职业健康安全环境记录表格

重大环境因素清单

一

序

号环境因素活动点/工序/部位环境影响时态/状态管理方式

编制：批准:

QR/TH-301-1

重大危险源清单

序

P.危险源活动点/工序/部位风险时态/状态管理方式

编制：审批:

QR/TH-301-2

环境因素识别与评价清单

部门:No：

评价重要

时态状态

序生产服务活方法程度

环境因素排放去向环境影响控制方法

号动/过程过现将正异紧定

是否

去在来常常急性

穿孔、爆破、

1运输、排土过扬尘排放大气污染

程

基建/排土

资源能源

2

（排渣）/开植被破坏及其它

采过程

水体污染、

基建/排渣场泥石流和水土

3土地污染

/排土场流失及其它

矿产资源的开

4金矿的开采资源能源

采

火工材料的

潜在的火工材大气污染

5

制作和贮存及其它

料的的爆炸

过程

废土和废石的固体废弃

6

矿石开采物

剥离

采场/生产过采空区/生产区水体污染

7

土地污染

程域汇水排放

8工业用电电的消耗资源能源

9全厂水的消耗资源能源

堆浸和炭浸

10果化钠的消耗资源能源

过程

水体污染、

11矿浆排放

矿浆排放土地污染

水体污染、

固体废弃

12堆浸过程矿渣排放

物、土地污

染

处理点超标污

13废水处理点水体污染

水排放

总排水口超标

14总排水口水体污染

污水排放

编制：审批：

QR/TH-302-1

危险源识别与评价清单

部门：NO:

评价重要

时态状态控制方法

序生产服务活方法程度

危险源风险

号动/过程过现将正异紧定定

是否

去在来常常急性量

运输机车无序、

撞车

明显的标志

地表塌陷掉车、掉人

翻车、地表

运输机车卸矿石

塌陷

行人、行车

溜矿井无防护

掉入溜矿

栏、醒目标志

井

1露采作业

放炮作业无规定砸伤、死作

的时间等业人员

露采边坡稳定性塌方

夜间作业突然停

行车、行人

电或照明设施出

出事故

问题

行路无明显的路行车、行人

牌或路牌混乱出事故

装过可燃液体的

焊接、切爆炸

容器未冲洗干净

2割与热处

工作地点氢气含

理爆炸

量偏高

平台、走道无防

护栏杆、孔洞无高处坠落

盖板

平台、走道、脚

3高处作业坍塌、坠落

手架超载物件

随意（未经同意）

高处坠落、

拆除安全防护设

物体打击

施

通风通道堵塞、

铜矿采场通风机工作状

4污风串联

通风况、通风设施不

稳定

通风无设计、新

风量不能满足生污风滞留

产要求

5井下作业

危害生产作业人

6粉尘超标职业病

员身体健康

7冒顶片帮造成人员伤亡砸伤

污风不能造成人员窒息伤

8窒息、中毒

及时排出亡

电雷管的管理电击

非专业运

炸药运输输导致事

故

非完全入

炸药入库管理

库

9炸药管理

炸药库防火管理爆炸事件

炸药库通风、干炸药质量

燥条件降低

炸药使用中的管

爆炸隐患

理措施不全

炸药用后归库措

炸药流失

施不全

尾矿坝质量不高冲坝现象

尾矿库管

10

理危机尾矿

混排不当

坝安全

非专业车辆运输易导致安

剧毒物质事件全事故

危害人身

使用管理措施不

和环境安

当

全

剧毒物质

11剧毒物质防护设造成中毒

管理

施遭到破坏事故

管理设施、条件剧毒物质

不达标流失

剧毒物质

管理制度不完善

流失

安全生产警示牌安全生产

12作业场所

不全意识淡薄

操作规程没有或安全生产

不完整事故

安全生产

交接班程序不当

事故

卸矿车卸矿时没

往后滑车、

有专门的轮胎固

翻车

定垫

卸大块矿石、炸堵塞溜矿

13放矿作业

大块矿石井出矿口

含水矿石

雨天卸矿流冲击矿

机车

驾驶员疲

采取3班制（8

劳使机车

运输电机小时）工作

14追尾

车

信号灯或环境质机车追尾

量因数或脱轨

无证人员从事电

触电

工作业

设备带电部位无

触电

保护措施

15施工用电

爆炸危险场所用

爆炸

普通电气设备

用易燃气、液体

爆炸

管道作接地体

无严格执行工作

16检修作业

票制度

电气、转

17检修设备未与运触电、机械

动设备检

行设备可靠隔离伤害等

修

燃油（汽）清扫粉仓时吸烟爆炸、机械

18

设备检修或动火伤害等

锅炉制粉钢管材质差或扣

19爆炸

设备检修件有裂纹、气孔

不按规范搭设坍塌、坠落

金属脚手

20

架搭拆

消防通道堵塞坍塌、坠落

集体娱乐两台及以上吊机

火灾疏散

21场所防火吊同一物件操

不及

管理作、指挥不当

起重与运吊机倾覆、

22酒后驾驶车辆

输作业设备坠落

开挖松软土石方

交通事故

措施方案不当

23土建作业吊机过载坍塌

放线、拉线时跨

设备、人身

越高压带电线路

送变电作事故

24或交通道路

业

电网、交通

事故

编制：审批:

QR/TH-302-2

管理方案/目标/指标监控表

监测类别口目标口指标

对应重大环境因

素

对应文件编号

目标

指标

达成情况记录（量化）：

完成情况确认：

口完成/符合□基本完成/符合口未完成/不符合

No：

编制:批准:

QR/TH-303

外部环境意见征询表

No：

调查项目现状评价您的意见和建议

□严重影响

本公司生产和办公产

□有

生的噪声对您的生活和工

□稍微有

作有无影响

□无

□严重影响

本公司生产和办公产

□有

生的污水对您的生活和工

□稍微有

作有无影响

□无

□严重影响

本公司生产和办公产

□有

生的大气污染对您的生活

□稍微有

和工作有无影响

□无

□严重影响

本公司生产和办公产

□有

生的垃圾污染对您的生活

□稍微有

和工作有无影响

□无

□严重影响

本公司生产和办公产

□有

生的其他污染对您的生活

□稍微有

和工作有无影响

□无

您的意见和建议是我们改进的动力,让我们同舟共济,为我们的地球增添一份健康!

您的电话:

您的姓名:

联系地址:

填表日期:

有限公司

危险废弃物处理记录表

No：

序重量收集单位

日期危险废弃物品名处理方式记录人

号(Kg)/个人

合计重量

编制：批准:

QR/TH-406-1

环境信息表

No：

提出部门提出人员职务

职业健康安全环境信息描述

□不良信息内容□改善提议内容

发生地点/场所/岗位/活动：

现在的职业健康安全环境描述：建议改善的内容：

环境信息处理

临时应对措施负责人完成日期

备注：临时措施的实施后还需责任部门提交进行永久性的纠正/预防措施。

编制:批准:

QR/TH406-2

重点施加影响相关方一览表

No：

序主供

相关方名称地址电话传真联系人

号物料

编制：批准:

QR/TH-406-3

供应商评价表

No：

供应商名称地址

联系人联系电话传真

项目现状评分

毫无兴趣，不愿透露生产成本数据0

合作

愿做出一些努力，发展合作关系4

兴趣

有浓厚兴趣，愿意长期合作8

送货及时率在60%以下0

送货及时率在61-70%2

供货准

送货及时率在71~80%4

时表现

送货及时率在81-90%7

送货及时率在91~100%12

持续地高于市场价2

定价

基本上等于市场价4

策略

一般都低于市场价7

供货有几次被拒收记录，有周期性的缺陷2

质量没有证明表明存在供货系统的缺陷12

提供很少或根本没有反应0

问题

会进行调查，但缺少应有的反应4

反应

快速深入调查，有效地纠正并提供必要的补偿8

授权授权严重疏忽0

情况授权非常全面6

极少有节约成本的想法并付诸实施0

成本

已做出一定的量化计划5

意识

持之以恒地计划节约成本10

完全未建立0

环境体系有建立但未完善和文件化7

规范化和文件化10

完全没有0

环境标识有但不规范6

规范并明确12

环境问卷调查结果在80-100分10

环保意识环境问卷调查结果在60~79分5

环境问卷调查结果在60分以下1

各项最终平均分

是否认可□是□否

编制：批准：

备注：平均分须高于5分方可纳入合格供应商管理

QR/TH

能资源管理年度统计表

年月日No：

十十

月份四五六七八九十总

项目月月月月月月月月月月计

月月

生产用电

电（度）照明

合计

生产用水

水⑴

生活用水

设备、车辆

油⑴

和其他

编制：

QR/TH-406-5

能资源管理年度统计表

年月日No:

十十

月份四五六七A九十总

项目月月月月月月月月月月计

月月

生产用电

电（度）照明

合计

生产用水

水⑴

生活用水

设备、车辆

油⑴

和其他

编制：批准:

QR/TH-406-5

消防设备登记表

No：

序器材数使用

器材名称制造商编号备注

号型号量状况

编制：批准:

QR/TH-406-6

劳保用品发放情况登记表

No：

序

日期品名数量收件人备注

号

编制：批准:

QR/TH-406-7

消防器材检查记录表

No：

序序

器材编号器材状况器材编号器材状况备注

号号

下次检查日期：（检查频率：1次/3个月）

编制:批准:

QR/TH-501-1

化学品/油品清单

No：

序化学品/油品化学品/油品

化学/物理特性使用部门备注

号名称代号

1

2

3

4

5

6

7

8

编制：批准:

QR/TH-501-2

化学品/油品管理检查表

No：

序

品名检查时间部门地点状况备注

号

编制：批准:

QR/TH-501-3

重大岗位检查表（油品、化学品）

检查频度:每月一次

检查符合

检查项目/内容检查情况责任人

场所性

标识是否清晰

防护遮拦是否使用并有效（如栏杆/上遮/下垫等）

消防器材是否被挪用/是否容易得到

油各油桶是否有跑/冒/滴/漏现象

品

贮油品存放处周围是否有明火

存

取用油品人员是否按规定取用和使用相关的保护用品

是否有相关的措施以防止取用时的跑/冒/滴/漏

场所使用的作业文件是否有坏或不利于阅读的情况

消防急救通道是否通畅

各化学品包装容器/材料是否破损导致有发挥/泄露现

象

各化学品的安全特性表及作业文件是否清晰并易于阅

读

消防器材是否被挪用/是否容易得到

存储环境是否通风/干燥/阴凉，存放处周围是否有明火

化

学

消防走火通道是否畅通

品

贮

是否配置了防护用具以便于搬运和使用

存

盛、取化学品的用具是否按规定放置并无混用

是否按最高限量存储

结论/整改项目

检查人:

QR/TH-501-4

重大岗位检查表（废固、安全、废水）

检查频度：每月一次

符合

检查场所检查项目/内容检查情况责任人

性

生产废固存放区是否按规定堆放和清理

是否按作业文件进行垃圾分类存放

废

固危险固废是否有泄露/丢失/或再次使用

贮

存

生活固废是否有四害及异味等

垃圾桶是否按预期的使用目的进行分类存放

垃圾存储容器是否有破损导致功能的失效

废水存储是否有跑/冒/滴/漏现象

废水存储箱是否超容量使用或非预期使用

废水贮存

处理人员是否按净化规程作业

/处理

生产废水排放是否符合规定

生活废水排放是否符合规定

消防设施放在固定位置不得随意挪动

防火安全电器线路是否完好

用火、用电是否符合规定

劳保用品

气瓶钢距离

焊接

电气线路

安全

结论/整改项目

检查人:

QR/TH-501-5

上岗前身体检查表

姓名性别年龄婚否单位

体重Kg握力左身长ml

右

视左辩色力

眼科力右

耳鼻听力左喉

右

口腔

外体格（）头部皮肤

上肢运动

科

下肢运动

内

心脏肺脏腹部

科心电图

营养脉次/分钟血压/mmHg

搏

化X

验光

审核公章医生印

检查日期年月日

QR/TH-501-6

事故调查报告

No：

发生时间发生地点伤害人数

事故类别口特别重大口重大口死亡口重伤口轻伤

事故状况描述：

临时应对措施：

发生原因调查：

调查人员：

事故处理情况及结果：

纠正预防措施：

措施实施跟踪:

跟踪确认:

QR/TH-503-1

劳动保护用品发放标准

半

电

单

品名单棉单棉单棉饮

皮

焊

防

防安绝护白白洗线阻

序工工工安胶皮事毛香口

手

手

砸

暑全缘目光大衣手燃

作作作全靴手员巾皂罩

套

套

鞋

服喟鞋镜镜衣粉套服

号\服服帽帽套服

工种\

二年/年/年/年/年/年/年/年/年/年/年/年/年/季/李/季/月/月/月/月/年/

套套套顶顶顶双双双付付付件套条块袋付付付个套

1起重工1.532342631111

2钳工2323426231111

3管工2323426231111

4钾工2323426231111

5电焊工323462311111.5

6气焊工3234262311111.5

7电工232346231111

8仪表工232342631111

9防腐工232342631111

10保温通风工