医疗纠纷和防范措专家讲座

医疗纠纷与防范办法临沂市人民医院张振春医疗质量医疗管理提高课程之医疗纠纷和防范措第1页常听到临床一线医生埋怨,现在做医生真是太难了,患者及法院甚至整个社会对医生缺乏了解,一些资深医学教授每每提及医患纠纷时,都认为一些处理确实让人很寒心,医务人员本身尊严和安全不能得到保障。所以,众多医生呼吁,应该大张旗鼓地维护医生利益。其实,许多医疗纠纷是本可防止。医疗纠纷与防范措施医疗纠纷和防范措第2页如何减少和防止医疗纠纷

当前我国医疗纠纷处理主要路径有三种,即申请医疗事故评定、协商调解及走向诉讼。我国医疗保险索赔将逐步与国际接轨,医疗赔偿事件时常发生,但赔偿不是最终目标,关键是最大可能地降低医患纠纷,临床医生应从中吸收经验和教训,而不是进入对医院或医生个人进行惩戒误区。医疗行为本身高风险性、复杂性、决定了医疗纠纷是不可完全防止。但在医院败诉案例中,大部分纠纷是能够防止。医疗纠纷和防范措第3页引发纠纷常见原因提到医疗就不能不提到医德问题。医德问题在二十一世纪今天仍是做医生要面临首位问题,白求恩、韦加宁式好医生永远值得大众崇尚。医德和医术是相辅相成,一个接诊时对病人冷漠,留观时无视病情改变,值班时脱岗,无特殊情况在要求时间内不能及时完成病历医生,极难成为一名称职医生而因为言语生硬、态度蛮横,更易引发患者反感和猜疑,实际诊疗并无失误,但仍引发医疗纠纷案例并不少见。医疗纠纷和防范措第4页引发纠纷常见原因另外文明用语、态度和善是一个医生应时刻告诫自己。还有一些医生,喜欢到患者那儿说点儿“掏心话”,对同事显著操作失误不做提醒,看热闹同时,背后鼓动患者闹事；要么无中生有、故作神秘,对正常诊疗行为说三道四,惟恐天下不乱。而因为患者缺乏医学常识,出于对医生职业敬仰,轻易不分是非与医院发生无须要争吵。所以,规劝有此喜好医生尽早放弃上述做法,不然引火烧身,害人害己。医疗纠纷和防范措第5页对于一个合格医院而言,有责任做好“传帮带”工作,给青年医生实践和提升机会。因为临床医学是一门实践性很强学科,需要整体水平同时提升,靠一两个“能人”是不会改变医院整体医疗水平。医学前辈应多给青年医生指导和帮助,不要忽略公立医院应给每个医生平等提升机会。青年医生也应该谦虚好学,切忌心浮气躁,要脱开高学历带给自己光环,拿出背单词时间看看各专业诊疗常规,以免犯一些无须要错误。引发纠纷常见原因医疗纠纷和防范措第6页引发纠纷常见原因所以一流外语,炫目标学历与一流医生并非同一概念,这是一个漫长实践和提升过程。而医德欠缺,迟早会成为障碍。医院之间、医生之间必定存在水平差异,但衡量标准是诊疗常规。尤其提请需要注意是,引发纠纷往往不是疑难问题,而是一些显而易见常规问题。以高诉讼急诊及手术科室为例,周末及上下班时间是易发生医疗差错高风险时段。其间因为医护人员擅离职守,或医院多项检验转为急诊,有经验医生未当班等原因,往往造成一系列差错发生,从而引发纠纷。医疗纠纷和防范措第7页因为急诊病人不一样于门诊病人和病房病人,急诊病人发病急、病情重、未知原因较多,因而急诊科从来是医院总纠纷高风险科室,据统计,急诊医疗纠纷占医院总纠纷10-20%。所以说,急诊科医务人员要把怎样防范医疗纠纷作为急诊科工作主要任务之一。

一、急诊急救引发纠纷（一）医疗纠纷和防范措第8页一、急诊急救引发纠纷（二）轻易引发医疗纠纷原因1急诊科是综合性科室,轻易误诊而引发医疗纠纷疾病相对较其它科室多；而且普遍存在急诊科医生轮转现象,急诊抢救知识欠缺,专业技术不过硬,甚至超范围执业。所以,存在较大医疗隐患,轻易引发医疗纠纷发生2急危重症病人多,但少数患者及家眷缺乏医疗知识,对治疗风险认识不足,对医疗意外、并发症、病情自然转归缺乏应有认识。尤其是发病急、病情进展快、预后差疾病,抢救治疗结果与患者家眷期望相差悬殊,心理落差大,难于承受,往往轻易产生医疗纠纷。3急诊科是抢救病人前沿阵地,因病情紧急,在抢救过程中对病情转归与可能出现危险根原来不及向家眷交待和及时有效沟通,有时会发生纠纷。

医疗纠纷和防范措第9页一、急诊急救引发纠纷（三）4医务人员技术不熟练,动作迟缓,漫不经心,专业技术不过硬,医生和护士在抢救病人时配合不默切,统计不一致。尤其是院外抢救时,围观群众多,有时抢救人员显得束手无策、表情担心、动作慌乱,影响抢救时间及效果。5“120’”电话接听统计不详细。如“详细地点、患者病情、联络方式等,以致救护车不能及时接到患者。6抢救药品、器械用后未及时补充或未处于应急状态,延误抢救,引发医患纠纷。7转运途中责任心不强,观察不仔细,造成病情改变时处理不及时。8医药费用不停攀升,许多患者把不满发泄到医务人员身上,医疗机构、医务人员就成为各方面利益冲突交汇点。尤其是急诊科,病情急而危重,突发、意外事件多,往往患者及家眷或造事方对治疗费用预计不足。当缴费时,有患者就有意找茬,是引发医疗纠纷一根导火线。医疗纠纷和防范措第10页一、急诊急救引发纠纷（四）防范对策

1强化服务意识和风险意识，经常组织急诊科医务人员重复学习《医疗事故处理条例》和相关法律、法规及部门规章。增强法律意识和维权意识，加强与患者及家眷沟通、交流，随时注意自己言行、举止，转变服务作风，重视诚信服务，构建友好医患关系。从思想上、观念上和行动上处处为病人着想，有效维护医患双方正当权益。2重视急诊科建设，分批派送人员外出进修学习，不停提升专业技术水平和急诊应急能力。经常对科室人员进行抢救知识、抢救技能培训。如:心肺复苏、心电监护、气管插管、外伤包扎、骨折固定等进行演练或考评。以提升患者抢救成功率，降低病死率。

医疗纠纷和防范措第11页一、急诊急救引发纠纷（五）

3加强抢救车辆、抢救设备维护和药械配置。“120”抢救电话是维系生命绿色通道,要求车辆、通讯、人员、药品、器械、用物随时处于应急备用状态。医务人员要时刻保持高度责任心,把患者生命放在首位,认真做好急诊抢救工作。为确保抢救物品、器材随时处于应急备用状态,应完善管理制度,做到“四定、三及时”,即定位放置、定人保管、定数量、定时消毒；及时检验、及时补充、及时维修,以确保抢救工作顺利进行。4推行通知义务,落实知情签字制度对生命体征异常及疾病存在潜在危险性时,一定要向病人或家眷说明并签字。5给急诊病人下诊疗要实事求是,防止武断、鲁莽、轻率等,诊疗结论必须建立在病史、体检和辅检基础上,应遵照循证医学观点,给自己留有充分盘旋余地。

医疗纠纷和防范措第12页一、急诊急救引发纠纷（六）6加强医疗法律文书书写质量及内涵质量,落实院前、院内抢救统计及门诊观察统计。要尤其强调,医务人员必须提升对法律文书之一“门诊病历”主要性认识。许多医院不重视门诊病历书写。病人购置了门诊病历医生就简易地写几句。没有购置,医生也不勉强,误认为这么还更省事。造成门诊病历书写合格率较低,若遇医疗纠纷,败多数是医方。门诊病案不但反应一个医院管理水平,赢得病人对医院尊重和评价,更有意义是能够作为病人和医院双方法律依据。7依据急诊科病源特点合理安排医护力量。急诊科双休日和夜间患者较多,所以双休日和夜间更应该安排经验丰富、专业技术过硬医务人员值班,增加工作力度,把医疗隐患降至最低点。医疗纠纷和防范措第13页因为病人多、医务人员相对较少，对于老年人、小儿等特殊病人问诊困难，仅仅依据自己有限经验而不是细致正规查体而处置病人，轻易造成错误发生。比如:某老年患者，以重复昏迷就诊。既往史虽未记载糖尿病史，但医生未考虑其处于该病高发年纪，也未对其血糖情况进行检测，便用葡萄糖溶液等能量支持最终病人死亡造成纠纷。二、问诊及检验不全引发纠纷医疗纠纷和防范措第14页一、医疗机构违法、违纪、违规。宿州市立医院与非医疗机构违规合作,造成10名白内障手术患者出现眼球绿脓杆菌感染,其中9人眼球被摘除。二、对医疗法规法律认识不足。黑龙江某农垦医院在临床应急用血中,明知本单位不具备检测艾滋病毒抗体条件,仍纵容采取私自非法不符合国家标准血液,致使19名农场职员因接收输血而感染艾滋病,1人死亡,患者索赔全额高达3000余万元。三、医院缺乏严格日常监督、检测办法。如深圳某医院对消毒剂购入、配置、使用,缺乏监督,错把1％戊二醛当做20％稀释200倍,致使292例手术病人中,166例发生龟型分枝杆菌感染,切口感染率高达56.85％。四、对外源性带入感染缺乏警觉,误诊、漏诊、混合收容,使传染源带入。如SARS造成医院感染暴发流行。

三、医源性传染性疾病引发纠纷（一）医疗纠纷和防范措第15页五、医院建筑布局不合理或缺乏必要防护办法。有些医院供给室清污混杂、消毒后物品要经过清洗间,无菌室与污染间、工作人员等交叉逆流。六、医院管理不到位,无必要制度或有章不循。一些医院内镜室、口腔科消毒灭菌流程不规范、消毒剂使用不妥。医务人员操作前后不洗手,医疗废弃物未按《条例》搜集处理等。七、不严格恪守消毒隔离办法。如云南省某医院因为医生让新生儿共同用一操作台,致使23名新生儿感染,10名死于中毒性痢疾。八、抗菌药滥用造成双重感染、多重耐药菌感染。九、血源性疾病传输。我国部分地域对献血、输血管理不严格,极易造成乙肝、丙肝、巨细胞病毒甚至艾滋病传输。十、不安全注射和一次性医疗用具使用不规范。

三、医源性传染性疾病引发纠纷(二)医疗纠纷和防范措第16页妇产科是医疗纠纷高发科室,其中又以产科为甚。产科医疗纠纷与其它科室医疗纠纷有很大不一样,一是产妇医疗和处理都包括到胎儿安全,甚至关系到胎儿生命,责任重大。二是到医院生小孩是一个高兴事,一旦出现意外,本人和家眷情绪波动大,不轻易调解。所以认清妇产科医疗纠纷严重性及预防妇产科医疗纠纷发生尤为主要。产科纠纷中最为多见是因为产式选择引发纠纷。四、产科纠纷（一）医疗纠纷和防范措第17页四、产科纠纷（二）

产科医疗纠纷含有牵涉面广,法律适用复杂,相关领域法律尚不健全特点。一、出生畸形相关医疗纠纷

在计划生育作为基本国策中国,伴随经济发展,社会进步,优生优育概念深入人心,加之医学发展,产前检验技术进步,人们对产前检验有更多期待,错误认为,只要是检验了,全部畸形都能发觉。不过当前产前畸形检验还处于起步阶段,效果远不令人满意。正式因为此落差存在,各种围绕以此纠纷所以而生。

医疗纠纷和防范措第18页四、产科纠纷（三）

5月1日实施《产前诊疗技术管理方法》要求，医院可能会对以下几个情况负担责任

1.存在高危原因，医院没有提醒孕妇做产前检验。《产前诊疗技术管理方法》第十七条要求孕妇有以下情形之一，经治医师应该提议其进行产前诊疗：(一)羊水过多或者过少；

(二)胎儿发育异常或者胎儿有可疑畸形；

(三)孕早期时接触过可能造成胎儿先天缺点物质；

(四)有遗传病家族史或者曾经分娩过先天性严重缺点婴儿；

(五)年纪超出35周岁。

假如出现以上情况，医生没有提醒孕妇做产前检验，致使胎儿畸形漏诊，那么医院是有责任。

医疗纠纷和防范措第19页四、产科纠纷（四）

2、含有产前检验资格机构，漏诊、误诊法定需要检出疾病。比如产前超声检验，对于无脑儿、单心室等是要检出，假如漏诊了上述畸形，显然需要担负责任。

3.没有产前检验资格医疗机构遗漏显著畸形，比如：显著有肢体缺失，却汇报肢体完整二、围产期纠纷

围产期纠纷最多见是医院处理过失，引发胎儿、新生儿、或是产妇损害。

比如胎儿宫内窘迫，需要及时剖腹产手术，医院耽搁了，致使胎死腹中、出生后死亡或是遗留严重并发症，比如缺血缺氧性脑病。

医疗纠纷和防范措第20页四、产科纠纷（五）

三、其它与产科相关医疗纠纷

比如正常怀孕诊疗为宫外孕,或是相反,性别写错等等。

总体来说,产科医疗纠纷是非常多,原因是多方面。对于医方,除了具备专业医疗水平,也应该具备高度责任心,并具备一定法律知识,作为医疗机构,应该加强这方面制度建设,对医务人员开展对应防范教育。医疗纠纷和防范措第21页

婴幼儿极难将自己不适症状表述清楚,所以儿科常被称为“哑科”,在临床工作中与其它科室有很大不一样。现在大多为独生儿女,都是家里宝贝,家长对医务人员要求也很高,尤其在儿科门急诊这种窗口单位,稍有不慎易与病人家眷产生医疗纠纷。儿科病人多,医务人员少,病床担心,而且儿童含有发育不完善、个体差异大、病情改变快特征,造成儿科轻易出现输液中医护人员观察不够、忽略已出现输液反应、病历记载不全、药量掌握不全方面等均易引发纠纷。五、儿科因为药量及输液反应引发纠纷医疗纠纷和防范措第22页某医院常规对一新生儿进行先天性甲低检验,收费并采血,但因故未做检验并将检材丢弃,亦未将上述情况向家长说明。患儿以黄疸不退重复就诊,该院仍未警觉,误诊为高胆红素血症,后在其它医院确诊为先天性甲低。因为未能及时诊疗治疗,患儿智力及肢体发育显著滞后,给家庭带来了巨大痛苦。六、对新生儿常规筛查漏查且事后瞒报引发纠纷医疗纠纷和防范措第23页七、由于麻醉意外引发纠纷（一）

麻醉失误原因1.医学科学本身特点(高风险性)2.麻醉前准备欠妥当3.麻醉选择不妥4.麻醉操作管理不妥及发觉问题后处理不及时5.围手术期监测不妥;必备监测以及监测失误6.交接不清7.查对不严错用药品8.药品不良反应9.术后处理不妥医疗纠纷和防范措第24页全麻过程中，除可能发生麻醉过敏、心跳骤停、喉头痉挛、肺水肿、心律不齐等各种意外死亡之外，常见引发医疗事故原因是:麻醉药浓度过量；使用麻醉剂技术上错误；以及诱导期中呕吐物阻塞呼吸道引发呼吸衰竭等。即使因局麻而发生医疗事故较为少见，但将过量麻醉药误注入静脉、应用毒性高局麻药品、误用高浓度药品贮存溶液等有时也能够发生事故。因为手术多、时间紧、人员少，术中及术后观察不仔细、不及时、麻醉药品应用不合理，造成病人出现意识及运动障碍甚至死亡，是这类案件诉讼焦点。七、由于麻醉意外引发纠纷（二）医疗纠纷和防范措第25页骨科手术后出现肢体运动感觉障碍、甚至肢体畸形、坏死、骨折不愈合、影响美观等纠纷属骨科常见问题,与直接神经损伤关系较小,更多见于术中处理不妥,术后观察不够及麻醉不妥、术后病人教育不够、医务人员对病人问题回答不详细、不耐心态度差有直接关系。如对肢体末梢循环观察不细,术中检验断裂血管最终修复情况不够等等。八、骨科手术后出现肢体运动感觉障碍,甚至肢体畸形、坏死纠纷医疗纠纷和防范措第26页在药品说明书以外用药在临床上是司空见惯，这些临床经验是推进临床医学发展一个主要路径。因时间和成本原因，许多制药企业是不愿意主动更改说明书。所以临床上说明书以外使用方法问题是不容回避。近年来，医师和药师对于说明书以外使用方法进退两难，按照赫尔辛基宣言:“若医生认为新治疗方法能够治愈疾病、恢复健康或缓解痛苦，那么医生有权使用新治疗方法”，医师使用药品说明书以外使用方法并不违反医学伦理道德，药师调剂药品时也不能武断地拒绝；同时医疗行业是一个风险行业，任何医疗方案和药品使用都可能有副作用，现在人们法律意识和自我保护意识都在提升，一旦治疗中发生药品不良反应事件，就会引发医疗纠纷。当前我国对“药品说明书之外使用方法”尚无明确要求，非常希望国家尽快对此制订相关法规。九、内科由于老药新用引发纠纷医疗纠纷和防范措第27页外科医疗事故和纠纷,最常见于择期手术病员,因为这类病员从医疗角度讲是有充裕时间制订手术方案和做好术前准备,即使是诊疗是明确疾病,也有手术选择或制订几套手术方案余地；从病员方面讲。择期手术疾病普通不是马上危急生命,从心理虽说有些担心,但对术后病愈充满着希望。在医患双方这种状态下,发生任何手术意外和事故,都是病员所不能接收,纠纷由此产生。如甲状腺全切后一系列影响内分泌功效诉讼。术前应该有耐心、详细向病人解释,而且有明确知情同意。十、外科由于手术本身引发合并症,医疗责任划分难点问题医疗纠纷和防范措第28页病理诊疗医疗纠纷主要原因有:①病理误诊，诊疗过头——假阳性，诊疗过低——假阴性；②漏诊;③其它显著过失，如丢失标本或标本编号错误.纠纷原因还包含阅片者之间诊疗分歧，不一样阶段对同一疾病存在不一样认识；该类纠纷仅部分与医源性过失相关，更多是与病理学本身不足相关。如因为病理切片误将恶性度极高子宫肉瘤诊疗为良性子宫肌瘤，未进行常规清扫及化疗，致使肿瘤全身广泛转移最终死亡。十一、因为病理切片诊疗失误造成医疗纠纷医疗纠纷和防范措第29页患者原因：1、心理原因：临床资料统计表明大约52%整形美容就医者存在不一样程度心理障碍。2、认识不足：一部分就医者医学美学知识欠缺，对医学美容手术不能客观地对待。3、盲目听信：近年来，电视、报纸、网络中充满着大量随意夸大、含有商业性质、甚至虚假美容信息，这些不实美容信息严重影响着人们对医学美容正确认识，干扰了就医者结合本身条件要求实施美容手术判断。4.媒体舆论错误导向。医方原因：1、洞察力不强。2、自我保护意识不够。3、其它：医学美容是伴随环境、人文、区域改变而改变。因为手术不妥所致畸形、粘连较易评定。因为美丑标准有深刻社会、文化背景，判定难点为被判定人对美容效果不满意，但实际未见显著损伤投诉增多。十二、医学美容所致纠纷医疗纠纷和防范措第30页射频消融技术已广泛利用于临床治疗。但在实际操作中造成邻近脏器损伤、粘连,如妇科子宫肌瘤治疗操作失误引发子宫穿孔合并肠粘连案例较多。术前应有论证才能够进行。十三、因为新技术开发操作不妥所致纠纷医疗纠纷和防范措第31页医用植入性材料引发医疗纠纷近年来时有发生,这不但给病人带来了痛苦,而且还严重影响医院正常医疗活动开展,极大损害了医院形象。安装起搏器后因为电极质量引发漏电、钢板植入骨折部位后发生断裂或生锈等在诉讼中较为常见。另外,植入物因故逾期未能取出亦常引发纠纷。十四、人体内植入物质量引起纠纷医疗纠纷和防范措第32页病历在应对投诉过程中起着举足轻重作用,也是医患纠纷中最主要物证。由病历书写基本点入手,医生应学会自我保护和自我监督防范医疗纠纷。患者查阅、复制病历资料权利是患者知情权必定表达,是患者行使对本身健康情况知情权一个常见方式。十五、病历书写误区(一)医疗纠纷和防范措第33页当前医疗纠纷中病历常见12种问题:(1)篡改病历。医疗纠纷发生后，医疗机构利用掌握病历特殊条件，对病历中关键内容进行篡改，以到达有利于医疗机构判定结论(2)后补病历。医疗机构将原始病历中关键部分隐藏，事后再补作病历。(3)夹杂其它患者病历。(4)检验结果无依据。即病历中统计了某项检验结果数据，但无对应汇报单、化验单与之对应。(5)对医疗行为未予统计。即对实际实施医疗行为在病历中未给予统计。十五、病历书写误区(二)医疗纠纷和防范措第34页十五、病历书写误区(三)(6)涂改不符合要求。《病历书写规范》第六条要求:“书写过程中出现错字时，应用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹”。而实践中上述要求所禁止方法，尤其是“涂”方法被普遍适用。(7)统计时间有误。比如依据病历统计，某次会诊发生在患者出院之后，最为经典例子莫过于某次用药发生在患者死亡之后。医疗机构对此解释普通为笔误，但诉讼中患方普通认为医疗机构在伪造病历。(8)病历统计与实际情况不符。比如，某病历统计给患者输血1200ml，诉讼中原告提出实际输血量为1000ml，院方对此表示认可。医疗纠纷和防范措第35页十五、病历书写误区(四)(9)病历内容不全。比如,有手术同意书但没有麻醉同意书。医疗机构普通解释为病历在装订过程中存在遗漏,而患者则认为医疗机构并未向其推行对应通知义务,或认为医疗机构在有意隐瞒有问题病历。(10)非医护人员制作病历。实践中这类人员为医学院在读学生,或刚才到医院工作,还未进行医师、护士资格注册人。(11)病例中有相互矛盾内容。比如,同一时间尿量、排便次数、血压、体温或输液量统计在体温单、护理统计、查房统计上有不一样数据(12)署名问题。主要是患者提出医护人员署名非本人所签。医疗纠纷和防范措第36页十六、告知缺陷导致纠纷（一）医务人员应通知八项内容包含：1、通知患者就诊医疗机构和医务人员基本情况和医学专长，让患者能够对医院是否派出了恰当诊疗力量作出判断，做到心中有数。2、通知患者医院规章制度中与其利益相关内容。患者可从中区分医疗项目收费合理性。3、通知患者医疗机构及其医务人员诊疗伎俩、诊疗办法4、通知患者所采取治疗仪器和药品疗效、副作用等问题。患者可据此监督医院是否使用了适当有效仪器和药品。5.通知患者手术成功率、目标、方法、预期效果、手术过程中可能出现不良反应、手术不成功带来后果、潜在危险等。医疗纠纷和防范措第37页十六、告知缺陷导致纠纷（二）6.通知患者病情，让患者能够明了安心，主动配合。7、通知患者用什么方法治疗、通常有什么效果、可能出现哪些风险等。8、通知患者需要费用。

医院应向患者通知内容还包含：病情怎样，是怎样诊疗；预定治疗方案目标、方法、侵袭范围、治愈率、副作用等；是否存在其它能够替换疗法；患者拒绝医生提供治疗方案后不良后果。其中，“替换医疗方案”通知说明今后将更受重视。医疗纠纷和防范措第38页发生医疗纠纷后,医疗机构要研究制订详细处理方案,主动与患方进行沟通、疏导,确保纠纷得到妥善处理。同时,要主动采取各种方式保留证据,以保护医院及医务人员正当权益。在处理过程中,医院能够聘请专职或兼职法律顾问,参加医疗争议及医疗案件应诉,引导医患争议处理走向理性化、合理化。医疗纠纷与防范措施医疗纠纷和防范措第39页一、协商处理在对纠纷调查分析基础上,纠纷双方能够在没有第三方介入情况下,当事人之间就医疗纠纷进行谈判、商议取得一致意见,消除争议；或者在第三方协调、帮助、促进下进行谈判、商议取得一致意见,消除争议。双方当事人协商处理医疗纠纷,应该制作协议书。协议书应该载明双方当事人基本情况和医疗纠纷原因、双方当事人协商确定赔偿数额等,并由双方当事人在协议书上署名。医疗纠纷与防范措施医疗纠纷和防范措第40页二、医学判定发生医疗纠纷时,双方当事人能够向市卫