透析室护理质控手册3本1

护理线检查扣分标准细化

项目分值内容项目分值内容

输氧时间责任人四防卡

手腕带1分无腕带有腕带有未戴输氧卡2分有卡停氧时间

扣1分0.50.50.50.50.50.50.5

三短九洁每1项不符合规范扣1分如指甲未剪、有血输液三签1.5分有卡滴速时间备注：滴速与实际不符扣1分

迹

满意度R满意扣1分，一般扣0.1分0.50.50.5

有宣教单知晓责饮食、起居、活护士帽护士鞋胸牌星级牌头发

健康宣教3分任护士动、药服法、等每着装2.5分

1分1一项未宣教扣0.50.50.50.50.50.5

分

急救设备不在备有标识置管时间责任人气管插管外露刻度

急救药械2分过期1缺1支有状态管道标识3分

支

扣1分扣1分21111

是否内容填写不规范床头挂治疗盘药品注射器活力碘

防跌倒2分填表一处不规范0.5标识牌急救盘3分

1分分1分0.5110.5

知情同意2分未签知情同意书1份扣2分，内容签翻身卡有卡填写规范

错1项扣0.5分2分1分1

褥疮管理6分带入褥疮未报难免褥疮未评未报院内发生褥疮已报院内发生褥疮未报防褥措施

2.5515每项未到位0.5分

遵循原则一处不符合要求扣1分，一处未做到扣3分（特殊除外）

医学缩略语互译表

英文缩写中文译名英文缩写中文译名

FMss急诊医疗服务体系GLU血糖

AECOPD慢性阻塞性肺疾病急性加重BB缓冲碱

COPD慢性阻塞性肺疾病BT出血时间

ARDS急性呼吸窘迫综合症BEE基础能量消耗

AMI急性心梗BuN尿素氮

AVRT房室折返性心动过速DBP舒张压

AVNRT房室结折返性心动过速CVP中心静脉压

CVA心脑血管意外ACT激活凝血时间

CVD心脑血管疾病ASO抗链球菌溶血素"O”

DKA糖尿病酮症酸中毒ED勃起功能障碍

ICU重症监护病房Holter24小时动态心电图

ccu心血管监护病房AP心绞痛（急性肺炎、胰腺炎、肾盂肾炎、神经根神经炎）

DM糖尿病、地塞米松Ca02动脉血氧

DU十二指肠溃疡CFS慢性疲劳综合征

GCSGlasgow昏迷评分VAP呼吸机相关性肺炎

CPAP持续正压通气CEA癌胚抗原

EWS早期预警评分AFP甲胎蛋白

MEWS修订早期预警评分APC阿司匹林

ss系统性硬化病VAP呼吸机相关性肺炎

SP收缩压TIA短暂性（一过性）脑缺血性发作

ss（口眼）干燥（关节炎）综合征STD性传播疾病

医学缩略语互译表

英文缩写中文译名英文缩写中文译名

ALT丙氨酸转氨酶（谷丙转氨酶）GNS葡萄糖盐水

A/G白蛋白球蛋白比GU胃溃疡

AIDS艾滋病Hb血红蛋白

CPCR心肺脑复苏HBV乙型肝炎病毒

CPR心肺复苏HBsAg乙肝表面抗原

C;T;L;S颈椎；胸椎；腰椎；舐椎HBsAb乙肝表面抗体

ESR血沉HCG人绒毛膜促性腺激素

OA骨性关节炎HCV丙型肝炎病毒

OBT隐血试验HIV人类免疫缺陷性病毒

OTC非处方药Hp幽门螺旋杆菌

PCOD多囊性卵巢病IBS应激性结肠综合征

PCOS多囊卵巢综合征ICU重症监护病房

PID盆腔炎，盆腔炎性疾病Ig免疫球蛋白

PIH妊高征（妊娠高血压综合征）IM肌肉内的（注射）

PMS经前期（紧张）综合征IV静脉内的（输液、推注）

Pt血小板IVF试管（体外）受精

RA（类）风湿性关节炎MI心肌梗塞，精神病病等

RN注册护士MRI核磁共振成像

SAH蛛网膜下腔出血NS肾病综合征，神经系统，生理盐水等

SARS非典（严重急性呼吸系统综合征）TB肺结核

SLE系统性红斑狼疮TCM中医

SP标准或模拟患者TDP神灯

继续教育登记表

科室：月份

姓名学习形式学习内容项

①②③④⑤

标姓名

准

考核内容

备注：1、学习形式：

①科内学习（A业务学习B操作培训C病例讨论）

②院内学习（A业务学习B操作培训）

③院外学习④院外进修

⑤其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）

2、凡填写③④⑤针对个人填写学习内容、项目编号等。

3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。

星级护士月考核表科室:

1.仪表、语言、行为规范等（一项不符合要求扣1分），包括

8

未托盘、未戴口罩、头花

2.新病人首次血液透析前需完善肝功能、HCV\HBV\HIV的检

查方能予以透析，检查未完善即为其透析，缺一项扣操作护士5

1分。

3.透析器及管路预冲后必须4小时内使用。使用完的透析器管

10

路及时销毁并记录，缺1项扣1分。

生落实透析机表面、地面的消毒清洁工作，每日84消毒液拖

讪。每班透析结束后机外壳500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒如有

5

血迹、污迹等1次扣1分。并填写运转、消毒记录，缺1次扣

1分。

5.每名护士对自己所管透析间作空气消毒，严格执行一人一巾

一带。接触血液操作戴防护手套且一人一用一更换，5

缺1项扣1分。

6.透析护士要熟练掌握透析急性并发症应急预案，每周考核时

10

未掌握扣10分，缺1项扣1分

7.责任护士每次为患者透析前应对患者病情整体评估，透析过

程中密切观察患者病情变化、抗凝剂使用量及效果监测。配制

透析液须两人核对并有双签名记录。缺1项扣1分。透析前测

15

患者体重、生命体征一次并记录，透析中常规病人每小时测血

压、脉搏1次；危重患者每15-30分钟测1次。透析结束

后，测体重、生命体征1次并记录。缺1次未记录扣1分。

8.严格遵守护理规章制度、护理工作程序及操作规程、杜绝差

错发生。（发生差错造成后果扣5分，未造成后果一项不符扣

10

1分。患者向护士长及科主任（科内投诉）扣3分，向医院投

诉扣5分，向医院投诉致赔偿的扣10分。

9.落实所管病人的健康宣教。熟悉内疹护理规范、干体重并告

知患者动静脉内瘗的自我护理、深静脉留置导管的自我护理及

10

其他注意事项、饮食、活动等宣教内容。患者有一项不知晓扣

1分。

10.积极参加院科业务学术活动。（要求参加者一次未参加扣1

6

分）

11.完成临床实习带教任务，或完成专科护士各项工作。（一

5

项不符合要求扣1分）

12.基本掌握本专业基础理论和专业知识，参加医院年度考试

合格。（一次考试不合格扣2分，未参加考试扣5分，院外一

6

等奖奖5分，二等奖奖4分，三等奖奖3分；院内一、二、三

等奖分别奖4、3、2分）

13.急救药品或急救盘不在备用状态的扣行政班或长班者，缺

5

一项扣1分。

总分（月休息天数大于或等于10天以上者，该月无评星资10

格）0

科月星级考核及考勤表

星级姓名人数分数星级姓名

姓名出勤情况假别起止日期日数备注

总计

安全护理质量考核标准

类别：安全护理合格率295%90分合格（表5）科室：时间：年月检查单位：签名：

急救物品

人员及抢救技术

项目制度及措施药品管理

环境要求

1、安全护理制度健全，落实到位。1、工作人员衣帽整1、常备注射药品定点分类存1、急救物品做到“四固定”，

2、护士知晓护理紧急风险预案，“危洁，熟悉七步洗手法，放，标签醒目，每周清理，无过备用状态。

急值”报告制度及工作流程。掌握个人防护知识和方期药品。2、护士抢救技术规范熟练。

3、执行护理不良事件登记、报告制法。2、口服药应保留原始包装。3、急救物品完好率100%。

度；护理缺陷登记本填写规范。2、病室清洁干燥，无障3、毒、麻、一类精神药品专柜4、急救车用物齐全，性能良好

4、认真执行“三查七对”制度，对患碍；抢救病室物品放置上锁，专人、定数管理，有交接毒灭菌有效期内。急救药品无石

者施行两种以上识别方法，住院及急规范，设施合理。班及使用登记本。用后及时记录质、过期，有专人管理，每周^

检查诊观察患者使用“腕带”，每日查对3、对患者进行安全知识并补充。10%氯化钾等高浓度药及时补充并上锁管理。

内容医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转指导，提供安全的环品应专柜存放，标识醒目。5、各科室有护理紧急风险预案

抄和执行时有严格的核对程序，由转境。4、药物过敏试验应带急救盒序。有重点护理环节的管理措方

抄和执行者签名确认，并需两人核对（抢救用药及用物），并向患者管道护理及药物不良反应等）。

后，方可执行。宣教注意事项。外事件报告制度、处理预案与工

5、准确执行医嘱，保证临床用药安5、特殊药物：按要求管理。程。有压疮风险评估与报告制E

全。严格执行手术核对制度，防止手压疮有效护理措施。

术患者、手术部位、手术方式发生错

误。

应得分25分5分20分25分

扣分标准一处不符合扣1分，一处未落实扣3分

科室扣分理由

透析室护理质量考核表时间：年月日检查单位：签名

项目布局设施治疗室

水处理室管理消毒隔离

透析室管理管理

1、透析区应划分普通病人治疗区和隔离病人治疗

1、布局；血液透析室应单独设置，按功能1、透析旱

1、每日循区，感染病人应实施隔离分区、分机透析。

严格划分区域明确，布局合理：①清洁区1、水处理设备有每日运行记破损，透

环风消毒22、工作人员上岗前及每年进行一次体检合格。

包括治疗室、水处理室、透析间•②半清录，砂罐、活性炭罐每日反冲析机的操

次。3、医护人员进入血液净化室需穿工作服，戴帽、口

洁区设有医护办公室、储藏室、更衣室、一次，树脂罐每两天再生一发现机器

2、无菌物罩、手套、换鞋，洗手，换患者操作必须更换手

接诊室。次。每周消毒配制透析液容2、正确才

品按规定套。

2、设普通病人透析间及隔离病人透析间。器，每三个月消毒整个水路并4、0病员及必需的陪床人进入室内，须更换拖鞋或戴鞋治疗前了

放置，摆

3、透析室设备：透析室应设有冷暖设备、有记录。药情况，

放有序，套。

血液透析机、水处理机、透析床单位、中2、每月更换水滤芯并有记3、透析丈

无过期物5、血液净化室的床单执行一人一单使用，有污迹随

心供氧、吸氧装置、血压计、抢救车、循录。录治疗全

品O时更换。

环风、轮椅、电视机、止血钳、除颤仪、3、透析用水合格率100%。每器的运转

3、透析中

心电监护仪。周对透析水进行游离氯水硬度6、血液透析前病人常规进行乙肝表面抗原、丙肝抗4、透析［

考核需要使用

4各种物品管理规范，定数量。室内保持清监测，每月进行透析液溶质浓体、梅毒抗体、艾滋病抗体等筛查；传染病人固定透析过程

内容的药品，

洁，用物排列有序，机器有编号。度监测，每年进行水质测定。床位、专机透析，并采取相应的隔离、消毒措施。搏一次；

如促红细

5、透析器、血路管预冲时按程序进行。4、配制透析液，必须经两人血液透析机一人一用一消毒，并有运转、消毒记一次，透

胞生成

6、严格执行一人一巾一带，内瘦穿刺时碘核对，并有双签名记录。录。透析器、管路一次性使用。记录实际

素、肝素

伏消毒两次，面积大于8X8CM,深静脉留5、每天下班前，检查水路、5、无肝3

等，应在7、每月进行一次透析用水和透析液的质量监测，透

置导管，每次透析完毕必须换药。电路并关好开关。严格观察

治疗时配析液菌落总数W200cfu/ml,内毒素V2Eu/mL。透析

7、病人上机后，要做到机上无杂物，桶内水处理系统:每两年更换反渗血。

制且现用用水菌落总数W200cfu/ml,内毒素VIEu/mL。对使

无污水，床铺整洁。透析机表面保持清膜。每月底取反渗水，透析液做6、输血为

现配。用中的消毒液和医务人员手每季度监测一次。透析

洁，无血迹、污渍，透析结束后整理床单细菌培养，若指标不达标，应输血过程

4、冰箱内室空气必要时进行细菌培养。细菌菌落总数《

元，用反渗水加含氯消毒液擦拭机器表查明原因并作相应处理，重新7、治疗之

不允许放1

面，用反渗水清洗A、B液接头，机器进行取样送检。500cfu/m,并记录，不合格重新消毒后再监测。可靠，透

置杂物。、、病床单元每日含氯消毒液擦拭，地面湿式清扫

程序消毒。8位有无渗

2次，清洁卫生工具明确标识，分开使用。

分值15101020

标准一处不符合扣1分，一处未落实扣3分

护士扣分理由

继续教育登记表

标

准姓名

考核内容〃

备注：1、学习形式：

①科内学习（A业务学习B操作培训C病例讨论）

②院内学习（A业务学习B操作培训）

③院外学习④院外进修

⑤其他（包括发表的论文、会议交流的文章、专著等）

2、凡填写③④⑤针对个人填写学习内容、项目编号等。

3、学时、学分按继续教育学分管理条例如实填写。

星级护士月考核表科室:

1.仪表、语言、行为规范等（一项不符合要求扣1分），包

8

括未托盘、未戴口罩、头花

2.新病人首次血液透析前需完善肝功能、HCV\HBV\HIV的检

查方能予以透析，检查未完善即为其透析，缺一项扣操作护5

土1分。

3.透析器及管路预冲后必须4小时内使用。使用完的透析器

10

管路及时销毁并记录，缺1项扣1分。

上落实透析机表面、地面的消毒清洁工作，每日84消毒液拖

讪。每班透析结束后机外壳500mg/L含氯消毒剂擦拭消毒如

5

有血迹、污迹等1次扣1分。并填写运转、消毒记录，缺1

次扣1分。

5.每名护士对自己所管透析间作空气消毒，严格执行一人一

巾一带。接触血液操作戴防护手套且一人一用一更5

换，缺1项扣1分。

6.透析护士要熟练掌握透析急性并发症应急预案，每周考核

10

时未掌握扣10分，缺1项扣1分

7.责任护士每次为患者透析前应对患者病情整体评估，透析

过程中密切观察患者病情变化、抗凝剂使用量及效果监测。

配制透析液须两人核对并有双签名记录。缺1项扣1分。透

析前测患者体重、生命体征一次并记录，透析中常规病人每15

小时测血压、脉搏1次；危重患者每15—30分钟测1次。透

析结束后，测体重、生命体征1次并记录。缺1次未记录扣

1分。

8.严格遵守护理规章制度、护理工作程序及操作规程、杜绝

差错发生。（发生差错造成后果扣5分，未造成后果一项不10

符扣1分。患者向护士长及科主任（科内投诉）扣3分，向

医院投诉扣5分，向医院投诉致赔偿的扣10分。

9.落实所管病人的健康宣教。熟悉内瘦护理规范、干体重并

告知患者动静脉内瘗的自我护理、深静脉留置导管的自我护

10

理及其他注意事项、饮食、活动等宣教内容。患者有一项不

知晓扣1分。

10.积极参加院科业务学术活动。（要求参加者一次未参加扣

6

1分）

11.完成临床实习带教任务，或完成专科护士各项工作。（-

5

项不符合要求扣1分）

12.基本掌握本专业基础理论和专业知识，参加医院年度考试

合格。（一次考试不合格扣2分，未参加考试扣5分，院外

6

一等奖奖5分，二等奖奖4分，三等奖奖3分；院内一、

二、三等奖分别奖4、3、2分）

13.急救药品或急救盘不在备用状态的扣行政班或长班者，缺

5

一项扣1分。

总分（月休息天数大于或等于10天以上者，该月无评星资

100

格）

科月星级考核及考勤表

星级姓名人数分数星级姓名

姓名出勤情况假别起止日期日数备注

总计

安全护理质量考核标准

类别：安全护理合格率295%90分合格（表5）科室：时间：年月检查单位：签名：

急救物品

人员及抢救技术

项目制度及措施药品管理

环境要求

1、安全护理制度健全，落实到位。1、工作人员衣帽整1、常备注射药品定点分类存1、急救物品做到“四固定”，

2、护士知晓护理紧急风险预案，“危洁，熟悉七步洗手法，放，标签醒目，每周清理，无过备用状态。

急值”报告制度及工作流程。掌握个人防护知识和方期药品。2、护士抢救技术规范熟练。

3、执行护理不良事件登记、报告制法。2、口服药应保留原始包装。3、急救物品完好率100%。

度；护理缺陷登记本填写规范。2、病室清洁干燥，无障3、毒、麻、一类精神药品专柜4、急救车用物齐全，性能良好

4、认真执行“三查七对”制度，对患碍；抢救病室物品放置上锁，专人、定数管理，有交接毒灭菌有效期内。急救药品无石

者施行两种以上识别方法，住院及急规范，设施合理。班及使用登记本。用后及时记录质、过期，有专人管理，每周^

检查诊观察患者使用“腕带”，每日查对3、对患者进行安全知识并补充。10%氯化钾等高浓度药及时补充并上锁管理。

内容医嘱并有记录。处方或用药医嘱在转指导，提供安全的环品应专柜存放，标识醒目。5、各科室有护理紧急风险预案

抄和执行时有严格的核对程序，由转境。4、药物过敏试验应带急救盒序。有重点护理环节的管理措方

抄和执行者签名确认，并需两人核对（抢救用药及用物），并向患者管道护理及药物不良反应等）。

后，方可执行。宣教注意事项。外事件报告制度、处理预案与工

5、准确执行医嘱，保证临床用药安5、特殊药物：按要求管理。程。有压疮风险评估与报告制E

全。严格执行手术核对制度，防止手压疮有效护理措施。

术患者、手术部位、手术方式发生错

误。

应得分25分5分20分25分

扣分标准一处不符合扣1分，一处未落实扣3分

科室