医疗管理制度职责

1患者安全目标(一)“确立查对制度识别患者身份”份证号码、病历号等)管理。3、实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或其障碍的患者等，对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头步骤”3、接获非书面的患者“危急值”或其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告2位及术式发生错误”1、择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医2、有手术部位识别标示制度与工作流程。3、有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。患者安全目标(四)“执行手卫生规范落实医院感染控制的基本要求”1、按照手卫生规范，正确配置有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。2、医护人员在临床诊疗活动中应严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。患者安全目标(五)“加强特殊药物管理提高用药安全”1、对高浓度电解质、易混淆(听似、看似)的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。2、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。患者安全目标(六)“临床“危急值”报告制度”1、“危急值”是表示危及生命的检查(验)结果，根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”评价制度。2、有临床“危急值”报告制度与工作流程。患者安全目标(七)“防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生”1、评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危险，采取措施防止意外事件的发生。3患者安全目标(九)“妥善处理医疗安全(不良)事件”1、有主动报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工患者安全目标(十)“患者参与医疗安全”4行无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生57.违反岗位职责和核心制度的，视情节轻重罚款100-200元。由于医疗纠6医疗质量与医疗安全管理工作计划79、三基考核合格率100%(80/100分)(90/100分以上)甲级病案率≥90%无丙级病历12、医疗设备仪器完好率≥90%8医疗组严格执行三级查房制度，入院48小时内主治医师查房，1、强化病历书写者自我检查、科室病历质量小组(相关质控人91月份手术安全核查制度，麻醉实施前，手术开始前，离开手2月份“危急值”报告登记，护理人员及时报告医师，医师及3月份对住院>30天的患者，做大查房重点，核查有无评价记4月份输血管理制度，包括输血前申请、备血情况、化验项目、5月份抽查危重病人的上级查房记录，值班医师查房记录，病6月份落实术前病情评估制度与术前讨论制度5、临床诊断、实施手术方式。7、检查病历记录情况。8月份合理用药。包括抗生素专项治理和用药的情况分析及病9月份病程记录方面。包括三级查房制度、病程记录记载要求12月份一年来医疗质量与管理总结，巩固成绩，改正缺点，医疗质量管理考核体系和管理流程(三)、强化十四项医疗核心制度，如三级医师查房制度、会诊制度(四)、质量控制部门有计划、有针对性地进行干预，对多因素影响二、管理体系全程医疗质量控制系统的人员组成可分为医院医疗质量管理委员会、科室医疗质量控制小组和各级医务人(1)教育各级医务人员树立全心全意为患者服务的思想，改进医疗(2)审核医院内医疗、护理方面的规章制度，并制定(4)对重大医疗、护理质量问题进行鉴定，对医疗护理质量中存在(2)定期组织会议收集科室主任和质控小组反映的医疗质量问题，(3)抽查各科室住院环节质量，提出干预措施并向主管院长或医院(4)收集门诊和病案质控组反馈的各科室终未医疗质量统计结果，(5)每月向医院提出全程医疗质量量化考核结果，以便与绩效工资(6)定期编辑医疗质量简报和不良医疗文件公示栏。(二)、科室医疗质量控制小组职责科室是医疗质量管理体系的重要组成部分科主任是科室医疗质量4、参加医疗质控办公室的会议，反映问题。收集与本科室有关的问(三)医务人员自我管理(2)询问病史详细、物理检查认真要有初步诊断。上级医师诊视c.收住院。(1)病人入院30分钟内进行检查并作出初步处理。(3)按规定时间完成病历书写，普通病人24小时、危重病人6小时(5)24小时内完成血、尿、便化验，并根据病情尽快完成肝、肾功(7)对所管病人每天至少上、下午各巡诊一次。(10)诊疗过程应遵守消毒隔离规定严格无菌操作防止医院感染(1)及时对下级医师开出的医嘱进行审核对下级医师的操作进行(2)新入院的普通病人要在48小时内进行首次查房。除对病史和查(3)新入院的急、危、重病人随时检查、处理，并向上级医师汇报(5)入院3天未能确诊或有跨专业病种的病例时应及时举行科内或(6)待诊病人在入院1周内仍诊断不明时向主任请示病例讨论或(8)手术和介入治疗前亲自检查病人，做好术前准备，按手术分级管理标准拟订严密的手术方案并实施。术后即刻完成术后记录24小病房主任(副主任)医师(1)组织或参与制定本科质量管理方案、各项规章制度、诊疗和操(2)指导下级医师做好医疗工作，督促检查下级医师执行各项制度(3)对新入院的普通病人要求72小时内进行首次查房，危重病人至(4)查房内容除对病史和查体的补充外，普通病人应有①诊断及其(5)疑难病例及入院1周未确诊病例，组织科内讨论或院内会诊，(7)组织术前和重要治疗前病例讨论，指导下级医师做好术中、术(9)审签主治医师审查的转科、出院病历。各级医师在诊疗过程中要增强自律和维权意识，重视患者知情同意(一)门诊医疗③根据病人主诉指导分诊，发现传染病患者要及时隔离，并指导就(1)首诊医师负责制a、询问病史详细，体格检查认真，拟定初步①原接诊医师应a.应提请上级医师会诊b.建议专(二)病房医疗1、24小时内(1)病人入院30分钟内应给予初步处理。(3)必要时由主治医师提出并请示上级医师组织科内讨论、科间或(4)急、危、重病人随时请上级医师查看并于6小时内完成病历书(1)确诊者按诊疗常规进行。3、入院后1周未确诊者，必须进行科内病例讨论或院内会诊，可请(1)药物治疗：⑤注意观察药物的不良作用，注意药物间的相互作用，注意药物对(2)手术治疗：①.术前按诊疗常规做好术前准备按手术分级审批。(3)特殊诊疗按各专业诊疗常规执行。(1)治愈——出院专科门诊随访。(2)好转——专科门诊随访。(4)死亡——24小时内完成死亡记录1周内完成死亡病例讨论并(三)出院凡出院病历应于患者出院后5个工作日完成，未完成者有病案室统1、门诊医疗质量由各门诊部负责考核、统计基础质量由医务处、措施的落实情况，按合格(√)、轻度缺陷(1)、中度缺陷(2)、重度缺陷(×)分为四个级别进行定性标化，并(1)病房医疗质量监控量化考核的满分为80分，如检查的各项所得(2)各质控点(考核中每单项)检查实得分数占应得分数的百分数为重度缺陷。(3)质控小组每月对各质控点缺陷发生情况统计分析(4)重大医疗质量问题按医院有关规定视情节给予罚款，取消先进(5)无门诊病历、不合格处方(低于考核分值5分)和未在规定时科室质量与安全管理制度理规范》、《处方管理办法(试行)》及各级卫生行政部门(治疗)同意书条款，新开展技术项目及某些非常规治疗项目风险了后48小时内进行尸检，并有死者亲属同意签字。1.医院必须把医疗质量放在首位，把质量管理纳入医院的各项配备专(兼)职人员，负责质量管理工作。(1)树立为病人服务的思想。医疗质量管理的内容及措施应力(2)质量管理以控制预防为主的思想。(3)系统管理的思想。(4)标准化管理的思想。(5)科学性与实用性统一的思想。(6)对新招聘来院人员进行严格的岗位教育，学习各项规章制3.开展全院性质教育。每季度由院长或业务副院长在院周会上4.各科要定期组织学习规章、职责及各种操作规程和专业基础5.对质量观念弱者要进行强化教育。医院质量管理委员会(领导小组)在院长领导下进行工作,办(1)根据医疗、护理、总务、财务等实际情况及上级要求，结(2)研究提高质量的方法和控制手段。(1)根据医院质量管理委员会制定的质量标准，每月统计本科(4)收集对质量控制手段以提高质量方法意见和建议，并与医院(分级管理)院办公室联系。、三、医院(护理、医技)质量管理方案9.每季度由院长或业务副院长将全院医疗情况通过院周会等方(1)诊断质量标准及时性：对急、危、重病应力争在24小时内确诊；疑难复杂病(2)疗效评判标准(3)护理质量标准按照新疆维吾尔自治区印发的《医院护理质(4)技术操作规程按照国家卫生部，新疆维吾尔自治区卫生厅(5)病历书写标准按照新疆维吾尔自治区卫生厅印发的《病历(6)工作质量标准各项工作制度和各级各类人员岗位职责健(1)评价标准：按医疗质量标准，包括诊断质量标准、疗效评病历质量监控管理办法二级质控不合格者，扣科室或质控人员10元/份。1、一级质控由各治疗组长或病区科主任把关，成立科级病历管室住院病历(运行病例、归档病历)监控的第一责任人。质控成绩及2、二级质控由医疗文书质量评价小组负责，把握全院病历书写的医师担任，主要负责住院病历和门诊病历的检查(另制定质控员管理规定)。3、三级质控由医务科负责。参加归档住院病历检查。负责组织1、归档住院病历三级考核。科级考核：标准总分为100分；甲级≥90分，乙级<90分，丙级<80,各科的质控人员先对每一份住考核——医疗文书质量评价小组每月及时对上月的归档住院病历进行抽查；依照各科室的出院病历数随机抽查20%结果上报医务科，2、住院运行病历三级考核。各科室根据《病历书写规范》,各科室查1-2次，每专业抽查组抽查2份病历。根据检查结果，立即反电子住院病历管理制度12.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失为能及时书写病历的，由关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实14.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人15.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病历数据的存储参照医院HIS系统的储存要求实施。16.病案统计室负责电子病历纸质文书的归档和保管，并符合《医疗17.使用及保管电子病历的各科室和部门应妥善保护患者的电子病历人的个人信息.18.调阅电子病历的当事人必须向医务科提出申请，审核同意后方能(一)本院执业医务人员因医疗、教学、科研需要，可以借阅病历。但借阅病历超过30份或时间超过10天，需医务科或有关院领导签字(二)本院非医务人员不得借阅病历，特殊情况需经领导批准方可就为充分尊重患者的知情权，根据《医疗机构病历管理规定》,医疗机构可以为申请人复印或者复制门急诊病历和住院病历中的病案及信息安全管理制度4、医疗统计工作的原始资料应以病案为主，只有病案内容所反映的医疗技术准入管理制度(1)新技术、新项目的概念(2)管理机构与责任(3)准入资格与审批程序(4)质量监督管理(1)住院医师的准入：按《中华人民共和国执业医师法》规定，取(2)脱离临床工作人员的准入：手术科室临床医师，如果脱离临床工作超过2年，非手术科室临床医师脱离临床(1)临床有创检查、治疗资格准入项目专指临床、医技科室在常规(2)有创检查项目将根据实际工作需要定期更新。(3)有创操作准入适用于通过医师执业资格考试，获得《中华人民共和国医师执业证书》,执业地点在拜城县人民医院的住院医师、主治医师、进修生、外院的医师、脱离临床工作2年以上准备重返临床(4)执业医师单独进行有创操作前，需在上级医师或具有该项操作经验医师的指导下成功完成3-5例后提出申请，每次应有相应医师签(5)申请有创检查和治疗独立操作医师应有专科主任同意签字，并提前1个月向科室提出申请，报医务科审查、批准、备案。经医务科(6)一般情况下，未获独立进行有创检查和治疗操作资格的医师不(7)因未按规划实施有创操作或实施后导致不良后果的，除按医院4、手术资格准入(1)目的：规范和限定各级外科医师对本专科的操作范围，明确外(2)程序：各学科以专业为单位拟订初稿，经全科主治医师以上人(3)方案：经过拜城县人民医院手术准入专家组认真讨论，规定手二、管理机构与责任三、准入资格与审批程序专业技术人员资质认定管理体系(一)资质认定和执业准入管理(1)医生：应持有《医师资格证书》,并依法办理执业注册取(2)护士：应持有卫生厅核发的《护士执业证书》;新就业的(3)助产人员：除应具有相应专业技术职务任职资格外还应持(4)超声人员：应持有执业(助理)医师资格证书并经执业注(5)放射人员：应持有执业(助理)医师资格证书并经执业注(7)其它岗位卫生专业技术人员，应具有本专业中专以上正规4、对执业(助理)医师、执业护士执业管理的基本要求是：(1)根据《执业医师法》的规定，医师经注册后方可按照注册(2)按照《护士管理办法》的规定，取得《护士执业证书》并(3)医师、护士应按照有关规定参加业务水平、工作成绩、职5、已实行执业资格制度的专业，要严格执行国家有关规定，未(二)专业技术资格考试审核1、凡符合卫生部、人事部印发《临床医学专业技术资格考试暂行规定》(卫人发[2000]462号)和《预防医学、全科医学、药学、护理、其他卫生技术等专业技术资格考试暂行规定》(卫人发根据新疆维吾尔自治区卫生专业技术资格考试办公室文件的要医疗技术分级管理制度(一)涉及重大伦理问题；(二)高风险；(四)需要使用稀缺资源；(五)本机构医学伦理审查报告；(六)其他需要说明的问题。(二)从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施(五)该项医疗技术存在伦理缺陷；八、医技人员必须取得相应专业技术资格经科室考核合格后书面报送医务科在审核同意备案后方可独立执业和出具相关检查围手术期关键环节管理制度(一)围手术期概念(二)围手术期管理(1)凡拟施手术治疗的患者，应遵循规范化诊疗原则，尽可能(2)在存在多种手术方式的情况下，术者应根据病情、患者的(3)术前应完成必要的化验检查，有感染伤口或乙肝标志物阳(5)医护人员应从关怀、鼓励出发，就病情、施行手术的必要(6)术前由术者或主要助手同患方进行谈话。外院专家来院术(7)对手术患者应严格履行书面知情同意手续，在术者和实施麻醉的医师向患方作出详细介绍和解释后，由医患双方共同签署手(8)麻醉医师应对每一位需麻醉手术的患者做好术前麻醉会诊(9)手术室护士在接患者时应在仔细核对患者姓名、床号、诊(10)三级以上、危重患者、探查性、毁损性及新开展的手术均(11)严格按照相应等级医院的要求，做好各类手术审批。重大案，填写《重大手术审批单》,经科主任同意后，报请医务科、分管(15)遇涉及刑事、纠纷或暂无经济支付能力而急需手术的患(1)术中若遇到意外或疑难问题，需改变手术方案或更换术者(2)巡回护士和器械护士应在手术开始前，共同清点、核对手(3)巡回护士和器械护士在手术结束缝合前，应共同严格清点(4)器械护士和巡回护士在手术结束缝合后，应再次共同清点(5)巡回护士对手术患者术中护理情况及所用器械、敷料的记(6)在实施手术的过程中，务必做好手术和麻醉安全管理。如(7)术者应在手术完成后方可下手术台，以保证手术安全和质(8)术中切下的组织或标本应按要求及时处理，及时送检，并(9)术中植入患者体内的医用内置物的产品合格证，由手术医(1)对实施全身麻醉、硬脊膜外阻滞、蛛网膜下腔阻滞(麻醉(2)对术后患者，经管医护人员应根据诊断、施行的手术制定(3)手术后需要监护的患者应送重症监护室(ICU),常规监测(4)术后应根据麻醉、手术类别、术式及患者的全身状况和疾(5)对置有引流物(乳胶片、引流管、烟卷式引流、胃肠减压(6)术后应向患者及其家属交待病情及注意事项，并做好术后(7)术后出现大出血、器械物品残留、严重渗漏等需要再次手9、逐步做到由负责治疗患者的医师或上级医师进行首次出院随护人员护送至转入科室，并与值班医护人员(或经管医师)做好床边1.凡因我院技术或设备条件限制不能解决的疑难病例，需转至5.危重症患者转院前应明确地向患者及其家属告知转院的理2.转入手续与住院相同。2、所有出院后需院外继续治疗、康复和定期复诊的患者均在随4、随诊时间应根据患者病情和治疗需要而定，治疗用药副作用慢性患者或疾病恢复慢的患者出院2-4周内应随访一次，此后至少三5、负责随访的医务人员由相关科室的科主任、护士长和患者住6、科主任应对住院医师的分管出院患者随访情况每月至少检查7、医务科、护理部应对各临床科室的出院患者信息登记和随访医疗技术分级管理制度(一)涉及重大伦理问题；(二)高风险；(三)安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证；(四)需要使用稀缺资源；(五)卫生部规定的其他需要特殊管理的医疗技术。五、各科室不得在临床应用卫生部废除或者禁止使用的医疗技(一)医疗机构名称、级别、类别、相应诊(五)本机构医学伦理审查报告；(六)其他需要说明的问题。八、医疗机构开展通过临床应用能力技术审核的医疗技术，经相应的卫生行政部门审定后30日内到核发其《医疗机构执业许可证》之日起2年内，每年向批准该项医疗技术临床应用的卫生行政部门报十、医疗技术临床应用过程中出现下列情形之(一)该项医疗技术被卫生部废除或者禁止使用；(二)从事该项医疗技术主要专业技术人员或者关键设备、设施(三)发生与该项医疗技术直接相关的严重不良后果；(四)该项医疗技术存在医疗质量和医疗安全隐患；(五)该项医疗技术存在伦理缺陷；(六)该项医疗技术临床应用效果不确切；(七)省级以上卫生行政部门规定的其他情形。附：1、第一类医疗技术目录2、第二类医疗技术目录根据卫生部《医疗技术临床应用管理办法》(卫医政发(2009)二、介入手术指在医学影像设备的引导下，将特制的导管，导丝等精密器械，引入人体，对体内病态进行诊断和局部治疗的方法.1、心血管病介入手术(属于第二类医疗技术)2、神经系统疾病介入手术(属于第二类医疗技术)三、腔镜手术指通过锁眼大小的切口，插入细小的光源、摄像机和外科器械；观察传输到监视器中的图像，引导操作外科手术器械实施手术。1、腹腔镜手术2、胸腔镜手术3、关节镜手术附2:附3:术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术急诊留观患者管理制度诊留观时间超过72小时管理规定，希望急诊科和有关科1、急诊留观时间不得超过72小时。分清就诊患者轻、重、缓、保障医疗安全。床位使用率控制在93%。剩下的7%,主要用于安排急3、对于疾病较重不宜门诊诊治或转至下级医院的患者，医院应4、对于疾病较轻的患者，医院应当积极动员患者转至病床使用5、出现急诊留观时间超过72小时的病员，急诊科必须以书面材料(一式两份)上报医务科，非上班时间上报总值班；急诊科做好登6、医务科或总值班必须先签收，再及时了解情况，协调和安排7、医务科每月一次随机到急诊科查看，结果作为急诊科月质量鼓励患者参与医疗安全管理的规定将起到积极促进作用。为此，我院制定以下规定：2、引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息，并向患者宣3、针对患者的疾病和诊疗信息，为患者和家属提供相关的疾病4、主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理，尤其是患者在接受升时间推迟1年。3、介于责任和技术原因所造成的医疗事故，应根据造成事故的4、医务人员因责任和技术上的过失原因，发生或影响诊断和治为医疗严重差错，对直接责任人，给予扣发300-500元奖金并院内通5、医务人员虽有责任和技术上的过失原因，但未造成任何不良6、医患双方对诊疗护理后果及其原因的认定上产生分歧，患方但存在医疗责任或技术过失、服务态度不良等，应给予当事人扣发300-500元奖金的处罚。医疗文书字迹过潦草，难以辨认或不规范涂改，致使定性困难造成对方误解而酿成纠纷，也给予当事人扣发300-500元处罚。8、凡发生医疗事故、或虽未构成医疗事故但存在医疗不当的医9、凡发生医疗事故、医疗差错、医疗纠纷等，当事科室和当人5、待聘1-3个月；7、如涉及医疗事故、严重医疗差错以及虽未造成医疗事故、严重医疗差错，但已违反医疗制度、操作常规，情节较严重者，应按医疗缺陷奖罚细则执罚。医疗纠纷或事故发生之后，医务科应及时组织讨论，确定事件性质，或由法定的医疗事故鉴定组织作出鉴定，作好善后工作。在事件处理终结后，医务科负责整理材料并根据本规定提出对当事科室和当事人的经济与行政处罚意见，交医院安全医疗管理委员会讨论，投票决定，并上报院长办公会议审批后实施。五、医务科负责对本规定的解释。医疗安全(不良)事件非惩罚性报告制度医疗不良事件报告制度对于发现不良因素、防范医疗事故、促进医学发展和保护患者利益是非常有利的，也是《医疗事故处理条例》及其配套政策对各级医疗机构及卫生行政部门的要求。因此，医疗不良事件报告制度的建立和完善是医疗质量持续改进工作的基础和今后的必然趋势。根据中国医院协会提出的患者安全目标和《二级综合医院等级评审标准》的具体要求，特制定我院非惩罚性医疗不良事件一、建立医疗不良事件报告制度的目的：1、通过报告不良事件，可有效避免缺陷。2、医疗不良事件报告制度的建立，是医院进行医疗责任保险的3、医疗不良事件的全面报告有利于医疗管理部门对医院内医疗2、自愿性：医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利，提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为，保证信息的可靠(一)医疗不良事件上报医务科。(二)护理不良事件上报护理部。(三)感染相关不良事件上报院感科。(四)药品不良事件上报药剂科。(五)器械不良事件上报设备科。(六)设施不良事件上报总务科。(七)服务及风纪不良事件上报监察室。(八)安全不良事件上报保卫科。(一)书面报告。(二)不良事件发生时段；(三)报告事件类型(药物、跌倒、手术、输血、医疗作业、公共意(四)患者目前状态；院领导、党委组织相关委员会讨论决定实施每年由医疗质量管理委员会对医疗不良事件报告中积极突出的非计划再次手术监控管理制度1、非计划再次手术是指在同一次住院期间，因各种原因导致患2、手术科室必须严格执行《围手术期管理制度》及《手术分级3、患者因各种原因需进行非计划再次手术，科室应进行严格的5、及时做好患者及家属的沟通工作，避免出现因沟通不及时或6、科室对二次手术的分析监测记录除应及时登记外，必须附送医师外出会诊及手术的管理与审批程序暂行规定》于2005年7月1日起实施。为了规范我院医师外出会诊患者病历摘要，拟邀请医师的专业及技术职务任职资会诊医师应在返回本院2个工作日内将外出会诊邀请函交医务科归2.医师应当具备良好的职业道德和医疗执业水平，发扬人道主义精(1)二寸免冠正面半身彩色照片3张；(2)申请人身份证复印件2份；定及时填写医学文书。不得隐匿、伪造或者销毁医学文书及有关资9.医师应当使用经国家有关部门批准使用的药品、消毒药剂和医疗12.遇有自然灾害、传染病流行、突发重大伤亡事故及其他严重威胁14.医院对执业医师进行定期考核，对考核不合格者，采取重新培15.有下列情形之一的，不予注册：(1)不具有完全民事行为能力的；(2)因受刑事处罚，自刑罚执行完毕之日起至申请注册之日止不(3)受吊销医师执业证书行政处罚，自处罚决定之日起至申请注(4)有国务院卫生行政部门规定不宜从事医疗、预防、保健业务16.医师在执业活动中，违反《执业医师法》,有下列行为之一的，(4)未经亲自诊查、调查、签署诊断、治医师定期考核实施方案(试行)和考核程序根据卫生部卫医发[2007]66号文件要求，为加强对医师执业管结合本院实际，拟制定我院医师定期考核实施方案(试)。师和执业助理医师),均须参加定期考核。二、考核类别分为临床、中医、口腔和公共卫生，考核周期为2年。业3—6个月并接受培训和继续医学教育，不合格的医师在该考核周理论、基础知识、基本技能”,实现中级职称以下卫生技术率100%。1)部门性岗前培训：由医务科负责实施。培训内容包括医疗质量管(含心肺复苏、气管插管等)。2)住院医师规范化培训：由医务科负责实施。根据住院医师规范化3)医生、医技人员规范化培训结束后划归医务科管理，由医生2.护理人员1)全院性岗前培训：培训内容同医疗、医技人员；由人事科具体实2)部门性岗前培训：护理部负责实施。培训内容包括医疗质量管理5)各护理单元每年根据三基培训制度、护理部各级护士培养计划和3.培训考核要求1)全院性和部门性岗前培训结束后须组织理论和/或操作考试，考2)医疗、医技、护理各类人员参加规范化培训期间都必须进行轮转3)规范化培训完成之后的日常继续教育根据培训计划制定考核方(一)考试考核时间(二)考试考核对象(三)考试要求(四)考试考核范围都必须参加(除值班人员外),做到人人过关，如无故不参加考试考核缺考1-2次，有科主任出具证明说明理由，事后补考。缺考2次，临床科室教学查房规范二、查房主持人：一般要求为高年资主治医师(三年以上)以上，诊断、治疗方案的选择及病情变化),查房主持人结合病情，检查学临床毕业实习出科成绩考核办法A.理论考试：采用所在院(校)统一命题，所有同专业实习基地同时理能力等),占总分50%。临床技能考核成绩不及格者不能参加理论C.平时考核成绩：医德医风、工作态度(按学校规定的考核表执行)1、责任报告人：医务人员(尤其是经治医师)为突发公共卫生事件 (I)、重大(Ⅱ)、较大(Ⅲ)、一般(IV)和其他紧急报告突发卫生事件(未分级)五类。3、报告程序：责任报告人发现突发公共卫生事件必须在2小时内以4、奖罚制度：医务人员要增强法律意识、依法报告。报告1起突发公共卫生事件，奖励报告人10元，漏报1起突发公共卫生事件，扣健康教育工作制度(1)导医护士：解答患者的就诊疑问，做好患者就诊指导工作，(2)门诊分诊护士：引导患者按照就医程序正确就诊，做好患者(3)门诊医师：对就诊患者进行口头健康教育，为患者开出健康(4)病区医师：在查房时对不同患者开展多种形式的健康教育，(5)责任护士：在经管医师的指导下针对不同患者做好相应的入5、开展各个卫生宣传日活动：在各个卫生宣传日，通过发放宣6、开展传染病防治知识的宣传：根据传染病的疫情，编写、发7、健康教育工作走出医院、走向社会以扩大教育面：利用各种监督员每月1次到各科室督查控烟，使职工放弃吸烟。在“世界无烟抗菌药物合理使用管理制度1、医院抗菌药物使用率力争低于50%(医院感染管理规范要求)。2、限制无指征使用抗菌药物，即非感染性疾病和单纯病毒性感染不3、应用抗菌药物治疗前，先留取细菌培养标本，在治疗用药的病例4、掌握好抗菌