医疗质量评审与合规制度

医疗质量评审与合规制度为了提高医院的服务质量，规范医疗行为，保障患者的安全和权益，订立本医疗质量评审与合规制度。一、评审机构和人员设立医疗质量评审委员会（简称评审委），由医院高层领导组织并确定成员。评审委成员包含医院管理人员、医疗专家、患者代表等各方面人员，委员会由主任委员、副主任委员和委员构成。二、评审程序评审周期：医院将每年至少进行一次医疗质量评审。评审范围：评审重要针对医疗服务，包含临床医疗、护理质量、药品使用、医疗设备管理等方面。评审方式：评审委员会可以采取现场查看、档案审核、数据分析等方式开展评审工作。评审程序如下：确定评审目标和范围；收集相关的医疗质量数据和文件资料；对数据和文件进行分析和评估；形成评审报告和结论；提出改进看法和建议；监督整改和落实情况。三、评审内容医疗行为合规性评审：评估医务人员对诊疗规范的掌握和遵守情况；检查医疗行为是否符合相关法律法规的要求；对医生诊断和治疗操作进行专业性评估；审核医务人员对患者隐私保护的执行情况。临床质量评审：评估临床路径的订立和执行情况；检查手术操作规范和手术并发症情况；审核药物使用合理性和不良药物反应发生情况；跟踪、分析和评估医疗意外事件和医源性感染情况。护理质量评审：评估患者护理计划的订立和执行情况；检查护理操作规范和护理记录的完整性；审核护士对患者病情察看和相关处理情况；审核、分析和评估护理过程中的意外事件和不良情况。药品使用评审：评估药品管理制度的完善性和执行情况；检查药品采购、配送、贮存和使用等环节的规范性；审核医务人员对药品处方和使用的合理性和安全性。医疗设备管理评审：评估医疗设备的采购、验收和质量检查等管理环节；检查医疗设备的日常维护、保养和使用情况；审核医务人员对医疗设备操作和维护和修理的规范性和安全性。四、评审结果与整改评审报告和结论：评审委员会应编制评审报告，记录评审过程和结果；报告内容应真实、客观、全面、准确；报告包含改进看法、建议和目标。整改措施和期限：医院应依据评审报告提出的看法和建议订立整改措施；整改措施应具体、可操作、逐级负责；整改期限依据问题的严重程度和紧迫性确定。监督与复评：监督整改措施的执行情况；整改完成后组织复评，验证整改效果。五、奖惩机制嘉奖机制：对医疗质量评审表现优秀的医务人员和科室予以表扬和嘉奖；评审委员会依据医疗质量评价结果，提倡医院内部共享和沟通，提高医疗质量整体水平。纠错和惩罚机制：针对医疗质量问题严重的医务人员和科室，要进行追责和惩罚；依据问题的性质和影响，采取纪律处分、职务调整、诊疗权限限制等惩罚措施；对生产、销售假药、劣药等医疗违法行为，依法追究刑事责任。六、宣传与监督宣传：医院应定期公开医疗质量评审结果和改进成效；利用宣传栏、电子屏、医院网站、院刊等形式，向患者和社会公众宣传医院医疗质量评审的意义和价值；加强医疗质量评审经验沟通活动。监督：对医疗质量评审结果进行跟踪监测，确保整改措施的落实；收集患者反馈和投诉，及时处理并进行跟踪处理；监督评审委员会的工作执行情况，及时发现和矫正工作中存在的问题。本规章制度的实施，可以有效监督和改进