2024年医保管理制度样本（三篇）

第1页共1页2024年医保管理制度样本依据辽劳社〔____〕____号文件中关于《辽宁省驻沈省直机关事业单位基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法》的规定，特此制订辽宁省公安厅卫生所的医疗保险管理制度如下：一、我们将实行首诊负责制，确保医务人员对参保患者提供热情接待，对危重病人进行及时救治，禁止以任何借口推诿患者。二、在接诊过程中，医务人员需核实《省直单位职工医疗保险就医手册》及ic卡，确保人、册、卡信息一致，以防止冒名顶替的就医行为。三、在诊疗过程中，医务人员需遵循医疗保险的诊疗项目、用药范围、服务设施规定，以及医保就医管理暂行办法，实行对症治疗、合理检查、合理用药、合理收费。四、门诊药物供应量标准为：急性病____日量，慢性病____日量，对于肝炎、肺结核、精神病等特殊疾病不超过____日量。五、门诊医生需根据参保患者的实际需求开药，优先使用甲类药品，非必要不得使用乙类药品。如需使用乙类药品，医生需向患者或家属明确说明因病情需要，以及患者需自付的____%或____%费用，取得患者同意后方可开具。六、对于参保患者进行的任何医疗设备检查，必须有检查结果记录，并在申请单上注明“医保”标识，以备查证。七、如需使用基本医疗保险不予支付的诊疗项目、服务设施或药品，必须事先征得参保人员的同意，并严格执行患者签字确认制度。八、对于急、危、重症的参保患者，门诊医生有权根据本门诊的医疗条件立即决定转院治疗。2024年医保管理制度样本（二）一、机构管理1.设立医院医保管理小组，由分管院长领导，定期或不定期召开会议，深入探讨医保工作相关议题。2.严格执行上级部门制定的医保政策与规定，确保政策在医院层面的有效落地。3.对医院内部医保制度执行情况进行全面监督与检查，确保各项规定得到有效执行。4.迅速响应并妥善处理违反医保制度的行为与人员，同时做好相关记录工作。二、医务管理1.中西药品处方的书写需包含患者姓名、性别、年龄、日期、工作单位及家庭地址等基本信息，以及药品的剂型、剂量、用量、用法和医师签名等关键信息。2.药品使用需严格遵循适应症原则，确保用药合理性与安全性。3.急诊处方应仅限于与急诊病情相关的药品，对于控制使用的抢救药品，需明确注明病情并履行审批手续。4.住院用药需符合医保相关规定，使用自费药品时需患者签署自费项目认同书，检查项目需与患者病情相符。5.出院带药需严格按照规定执行，严禁挂牌住院等违规行为。6.特殊检查和治疗需明确指征并完备审批手续，实行自负比例的需按比例收取费用。三、药房管理1.药品采购需遵循采购供应制度，确保药品质量与供应的稳定性。2.划价工作需准确无误，避免给患者带来不必要的经济负担。3.医保用药占医院药品目录的比例需合理控制，严禁串换药或无医师签名处方的药品流出。四、财务管理1.认真核对参保人员的《医保证》、ic卡等信息，严把挂号、收费关，按照市医保中心医疗费管理要求准确无误地输入电脑系统。2.设立专人负责与市医保中心进行医药费结算与衔接工作，并按要求提供相关资料。3.新增医疗项目需及时以书面形式向市医保中心上报审批。4.严格执行医保中心的结报制度与相关指标控制要求，确保医疗收费标准的正确执行。5.对收费操作中发现的问题需及时处理并记录相关处理情况。6.参保人员出院结帐后如需查询收费情况，各医保窗口与财务部门需耐心接待并认真解释相关费用情况避免推诿现象发生。五、信息管理1.当医保刷卡出现错误时窗口工作人员需及时通知信息科由信息科工作人员利用读卡程序检查卡的质量如卡有问题则及时向市医保中心汇报。2.当医保结算出现问题时窗口工作人员需及时通知信息科由信息科工作人员进行查帐确保结算的准确性如发现问题则及时向医保中心查询相关情况。3.信息科机房需做好医保前置机的数据备份工作并准备好备用服务器以应对突发情况如医保前置机宕机则需立即手动将备用服务器联上网络确保医保系统的正常运行不受影响。2024年医保管理制度样本（三）一、参保人员门诊就诊流程1、参保者在我院就诊时，医务人员需核实其身份。如发现证件过期或已挂失，应及时扣留，并交由院医保办公室处理。2、指定诊断医师应根据参保人员的病情进行适当处理：1)若需门诊治疗，需使用医保卡和专用处方，遵循规定进行用药和治疗，并完成结算。2)若需住院，应开具入院证明。患者或家属持证明及IC卡至住院部办理手续，IC卡由住院部暂时保管。3)若病情复杂或治疗条件有限，无法确诊或治疗，需转诊或转院的，需由诊断医师申请，填写《转诊审批表》，并交医疗保险中心审批。二、参保人员住院治疗流程1、参保者住院时，需出示IC卡和诊断医师开具的入院证明，住院部工作人员核对无误后办理入院手续。患者需缴纳一定押金，出院时统一结算。2、诊断医师需严格遵守入院标准，秉持“因病收治”和“合理治疗”的原则，避免过度治疗或延迟出院。3、住院患者入院前已进行的检查，除必要项目外，住院期间不再重复进行。三、诊断医师应严格按照基本医疗保险用药目录开药，使用专用处方，并将诊断结果、药品使用及所有检查详细记录在病历中。四、诊断医师需根据病情合理用药，禁止开具过大、不必要、过期或提前日期的处方，不得滥用职权开具非治疗必需的药品或进行重复检查。如有违规，将严肃处理。五、首选使用甲类药品，如需使用乙类或目录外药品，需取得患者或家属的书面同意。否则，由此产生的费用由诊断医师承担。六、参保人员自费费用不得超过规定比例，超出部分由诊断医师自行承担。七、对参保人员的治疗，应遵循先一般检查后特殊检查的顺序。紧急情况下可先进行特殊检查治疗，两日内补办批准手续；一般患者需由诊断医师申请填写《参保人员特殊检查(治)审批表》，经医保办审核并报医保中心批准后进行。八、住院患者实行一日清单制度，每日费用详细记录在清单上，诊断医师需提醒患者每日核对。如患者对费用有疑问，医生有责任详细解释，无法解释清楚的应及时反馈给医保办。九、医保办定期对住院患者进行查房，发现冒名顶替、挂床住院等现象，将通知患者办理出院手续，并追究诊断医师的连带责任，按照相关制度进行严肃处理。十、住院患者出院结算时，需持住院押金收据和病历至住院部办理。住院部工作人员需严格审核后方可办理。十一、医保办与医务科每月对参保人员的住