医疗记录书写管理制度

医疗记录书写管理制度1.总则1.1为保障医疗记录的准确性、完整性和可追溯性，规范医务人员的书写行为，促进医疗质量的提升，依法依规，订立本制度。1.2本制度适用于本医院全部相关医务人员，在医疗记录书写过程中必需严格遵守。2.书写要求2.1医务人员在书写医疗记录时应使用规定的纸质或电子病历系统，并依照规定的格式进行记录。2.2医疗记录应包含以下要素：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、体格检查、辅佑襄助检查、诊断、治疗方案、医嘱等内容。2.3医疗记录应采用规范化的术语和全都性的标准，避开使用缩写、俚语等不规范的表达方式。2.4医疗记录应尽量详实、准确，避开使用模糊、主观或夸大的描述。2.5医疗记录中的时间、日期应准确无误，并及时记录医疗过程中的关键信息。2.6医务人员须在书写医疗记录前进行必需的患者沟通和了解，确保所记录的信息正确反映患者的实际情况。2.7医疗记录中如有疑问、不确定性或有争议的情况，医务人员应及时与相关专业人员进行沟通、协商，确保记录的准确性。2.8医务人员在记录医疗过程中不得删除或窜改已经书写的内容，如有错误应及时作出说明和修改，并注明修改时间和原因。2.9医务人员应及时完成医疗记录，不得耽搁或遗漏必需的信息，确保记录的完整性和可追溯性。2.10医疗记录应依照规定的保密要求进行管理，未经授权不得泄露或透露患者的隐私信息。3.医务人员的责任和义务3.1医务人员应具备良好的职业道德和职业素养，保持专业、客观和负责任的态度，在书写医疗记录时严格遵守本制度要求。3.2医务人员应接受相关培训，了解本制度的内容和要求，并依照培训内容提高自身的书写水平和素养。3.3医务人员应相互监督，发现他人书写不规范或存在问题时及时矫正，避开错误信息的传递和积累。3.4医务人员应及时向上级汇报自身书写医疗记录的情况，接受上级的监督和引导，确保医疗记录的规范和准确。3.5医务人员应乐观参加医疗记录的质量评审和改进活动，提出合理化建议，为医院的医疗质量和患者的安全供应支持。3.6医务人员违反本制度的行为将面对相应的纪律处分，包含但不限于口头警告、书面警告、罚款、降级、解聘等处理措施。4.监督和管理4.1医院将建立医疗记录书写的监督和管理制度，确保医务人员依照相关规定执行，并及时发现和矫正书写不规范的行为。4.2医院将定期对医疗记录的质量进行抽查和评估，对不合格的医务人员进行培训和引导，并追究其相关责任。4.3医院将加强对医疗记录的技术支持和设备更新，供应便捷和高效的书写工具和系统，提高医务人员的书写效率和质量。4.4医院将建立健全医疗记录的存档和检索机制，确保医疗记录的安全性和可连续性，方便医务人员的查阅和参考。4.5医院将对医疗记录的违规行为进行严厉处理，并及时向相关部门报告，落实相关法律法规和纪律要求。5.附则5.1本制度的解释权归本医院全部，并可依据实际情况进行修订和增补。5.2本制度自发布之日起正式实施，作为医务人员的工作准则，适用于全体医务人员。5.3本制度如与其他规定相冲突，以本制度为准。5.4如对本制度有任何疑问或建议，可向相关部门提出，并及时进行反馈和解答。以上为医疗纪录书写管理制度的内容。本制度的实施将有助