理盐水注入和回抽测量伤口测量窦道:周围皮肤和伤口床之间形成得纵形腔隙,能探道腔隙得底部或盲端。瘘管:两个空腔器官之间,或从一个空腔器官到皮肤之间得通道称瘘管。潜行:伤口皮肤边缘与伤口床之间得袋状空穴称潜行。伤口测量二维面积:长

宽结痂伤口需先除去上面结痂,才可測得深度使用测量尺拍照头脚头脚伤口测量三维面积:长

宽

深伤口注膜伤口注水工具:探针、棉棒、换药钳/镊头脚

使用测量工具或参照