2024年医嘱执行制度模版（三篇）

第3页共3页2024年医嘱执行制度模版1.本院规定，只有同时持有医师资格证和执业证，并具备处方权的医师，其开具的医嘱方可执行。医师需直接在医嘱本或电子系统中录入医嘱，护士不得代录，以防止错误。2.执行医嘱的职责仅限于本院注册护士资格的人员，其他人员无权执行。3.医生在电脑上下达医嘱后，护士需核对内容及执行时间的准确性，严格遵照执行。临时医嘱须在规定的时间限制内完成。若发现医嘱有疑问或不明确，应立即向医师提出，未经确认不得执行。护士有权在必要时向上级医师和护士长报告，禁止盲目执行。若无法执行医嘱，应及时通知医师并采取相应措施。4.病区护士站文员打印医嘱执行单，由责任护士核对后执行，并在执行单上签注执行时间和姓名。5.一般情况下，护士不执行医师的口头医嘱。在抢救情况下需执行口头医嘱，护士需复述并确认无误后执行。抢救结束后，护士需在医师补录的医嘱后注明执行时间和执行人。6.对于下一班执行的临时医嘱，需交接清楚，做好各项准备工作，并在交班报告中详细记录。确保特殊要求如标本采集、检查准备等无误。7.病人手术、转科、出院或死亡后，应及时停止原有医嘱，执行新的术后或转科医嘱。8.护士每班应核对医嘱，接班后检查上一班医嘱处理情况，值班期间随时查看新医嘱。护士长每周对所有医嘱进行一次总核对，并记录，发现错误立即更正。护理部定期抽查各科室医嘱核对情况。9.无医师医嘱时，护士通常不进行对症处理。但在紧急情况下，如抢救危重患者，医师不在场时，护士可采取必要措施，但需做好记录并及时向主治医师报告。10.根据医嘱和处置内容，准确计算并收取医疗费用，确保费用核对无误。医嘱种类：(一)长期医嘱：有效时间超过24小时，医师注明停止时间后失效。(二)临时医嘱：有效时间在24小时以内，需尽快执行。(三)备用医嘱：分为长期备用(prn)和临时备用(sos)两种，根据病情需要执行。二、医嘱执行流程：1.医嘱处理护士接收到医嘱后，仔细阅读并核对。2.核对无误后确认医嘱。3.根据医嘱执行的紧急程度分配给护士执行。4.执行护士接单后，再次核对，严格按照医嘱内容、时间等要求准确执行，不得擅自更改。5.执行后，观察疗效和可能的不良反应，必要时记录并及时与医生沟通。2024年医嘱执行制度模版（二）1.所有针对患者的药物治疗和各类检查操作，需以书面形式下达医嘱，并记录在医嘱单上。2.医生在下达电子医嘱后，护士需进行详尽复查。若对医嘱有不确定性，护士需与医生进行核实，双方确认无误后，方可进行转抄和打印执行。3.非紧急状况下，医生不得下达口头医嘱，护士也不得执行此类医嘱。在抢救过程中，若医生给出口头医嘱，护士需复述以确认，得到医生确认后执行，并保留相关证据，以便后续医生补录医嘱。4.在中午或晚间等非高峰时段，医生下达医嘱后需提醒当班护士及时处理执行。5.护士在执行医嘱过程中，如发现医嘱不明或药物剂量异常，应立即与医生核对并提出疑问，待双方确认无误后再执行。6.办公护士需仔细复查医嘱，核对无误后打印医嘱标签，再由各班护士再次核对，确保无误后方可执行。7.病人在手术、分娩、转科、出院或死亡后，当班护士需停止所有先前的医嘱。2024年医嘱执行制度模版（三）医嘱执行流程需遵循以下规范：1.医嘱执行后，需在医嘱执行单上即刻以蓝色“√”标记并签字确认；临时医嘱执行后，需在医嘱单上立即签署全名，并明确标注实际执行时间。2.处理完毕的医嘱，需由护士进行复核，随后打印于医嘱单及执行单上，并在医嘱本上标注蓝色“√”。3.针对“需要时(p.r.n)”的医嘱，按长期医嘱处理方式进行管理，每次执行后均需在医嘱单上按照临时医嘱的记录要求进行一次记录。4.医嘱书写与执行要求如下：4.1常规医嘱原则上应于上午10:00前开具，要求条理清晰，内容明确无误。4.2医护人员对患者的所有治疗措施均须开具书面医嘱，禁止口头指示（紧急抢救情况除外，但事后需及时补开医嘱）。4.3医嘱书写应字迹清晰、整洁，意义明确且完整，禁止随意涂改。如需取消医嘱，应用红笔注明“取消(dc)”字样，并标注时间与签署全名。开写、执行及取消医嘱均须注明具体时间并签署全名。4.4书写检查、治疗、饮食、护理常规等医嘱时，应统一使用中文；对于通用药名及用法，可采用中文或外文缩写。4.5患者手术或转科时，术前医嘱或原科医嘱需立即停止，并在医嘱单上以红铅笔划一横线以示终止，随后重新开具术后或转科后医嘱。4.6医生开具特殊医嘱后，应向值班护士进行口头说明，确保理解无误。4.7护士在执行医嘱前，需经第二人仔细核对无误后方可执行。每班均需核对医嘱并签名，每周还需进行全面核对一次。八、分级护理制度1.新入院患者需连续三天每日测量体温、脉搏、呼吸三次；体温高于37.5℃及危重患者需每四小时测量一次。一般患者每日早晚测量体温、脉搏、呼吸各一次，并每日询问大小便情况一次。新入院患者还需测量血压及体重一次（七岁以下儿童可酌情免测血压）。其他护理操作按常规及医嘱执行。2.医师根据患者病情下达护理分级医嘱后，需作出相应的分级护理标记。(1)特级护理1.1病情依据：包括病情危重需随时抢救的患者；各种复杂或新开展大手术后的患者；严重外伤及大面积烧伤患者；严重内科疾患及精神障碍者；入住各类ICU的患者。1.2护理要求：除患者突发病情变化外，需进入抢救室或监护室，由监护护士或特护人员专人护理；严密观察病情变化，定时测量生命体征，保持呼吸道及管道通畅，准确记录24小时出入量；制定护理计划，详细记录病情变化；由护理人员完成重症患者的生活护理；备齐急救药品和器材，严格执行无菌操作；关注患者情绪变化，做好心理护理。(2)一级护理2.1病情依据：包括重症患者、大手术后需严格卧床休息及生活不能自理的患者；生活部分自理但病情随时可能变化的患者。2.2护理要求：随时观察病情变化，定期测量生命体征；加强基础与专科护理，预防并发症；定时巡视病房，做好应急准备；观察用药反应及效果，记录护理情况；关注患者情绪变化，做好心理护理；每30分钟巡视一次。(3)二级护理3.1病情依据：包括急性症状消失、病情稳定但仍需卧床的患者；慢性病限制活动或生活大部分自理的患者。3.2护理要求：定时巡视患者，掌握病情变化，常规测量生命体征；协助、督促、指导患者进行生活护理；按要求书写护理记录；每1-2小时巡视一次。(4)三级护理4.1病情依据：生活完全自理、病情较轻或处于恢复期的患者。4.2护理要求：常规测量生命体征；定期巡视患者，掌握治疗效果及精神状态；进行健康教育及康复指导。3.护理等级应根据患者病情变化及评估结果及时调整。附：死亡病员料理事项1.经医师确认