外科主治医师考试-专业实践能力讲义15胆系疾病

胆系疾病

【大纲要求】

(1)胆囊结石

1.胆石症(2)肝外胆管结石

(3)肝内胆管结石一专用1

(1)急性胆囊炎(2)慢性胆囊炎

2.胆道感染

(3)急性梗阻性化脓性胆管炎

3.Oddi括约肌狭窄与狭窄性Vater乳头炎军用2

胆系疾病4.原发性硬化性胆管炎专用3

(1)胆道蛔虫

5.胆道寄生虫病(2)华支睾吸虫一专用4

(3)胆道姜片虫一专用5

6.胆道肿瘤(1)胆囊肿瘤(2)胆管癌

(1)外伤性胆道出血

7.胆道出血一专用6

(2)感染性胆道出血

【专用】

①肝内胆管结石

②Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎

③原发性硬化性胆管炎

④华支睾吸虫

⑤胆道姜片虫

⑥胆道出血(外伤性胆道出血、感染性胆道出血)

一、胆石症

(一)胆囊结石

静止性一一可无症状；

典型表现：胆绞痛；

胆囊积液一一白胆汁。

Mirizzi综合症

解剖病因：胆囊管与肝总管伴行过长或胆囊管与肝总管汇合位置过低。

临床特点：反复发作的胆囊炎及胆管炎，明显的梗阻性黄疸。

影像学：胆囊增大，肝总管扩张。

七版外科学一一胆囊结石手术指征

（TANG）3-3-2-2

①结石直径三3cm;①合并需要开腹的手术；

②伴有胆囊息肉直径＞15；②合并糖尿病；

③发现胆囊结石10年以上；

③有心肺功能障碍；

①儿童；

①胆囊壁增厚；

②边远或交通不发达地区、野

②胆囊壁钙化或姿性胆囊;

外工作人员。

（二）肝外胆管结石

1.临床表现

继发胆管炎一一Charcot三联征：腹痛、寒战高热和黄疸（痛、热、黄）

2.治疗----手术。

术中尽量取石、解除胆道梗阻、术后保持胆汁引流通畅

①胆总管切开取石、T管引流术

(三)肝内胆管结石【专用】

1.病因：胆道感染、胆道寄生虫、胆汁停滞、胆管解剖变异。

2.病理：梗阻以上肝段或肝叶纤维化和萎缩。

3.临床表现——寒战、高热和腹痛；

严重者一一急性梗阻性化脓性胆管炎表现；

反复胆管炎一一肝脓肿；

长期梗阻一一肝硬化。

4.治疗一一手术一一胆管切开取石。

二、胆道感染

(一)急性胆囊炎一一结石性胆囊炎(95%)

1.临床表现

(1)症状(典型的症状，重要！)：右上腹剧烈绞痛，阵发性加重；向右肩背部放射；可伴恶心、

呕吐；严重者可有畏寒、发热，黄疸。

(2)体征：右上腹有压痛、肌紧张，Murphy征阳性，可触及肿大且有触痛的胆囊；

(3)实验室检查：B超：“双边征”。

(4)并发症：

胆囊坏疽、穿孔

胆囊积脓

急性胆管炎

2.治疗一一手术

起病急，病情重，局部体征明显，老年病人一一早期手术。

临床症状轻，非手术治疗后病情稳定并缓解一一待急性期过后择期手术。

病程较晚，发病3天以上，局部有肿块并已局限一一非手术治疗，待后期择期手术。

急症手术指征：

1）寒战、高热，白细胞计数在20X10°/L；

2）黄疸加重；

3）胆囊肿大，张力高；

4）局部腹膜刺激征；

5）并发重症急性胰腺炎：

6）60岁以上的老年病人。

术式：

临床情况手术方法

常规手术胆囊切除，首选腹腔镜切除

分离胆囊床困难或可能出血者部分胆囊切除

高危、或局部粘连解剖不清者先行胆囊造口术减压，3个月后切除

危重又不宜手术的化脓性胆囊炎超声引导下经皮经肝胆囊穿刺引流术，急性期减压后择期手术

（二）慢性胆囊炎一一B超首选

治疗：胆囊切除术；

无症状、或腹痛可能有其他并存疾病者手术应谨慎。

（三）急性梗阻性化脓性胆管炎

1.病因与病理生理

胆管结石一一最常见；其余为肿瘤、炎性狭窄和胆道蛔虫等。

致病菌：革兰阴性杆菌：大肠杆菌、克雷白菌最常见，厌氧菌也多见。混合感染更严重。

2.临床表现

Reynold五联征：（痛、热、黄+休克和神经系统症状）

Charcoi飞三联证

体克•神蛀精种症状

3.治疗原则一一立即紧急手术！解除胆道梗阻并减压引流。

以切开减压、引流胆管、挽救生命为主要目的，力求简单有效。

三、Oddi括约肌狭窄与缩窄性Vater乳头炎【专用】

导致“胆囊切除术后综合征”

（一）病因

与胆石有关。

（二）症状

1.腹痛，牵涉至胸背部第12胸椎及第1腰椎平面；

2.上腹部“对穿性”疼痛。

3.伴恶心、呕吐。

4.存在胆石者易出现黄疸，且不易消退。

（三）治疗：

手术：

1.经十二指肠内镜Oddi括约肌切开术一一首选。

2.开放法经十二指肠Oddi括约肌成形术一一用于Oddi括约肌纤维性狭窄者。

3.胆总管与十二指肠或Roux-en-Y空肠吻合术。

四、原发性硬化性胆管炎【专用】

特点：肝内和肝外胆管进行性纤维化狭窄

表现：肝内胆汁淤滞

病因：感染、遗传及免疫因素

合并症：溃疡性结肠炎（60〜72%）

1.临床表现一一不明原因黄疸。

持续性梗阻性黄疸，肝硬化、门静脉高压、上消化道出血、甚至肝功能衰竭。

2.治疗——无理想方法。

药物：皮质激素、护肝药、免疫抑制剂等

胆汁引流：在胆管内放置支撑引流管。

胆肠吻合：切开左右胆管、再行肝管空肠吻合。

肝移植术。

五、胆道寄生虫病

(-)胆道蛔虫病

L临床表现一一症状重、体征轻。

特征性症状：突发剑突下钻顶样剧烈绞痛，疼痛停止的间歇期可无任何症状。

查体：剑突下轻压痛。

2.治疗

(1)非手术

解痉止痛：口服33%硫酸镁，或肌注抗胆碱药

利胆驱虫：食醋或乌梅汤，驱虫净

纤维十二指肠镜取虫

(2)手术一一胆总管切开探查、T形管引流手术。

适应证：

非手术治疗不缓解

合并胆管结石

出现重症胆管炎、肝脓肿、腹膜炎、重症胰腺炎等并发症者。

(-)华支睾吸虫【专用】

1.来自——生鱼、虾。

2.后果

A.寄生在胆道内的寄生虫可多至数百条一一胆道梗阻;

B.继发胆道感染；

C.刺激胆管粘膜一一诱发胆管癌或胆管细胞癌。

D.死亡的虫体、虫卵——结石的核心。

3.治疗：

氯喳。

并发胆管结石和胆道感染时一一手术。

(三)胆道姜片虫【专用】

1.来源：生食水生植物而被感染。

2.对机体的危害：

成虫偶可侵入胆道一一机械性梗阻和化脓性感染。

3.治疗：

药物：口服去氢吐根素。

手术取出寄生虫并引流胆管。

六、胆道肿瘤

（-）胆囊肿瘤

1.良性一一手术指征：直径21cm、无蒂、有临床症状、伴有胆囊结石、在观察中体积增大者。

2.胆囊癌一一胆囊切除术。

部分非癌病人，进行“预防性”手术：

A.有症状，胆囊结石直径＞3cm；

B.胆囊息肉单发、直径＞1cm或广基息肉；

C.临床诊断为腺瘤样息肉；

D.“瓷化”胆囊。

（二）胆管癌

由4部分组成：

①十二指肠上段

②十二指肠后段

③胰腺段

④十二指肠壁内段

①上段胆管癌：肝门部胆管癌（左右肝管+肝总管）

②中段胆管癌：胆囊管开口至十二指肠上缘（胆总管第一段）

③下段胆管癌：十二指肠上缘至十二指肠乳头（胆总管第二、三、四段）

1.临床表现

①黄疸。

②胆囊肿大：病变在中下段者胆囊肿大。

③肝大：肋缘下可触及肝脏，可有消化道出血。

④胆道感染。

2.诊断----首选B超。

3.胆管癌的治疗一—手术（TANG总结）

肿瘤位于手术方式

I型肝总管,未侵犯左右肝管汇合部

n11J月只目、、月干zr/jH目VJ咏、月旦吕工＞以为口

II型侵犯汇合部，未侵犯左右肝管

上

Wa型侵犯右肝管分别行胆管癌切除加同侧肝切除、对侧胆管空肠吻合

段

nib型侵犯左肝管术

w型同时侵犯左右肝管仅作胆道引流术

切除肿瘤及距肿瘤边缘0.5cm以上的胆管，十二指肠韧带“脉络化”，肝总管空肠吻

中段

合术

下段胰十二指肠切除术

七、胆道出血【专用】

国内多由胆道感染引起，国外多由外伤引起。

1.临表

伤后1〜2周时突然发生上腹部剧烈绞痛，与胆绞痛相似，随后出现呕血、便血，伴随血压下降、贫血;

经止血、抗休克处理后可短暂缓解，但经数天或1〜2周可再次突然发作。病人可因反复大出血衰竭死

亡。

2.治疗：

首选一一经皮选择性肝动脉造影、栓塞术。

手术一一结扎相应血管。位置较深的血管一一结扎该肝叶动脉。

血肿较大而壁厚一一肝部分切除或肝叶切除。

【实战演习】

女性患者，40岁，因餐后半小时下腹部持续剧烈疼痛15小时入院，腹痛于坐位及膝胸位减轻。既往有

胆石症病史。查体：体温38.5℃,脉搏130次/分，呼吸28次/分，血压90/50mmHg。巩膜黄染，腹胀，

腹软，上腹部压痛明显，反跳痛轻，Murphy征阳性，肠鸣音弱。

1.为明确诊断应急诊检查的项目包括

A.血清淀粉酶

B.尿淀粉酶

C.尿素氮/肌酎廓清率

D.腹部X线平片

E.上消化道馔餐造影

F.血清钙

G.血常规

H.心电图

I.风湿系列

J.乙型肝炎表面抗原定量

K.肿瘤系列测定

L.补体、抗“0”检查

[答疑编号700869150101]

【答案】A、B、C、D、F、G、H

AB针对胰腺炎；C了解重要脏器功能；D针对消化道穿孔；E钢餐不适于急诊检

查，F针对重症胰腺炎；G常规检查；H除外胆心反射，同时了解重要脏器受累情况。

IJKL均不属急诊检查范围

2.患者持续剧烈腹痛，伴恶心、呕吐，血、尿淀粉酶升高，此时急需采取的措施包括

A.禁饮食

B.胃肠减压

C.阿托品肌内注射

D.吗啡肌注

E.输血

F.氧气吸入

G.建立静脉通路H.补充晶体液扩容

I.静脉滴注质子泵抑制剂

J.应用生长抑素

K.多巴胺等维持血压

L小剂量激素控制炎症反应

—[答疑编号700869150102]

【答案】A、B、C、F、G、H、I、J

AB禁食减压，减少消化液的分泌；C抑制胰腺分泌/松弛平滑肌；D禁忌；E无必

要；FGII常规处理；IJ减少胰液分泌；K血压降低应首先扩容；L诊断不清暂不宜使用

激素。

3.检查结果：血淀粉酶300苏氏单位，尿淀粉酶750苏氏单位，腹部透视：结肠少量积气，未见气液

平，无膈下游离气体。白细胞16.4X109/L,中性粒细胞80%。B超见胆囊内有强回声光团伴声影，胆囊壁

厚0.5cm。该患者可能的诊断有

A.胃十二指肠溃疡

B.胃穿孔

C.十二指肠穿孔

D.胆囊炎

E.肝脓肿

F.肠梗阻

G.胆石症

H.急性胰腺炎

I.脾梗死

J.局限性腹膜炎

K.急性阑尾炎

L.腹膜后淋巴结炎

[答疑编号700869150103]

【答案】D、G、H、J

A溃疡病淀粉酶不会明显升高；BC无膈下游离气体可除外消化道穿孔；DG胆囊

壁厚，有声影支持胆囊炎、胆石症；E肝脓肿不会产生以上临床症状；H不能除外；I

不会有以上症状；J腹膜压痛反跳痛腹胀提示腹膜炎；K压痛点在上腹不支持阑尾炎;

L不会有以上症状。

4.入院第2天患者腹痛加重，上腹部压痛伴腹肌紧张，反跳痛明显，移动性浊音阳性，复查白细胞

17.8X109/L,中性粒细胞85%,血红蛋白90g/L,血淀粉酶386苏氏单位，尿淀粉酶890苏氏单位，此时

应优先采取的检查包括

A.腹部穿刺

B.ERCP

C.胃肠X线钢餐造影

D.腹部CT

E.肝炎病毒免疫学

F.肝功能及肾功能

G.MRCP

H.凝血功能

I.血