市医保基金智能监管体系（DRG）建设投标方案（技术方案）

市医保基金智能监管体系(DRG)建设投标方案

目录

第1章项目概况

...........7

1.1.项目名称......................................7

1.2.项目背景......................................7

1.2.1.医保基金监管重要性日益明确.................7

1.2.2.支付方式改革持续深入推进.................9

1.2.3.基金监管系统可依需求建设本地特色功能.....11

1.3.项目目标及意义...............................12

(1)建立与省医疗保障信息平台数据交互及同步机制，

动态采集

...............................................13

1.4.系统定位.....................................14

第2章项目建设方案.................................15

2.1.项目建设内容.................................15

2.2.项目建设要求.................................17

2.2.1.可靠性...................................17

2.2.2.先进性...................................17

2.2.3.安全保密性...............................18

2.2.4.可扩展性.................................18

2.2.5.灵活性...................................19

2.2.6.高效性...................................19

2.3.技术路线....................................20

2.3.1.总体思路.................................20

2.3.2.技术标准.................................21

2.3.3.高兼容性的数据接口体系设计...............24

2.3.4.用户体验设计.............................25

便捷功能设置.....................................25

2.4.和省平台对接技术方案.........................27

2.5.医保基金智能监管系统应用架构.................30

2.6.系统功能.....................................31

2.6.1.数据中心系统.............................31

2.6.1.1.数据存储...................................31

2.6.1.2.数据服务.....................................32

2.6.1.3.数据可视化...................................33

2.6.2.知识库...................................34

2.6.2.1.病案质控规则库...............................34

1、必填项校验.....................................35

2、逻辑性校验.....................................35

3、数据一致性校验.................................35

4、编码合理性校验.................................36

5、DRG校验规则...................................38

2.6.2.2.DRG监管知识库............................39

2.6.2.3.监测考核指标库...........................45

1、指标库.......................................45

2、指标配置...................................53

2.6.3.DRG联网监管考核.........................54

2.6.3.1.DRG监管...............................54

2.6.4.基金监控分析

59

2.6.5.医保大屏展示.............................64

第3章项目风险分析及效益分析.......................68

3.1.风险分析.....................................68

1、技术风险...................................68

2、运行风险.....................................68

3.2.社会效益.......................................69

(1)为行政主管部门提供科学决策的信息化手段，提高

政府对

………70

(3)通过实施本项目，可以促进医药机构提升医疗服务

水平和

70

(4)减少医药机构不合理医疗行为导致的医疗费用支出，

减少

……………70

第4章项目可行性分析结论.............................71

4.1.项目建设势在必行...............................71

4.2.项目建设已具备全面实施的条件.................71

第5章交付路径与计划.................................73

5.1.实施步骤.......................................73

5.2.实施计划.......................................73

5.3.运行环境要求...................................77

配套软硬件选型...................................78

5.3.1.应用服务器...............................78

5.3.2.数据库服务器.............................79

第6章培训方案.....................................80

6.1.培训目的.....................................80

6.2.培训内容.....................................80

6.3.培训方式.....................................83

培训方式采用集中培训、现场培训等相结合的方式，针对

不同层

.83

(1)集中培训方式：.............................84

(2)现场培训方式：.............................84

重点针对系统管理员，通过在现场的施工和培训，深层次的掌握，

84

第7章网络及安全方案...............................85

7.1.网络和通信安全设计...........................85

7.2.数据安全设计.................................85

a.数据传输加密.................................85

7.3.数据安全设计.................................86

7.4.应用安全设计.................................87

7.5.WEB安全设计.................................88

要部署专业的.........................................88

第8章售后服务计划.................................91

8.1.售后服务流程.................................91

8.2.售后服务内容...............................92

8.2.1.软硬件运行的维护.........................92

8.2.2.管理咨询服务.............................93

8.2.3.网上技术交流平台.........................95

8.2.4.电话故障诊断...........................95

8.2.5.现场故障排除.............................97

8.2.6.资料共享.................................97

8.2.7.软件升级.................................98

定期发布新的软件版本，新版本将着重解决非紧迫性软件功能要

99

第1章项目概况

1.1.项目名称

项目名称：XX市医保基金智能联网监管系统

1.2.项目背景

1.2.1.医保基金监管重要性日益明确

2019年1月国家医疗保障局发布《国家医疗保障局印发<关

于医疗保障信息化工作的指导意见>的通知》(医保发〔2019〕1

号),系统建设目标中明确提到，构建医保智能监管和宏观决

策支持信息化支撑体系，全面支持医保智能监控、基金监管、

内部控制、目录管理、价格管理、信用管理、运行监测、宏观

决策等业务工作，助力提高医

保现代化治理能力，增强医保基金使用安全性、规范性和有效性。

2019年6月下发《关于开展医保基金监管“两试点一示范”

工作的通知》(医保办发〔2019〕17号),国家医保局要求利用

1

2年时间创新监管方式、提升监管效能、建设监管机制，以期形

成可借鉴、可复制、可推广的经验、模式和标准，推动医疗保

障基金监管工作取得

新突破。

2020年2月下发《中共中央国务院关于深化医疗保障制度

改革的意见》(中发〔2020〕5号),改革完善医保基金监管

体制，完善创新基金监管方式，依法追究欺诈骗保行为责任，

高起点推进标准化

和信息化建设。

2020年7月9日下发《国务院办公厅关于推进医疗保障基

金监管制度体系改革的指导意见》(国办发〔2020〕20号),

医疗保障基

金是人民群众的“看病钱”、“救命钱”,党中央、国务院高度

重视

1

医保基金安全。受监管制度体系不健全、激励约束机制不完善等

因素制约，医保基金使用效率不高，欺诈骗保问题普发频发，

基金监管形势较为严峻。需要全面提升医保治理能力，深度净

化制度运行环境，

严守基金安全红线。

维护医保基金安全，提升医保治理能力，建立医保基金监管

信用体系，建立医保基金智能监控系统，完善医保服务现场监

管，引入第三方监管力量，构建联动监管机制，形成以法治为

保障，信用管理为基础，多形式检查、大数据监管为依托，党

委领导、政府监管、社会监督、行业自律、个人守信相结合的

全方位监管格局，实现医保基金监管法治化、规范化、专业化、

精细化、智能化、常态化，并在实践

中不断发展完善。

国家、省、市各级政府均强调了医保基金监管的重要性，并给出

指导思想及发展方向。

1.2.2.支付方式改革持续深入推进

2

2017年《国务院办公厅关于进一步深化基本医疗保险支付

方式改革的指导意见》(国办发〔2017〕55号)明确提出实行

多元复合式医保支付方式，重点推行按病种付费，开展按疾病

诊断相关分组付费试点。并在2019年选定了30个按疾病诊断

相关分组付费(DRG)的试点城市，并陆续出台了《国家医疗保

障局办公室关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细

分组方案(1.0版)的通知(医保办发

〔2020〕29号)等文件来指导支付方式改革的具体办法。

在此背景下，XX市医保局结合XX基本情况，拟参照国家要

求进行DRG付费。但执行DRG付费对医保基金的监管又会提出

新的调整，

在基金监管中需要考虑新支付方式下的违规行为的监管。

2

1.2.3.基金监管系统可依需求建设本地特色功能

2019年6月，国家医保局制定了《医疗保障信息平台建设指南》

,指南中明确提出：一、标准全国统一：各地在建设过程中须

贯彻落实全国统一的标准规范体系和中台服务；二、数据两级集

中：各地医疗保障信息化建设应根据国家数据标准要求，遵循

全省数据集中原则，实现国家和省级数据两级集中；三、平台

分级部署：省级医疗保障部门根据实际情况自主选择省级集中

部署模式或省市两级部署模式，并须按照国家要求部署中台服

务。此外，在国家平台的应用子系统分为强约束类应用、基础

约束类应用、弱约束类应用。该类应用的要求是国家下发基础

版本，地方必须遵循统一的技术框架和核心数据模型，确有特

殊需求的，各地可在基础版本上通过调用中台服务组装本地化

特殊功能。由此可见，地市可根据地方需要基于国家标准调用中

台服

务建设本地基金监管系统。

为加快推进医保支付与监管建设进程，加强支付审核管理，完善

基金监管机制，促进医疗机构强化管理，规范医疗服务行为。

在国家信息化建设基础上，如何结合XX市实际情况，做好

基金

监管工作成为XX市医保局的重要议题。

1.3.项目目标及意义

总体目标：与XX省医疗保障信息平台打通，形成覆盖全市

医药机构的全方位、在线化、一体化、联动式、可视化的医疗

保障监管体系，形成复合支付方式下具有XX特色的监管体系，

确保医保基金安

全、公平、可持续。

具体目标：

(1)建立与省医疗保障信息平台数据交互及同步机制，动态

采集

现有医保业务数据，为监管提供数据支撑。

(2)建立统一的数据中心，打通各系统间的数据孤岛，实

现数据互传、长效监管的目标，为日常管理、数据维护、应用

服务、监督

检查等监管工作保驾护航。

(3)建立DRG支付方式下的配套监管及考核体系，实现对

新支付方式下的违规行为的自动审核。并将DRG监管纳入到对

医疗机构的

绩效考核中，形成管理闭环。

(4)建立实时监测预警指标库，充分利用大数据优势，分

析出监管的重点以及风险点，对重点监管指标和风险点进行实

时分析展示和预警，确保基金的安全，为XX市医保基金动态

监管提供真实有力

的数据决策支持。

4

1.4.系统定位

参照《医疗保障信息平台建设指南》建设XX市医保基金智

能联网监管系统是作为XX省医疗保障平台的基金监管系统的

本地加强版。是为了更贴合XX市的地方实际诊疗行为特点而由

XX市医疗保障局独立建设。从深度和广度上进一步提升XX基

金监管水平，同时保证基金监管的可行性，有效性。同时与省

级平台对接，形成基于统一标准的信息化支撑体系。未来可作

为XX市医疗保障信息平台基础支撑

系统，融入XX新型智慧城市规划。

4

第2章项目建设方案

2.1.项目建设内容

通过本项目建设构建XX市医保基金监管体系，实现市平台

与省平台对接，实现全市定点医药机构医保基金监管，完成数

据标准统一

管理、医保基金智能监管等需求。

依据国家基金监管系统的建设内容来看，目前已有包括规则管理、

规则引擎、审核管理、稽核管理、进销存管理、统计分析、事情提

醒、

事中预警、行政管理及系统管理10个模块。其中规则管理中

有医保管理类规则、临床诊断类规则、药品类规则、诊疗项目

类规则和临床

路径类规则，并不包含单独的DRG监管规则。

基于不重复建设的思想，本建设方案中仅包含XX市补充建

设的医保基金智能监管系统的内容，不包括省医疗保障平台中

已有的基金

5

监管系统的内容。本项目建设内容如下：

数据中心：数据采集同步、信息管理等功能。

本地知识库：包括针对数据质量管理的病案质控规则库、

DRG付费的DRG监管知识库为后续监测和考核配套使用的监测

考核指标库，

实现线上维护管理。

DRG联网监管考核：针对DRG付费下可能产生的违规行为进

行监

控及建立配套考核机制，实现线上考评。

基金监控分析：通过大数据设定不同监控重点指标的预警值，

对

基金使用、支出、监管多维度实现查询统计、预警提醒。

医保大屏展示：通过高度可视化，多种图形结合的方式实时

展示

针对基金监管的关键信息，作为领导的基金监管视图。

5

2.2.项目建设要求

2.2.1.可靠性

系统将采用成熟、稳定、标准、通用的技术，在整体设计、

平台

的选择以及应用程序的开发中能够确保系统安全、稳定、可靠地运

行。

在整个项目实施的过程中，选用行业内主流产品来搭建整个

系统，选用将采用面向服务的满足J2EE标准[1]的多层体系架构，

基于B/S模

式的方式进行架构设计和开发，保证整个系统的高成熟度及高可靠

性。

2.2.2.先进性

系统设计充分体现“恰当”耦合的特点，满足系统建设的要

求，把科学的管理理念和先进的技术手段紧密结合起来，确保

系统具有较

6

强的生命力，有长期的使用价值，符合未来的发展趋势。

2.2.3.安全保密性

系统把安全性放在首位，既考虑信息资源的充分共享，也考

虑信息的保护和隔离；系统应该在各个层次对访问进行控制，

设置严格的操作权限；并充分利用日志系统、健全的备份和恢

复策略增强系统的

安全性。

2.2.4.可扩展性

系统设计时充分考虑医疗保险、生育保险和医疗救助业务在

未来若干年内的发展趋势，具有一定的前瞻性，并充分考虑系

统升级、扩容、扩充和维护的可行性；并针对本系统涉及数据

量大的特点，充分考虑如何大幅度提高业务处理的响应速度

以及统计汇总的速度和精

度。

6

2.2.5.灵活性

系统设计时充分考虑整个应用系统的灵活要求，随采购人需

求的改变而及时调整，通过合理的模块划分及参数规则灵活配

置，实现应

用系统对业务变更或软件技术发展的灵活适应能力。

2.2.6.高效性

系统设计全局考虑，充分优化库表结构，精准表达业务算法，

高标准要求编码质量，在满足应用系统平稳运行的前提下，必

须充分考

虑采购人对应用软件及时响应和高效运转的要求。

7

2.3.技术路线

2.3.1.总体思路

系统的指标体系、数据接口、业务规范、信息数据项、信息

分类编码标准严格按照国家和行业标准或规范执行，符合国家

医疗保障局HSAF(HealthcareSecurityApplication

Framework)技术架构以及国家医保局发布的信息系统相关标

准，如《关于医疗保障信息化工

作的指导意见》等。

采用面向服务的技术架构(SOA),完成业务系统的分析与设

计，采用构件化、参数化、方法库和工作流等技术，提高系统

的扩展性，

以适应机构调整、政策变化和业务拓展的需要。

灵活设计和详细规划系统操作权限，支持功能级、数据级权

限控制，可按原子业务、业务组件、业务流程分配系统操作权

限；支持角

色管理。

8

应用系统具有完整、严谨的操作权限管理机制和日志记录，

确保系统的安全性和业务的可稽核性；系统采用业务回退机制，

加强业务

的可逆性。

系统用密码、数据库管理员密码的使用，严格管理，可及时更

新。

2.3.2.技术标准

《国家医疗保障局印发<关于医疗保障信息化工作的指导意

见>

的通知》医保发〔2019〕1号

《国家医疗保障局关于开展医疗保障信息化建设试点工作

的通

知》医保发〔2019〕22号

《医疗保障信息平台建设指南》医保网信办(2019)4号

8

《医疗保障核心业务区网络安全接入规范》Q/NHSAXJ-

AQWL.01-

8

2019

《关于印发<医疗保障信息系统安全开发规范>的通知》医保网信

办〔2019〕1号

《医疗保障信息平台云计算平台规范》XJ-A01-2019

《医疗保障信息平台应用系统技术架构规范》XJ-B01-2019

关于印发《全国医疗保障系统核心业务区骨干网络建设指南》医

保网信办〔2019〕40号

《医保基金使用监督管理条例(国务院令第735号)》

《关于印发医疗保障疾病诊断相关分组(CHS-DRG)细分组方案

(1.0版)的通知》(医保办发〔2020〕29号);

《国家医疗保障DRG(CHS-DRG)分组方案》(医保办发(2019)

36号);《医疗保障信息平台定点医药机构接口规范》

《计算机软件需求说明编制指南》(GB/T9385-2008)

《计算机软件文档编制规范》(GB/T8567-2006)

《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》(国务院令第

9

147号)

《中华人民共和国计算机信息系统安全保护条例》

《信息技术开放系统互联应用层结构》(GB/T17176-

1997)《信息技术开放系统互联开放系统安全框架》(

GB/T18794)

《信息技术开放系统互联通用高层安全》(GB/T18237)

2.3.3.高兼容性的数据接口体系设计

为了保障监管系统的建设能够长足发展，本项目拟设计能兼容不

同技术架构的数据接口，保证本系统与外部系统进行数据交换。

本次项目建设拟采用数据交换平台实现数据共享互通，数据交换

平台基于Java技术和标准数据库接口(JDBC、ODBC等),为不

同的

9

数据库系统、应用系统、专用中间件系统提供接入组件，通过对

接口协议需求进行抽象，使用TongIntegrator框架，实现和

特定系统的

交互。

2.3.4.用户体验设计

便捷功能设置

复杂的任务提供向导；常用的复杂的功能提供模版；所有批

量办理业务的模块中可直接下载导入模版，并包含导入导出打

印功能，模板中应包含填表说明、代码说明和示例数据等；

提供了大量的准确的

缺省值；使用正确的控件，如下拉列表、检查框的使用要恰当。

查询灵活性设计

为满足不同时期对查询条件与结果的要求，采用自定义查询

功能，业务用户可以根据业务要求，调整、设定查询业务的条件

指标以及结果集指标，并能够将每次的调整结果进行保存与沿用，

从而实现查询

10

灵活定义。

10

2.4.和省平台对接技术方案

1、使用WebService接口方式与省平台或其他系统进行数

据交换，在前置机部署审批交换数据接口程序，数据接口程序

调用省平台

提供的WebService接口，实现业务数据的交换。

2、省级平台如果具备数据交换中间件，可采用数据交换中

间件模式进行交换，数据交换中间件可以直接从省平台数据库

提取出XML格式数据，并通过省级交换平台的WebService或

数据库接口直接写

入，完成数据交换，要求数据交换中间件支持XML数据交换模式。

3、具备自主负责的业务系统和省平台数据维护的业务部门，

在通过需求双方保密、安全协议后，确定能访问数据库的可以

直接访问

数据库抓取数据，要求对方服务器给与访问权限。

4、数据对接内容

11

省接口对接市接口对接

系统对接

说明系统名称对接方式说明

名称方式

通过省系统平通过程

序代码

台的Web

将整理

Service的接

XX市智能监好的数

口规范进行数

智能Web管系统数据库主据格式

监管据采集，获(市推送到

service动推送

系统取级平台)省系

统前置机

市系统数据

5、数据交换模式

根据项目范围和初步了解的项目需求，工作一览图如下：

11

省、市数据推送任务思路

#

6应

平幽

Web

前置机

Service

主要工作内容

表口精获政属最速数累

数据推送方法步骤：

1市局相关系统平台

将整理好的基础数据推

选送至有系统前盖机!

2、通过省亲统平台提供

的WebSevce擦口方法

抽取数据相关系统平台曾理料统形理的

底层数据库；数据率

12

2.5.医保基金智能监管系统应用架构

以医保智能监管系统为中心，构建SOA架构体系。医保智能

监管系统主要包括：数据中心、知识库、病案质控、DRG联网

监管考核、基金监控分析、大屏展示等医保智能监管业务服务，

系统应用架构如

下：

医保基金智能监管系统

虚用星bnc监管考核中医特色监管基金监控分析医保大屏展示

标准

分级管理服务日志管理聚务权限管理服务配置服务中心规范

体系

服务支撑最液&

质控规则库DR6监管知识库临床知识库监测考核指标库

信息

数据中心安全

编码字典病乘首页清单数据分组数据规则库体系

数据资源理感统

病案信息医嘱信息医保法算信息电子病历信息运维

管理

15项医疗保障信息业务编码标准体系

运行支撑层计算幽滤池网培湍源液有键资源池基础系能软件安全系继

现听基础议确

13

2.6.系统功能

本系统包括一个数据中心和5个核心业务模块，具体功能如下：

1.数据中心系统

2.知识库

3.DRG联网监管考核

4.基金监控分析

5.医保大屏展示

2.6.1.数据中心系统

数据中心主要实现与XX省医疗保障局信息平台实现数据同

步，

完善本市医保基金监管等功能。

2.6.1.1.数据存储

14

系统采用分布式数据存储[3],多个数据库储存保证各阶段

数据的

完整性。通过在线维护数据库和文件管理来做好数据的存储。

在线数据库可通过SQL对数据库历史进行查询。

2.6.1.2.数据服务

面向开发者提供大数据分析API接口，并与第三方主流BI工具

无缝对接。

数据服务列表包括对数据库名称、注册库、访问地址、数据库类

型进行增删改查操作。

用户管理API关联：包含API名称、API类型、API地址、

日限

制次数、IP限制、状态。

14

2.6.1.3.数据可视化

提供丰富的图表插件和灵活的面板布局，实现用户自定义图表，

降低使用门槛。

1、采用类似Excel操作方式制作报表模版，简单易操作。

数据可视化通过内嵌图表，支持客户自定义报表，自定义数据集、

数据列、

数据类型、数据设置方式、汇总方式、筛选单元格等。

2、支持分布式数据库(Oracle、SQLServer、MySQL)、本

地数

据库(SQLite)和WebService作为数据源。

3、在报表模版中增加多种图表(包括柱状图、条形图、饼图、

折

线图、漏斗图等)。

4、支持Js公式，通过自定义公式可以制作各种复杂的计算类报

表。

15

5、设计器可直接对制作好的报表模版进行预览、打印。灵

活的

控件联动，控件更加灵活。

2.6.2.知识库

2.6.2.1.病案质控规则库

随着支付方式改革的推行，在使用按病种付费尤其是按DRG

付费等支付方式下，病案质量尤其是病案首页的填写质量不仅

是传统的作为卫生统计管理使用，而是直接和医保支付结算关

联。对于支付方式改革的效果有最直接的影响。为了保证病案

填写质量，除了按照《国家医疗保障办公室关于修订<医疗保

障基金结算清单〉《医疗保障基金结算清单填写规范》的通知》

制定相应的质控规则对医疗保障基金结算清单进行规范化以外，

还需要依据病案管理规范、医学编码要求

进行病案质控。

15

结合《医疗保障基金结算清单填写规范》同时参照省平台和

DRG

付费对病案质控的标准，制定配套质控规则。包括但不限于如下要

求：

1、必填项校验

满足数据采集的规范性校验。如病案号、性别、主要诊断等

不能

为空等。

2、逻辑性校验

主要是校验不同数据之间的逻辑是否匹配。如治疗类别为

1.西医3.中西医时，门(急)诊诊断(西医诊断)必填；入院

时间应小于

等于出院时间；护理天数总和小于等于住院天数等。

3、数据一致性校验

不同数据之间要保证数据一致，不能互相冲突，如：术者医

师名称和代码必须相对应；医疗总费用应等于床位费、诊察费、

16

检查费、化验费、治疗费、手术费、护理费、卫生材料费、西

药费、中药饮片

费、中成药费、一般诊疗费、挂号费和其他费之和等。

4、编码合理性校验

依据病案编码及病案填写规范保证病案填写的合理性，尤其

是诊

断和手术的合理性。包括但不限于如下规则：

(1)不能作为主要诊断编码校验：根据医保主要诊断选择

原则

部分编码不能作为主要诊断：

例如：Z37、Z38分娩结局，只能作为附加编码用在母亲病

案上

(2)当妊娠者患有恶性肿瘤，应选择099.8类的编码为主

要诊

断；

16

(3)当两类编码同时出现时应合并编码，如急性胃溃疡和

胃出

血，应编码至急性胃溃疡伴有出血；

(4)主要诊断和病理诊断匹配度校验：如主要诊断编码范

围在

16

C0O-C75、C81-C97原发恶性肿瘤动态编码应为“/3恶性原发部

位”

等病理诊断编码规范等。

5、DRG校验规则

依据DRG分组的影响因素，关注诊断和操作填写的准确性，

包括

但不限于如下质控规则：

(1)主要诊断与主要手术一致性判断：一般情况：有手术操

作

的患者的主要诊断要与主要手术治疗的疾病相一致：

例如K81.1慢性胆囊炎，主要手术操作编码范围51.23腹腔

镜下

胆囊切除术

(2)手术部位、入路未特指编码校验：已经实施的手术，对于

手

17

术的部位及入路等信息应在编码上体现：

例如48.8500肠扩张编码禁止使用，应使用肠部位明确的编

码

46.8500x008内镜下小肠球囊扩张术等

(3)手术编码完整性校验：临床工作中，经常出现做了某个

手

术伴随其他同时进行的操作：

例如：96.7有创呼吸机的使用，需同时另外编码96.04气管

内

导管置入、31.1-31.29气管造口术

(4)手术错填漏填校验：结合收费明细、手术记录单和病案

首

页判断手术操作编码是否错填或漏填。

以上规则如有已纳入省平台的规则则无需重复开启。

2.6.2.2.DRG监管知识库

17

通过违规行为监管，利用大数据所发现的医疗机构行为特征，

建立针对违规行为的洞察发现与客观评价机制，以数据质量指

数、二次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等指标引导

医疗机构规范医

疗行为，降低医疗机构组别高套、诱导住院、风险选择、分解住

院的

17

可能性，提高医疗质量。

DRG监管知识库主要包括规则制定、知识维护两大部分。

2.6.2.2.1.规则制定

违规行为监管，具体涉及的监管模型有：数据质量指数、二

次入院、低标入院、超长住院以及死亡风险等，灵活配置，可

增加其他的

大数据监管分析模型。

数据质量指数，主要基于病案学规范和临床知识库，构建的

病案

质量评价体系，反映医院套高行为。

二次入院，针对因相同诊断在同级医院或同一医院再次入院，

按照不同的DRG分组进行细化分析，应重点监管N(可配置)

天内的分

解入院，对为患者办理出院的医院进行考核。

18

低标入院，针对可以经门诊治疗不需住院的病人，这部分病

例的病种分值(RW)通常很低，且住院天数很短。针对不同病种，

建立基于大数据的低标入院临界病种分值(RW)确定机制，客

观还原医疗机构收治的病例，从而合理评价其医疗行为，行程行

为约束的价值导向，

引导医疗机构合理利用医疗资源。

超长住院，计算超长住院病历在不同医疗机构的发生率，与

区域标准形成比对，从而反映医疗机构疾病治疗管理水平、床位

使用效率，

以及资源利用的科学程度等。

死亡风险，基于病种组合死亡率与均值的偏离程度，评估

每个病种的死亡风险，通过其在不同风险分级总体病例种的占

比，衡量病种

组合中不该发生死亡病例的死亡率，借以判别医疗治疗与救治能

力。

18

对于DRG监管中常出现的编码高套，除结合病案质控规则库

来判断编码填写的政策性以外，还结合临床路径制定疾病诊疗

方案和大数

据模型来进行判断。

18

DRG监管知识库应依据DRG组设定疾病诊疗模块，对每一疾

病组制定相应的治疗方案，包括药品、检查、手术、操作等信

息来判断诊

断和治疗是否匹配。从而实现如下判断：

主诊断选择正确性关键症状

主诉

发病时间

主诊断诊断依据充分性关键阳性体征

关键检查项目

主诊断与药物治疗

主诊与核心治疗一数性主诊断与操作治疗

临床审核

主诊断与手术治疗

其他诊断与药物治疗

其他诊断与治疗一致性其他诊断与操作治疗

其他诊断与手术治疗

2.6.2.2.2.规则维护

对于知识库需要建立完善的动态调整维护机制。实现如下调整机

制：

19

开

鬟

)

器

#6*

*

并提供规则配置功能，设定规则应用场景、开启、关闭。

2.6.2.3.监测考核指标库

监测考核指标库包括指标库、指标配置、配置查看。

1、指标库

指标库包括一级指标名称、二级指标名称、三级指标名称，指标

说明、指标计算说明。包括但不限于如下指标：

20

一级指

标二级指标考核内容

20

①医院成立院长牵头的DRG收付费

改革工作

小组，由医院主要负责人任组长，医

保管

理、质控和病案管理、信息管理临床

专业科

室等部门负责人任成员；小组成员职

责清

1.支付方晰、机制健全，有明确的分工和当年

式改革相任务计

关工作开划；

展情况

②医院院内本年度开展4次及以上

针对管理人员和医务人员DRG收

付费改革相关工作内部培训活动

,提供培训活动的培训教材和照

21

片等资料；

③医院发布针对患者的DRG收付费

改革相关知识普及和宣教的彩页

组织管、宣传手册等资料，

理并安排相关人员负责开展宣教活动。

①医院建立病案质量管理、数据规范

安全管

2.建立院

理机制；

内病案质

②医院端作为数据信息的第一级审

量管理、

核单位，建立了本院的数据信息

数据规范

审核机制，并组织实

安全管理

施；

机制、及

③医院开通有效的渠道，方便医生

医生填写

将C-DRG诊疗信息填写过程中发

诊疗信息

21

过程中的现的问题及时反馈到院部指定科

意见反馈机室，并指定专人负责与医保部门

制联系，定期将意见进行整理及向医生

反馈。

1.DRG入组DRG入组总组数。

数

指标考医院住院人次数变化率=(本年度

核2.医院住院出院患者人次数-上一年度出院患

人者人次数)/上一年度

次数变化率出院患者人次数*100%。

21

CMI值用于评估医院病例的复杂程度

(CMI值=E(某DRG费用权重*该

3.医院CMI

医院该DRG

值

的病例数)/该医院)。

4.CMI值变医院CMI值变化率=(本年度CMI值

化-上一年

率度CMI值)/上一年度CMI值*100%

Q

5.死亡率用于度量医生住院医疗服务的安全质

量

病案首页上传校验通过率

(注：校验通过例数/上传总例数)

首次上传校验通过率

(注：首次上传校验通过例数/上传

总例数)

22

合格病例两次以上(含两次)修改病

例率

1.区域平

(注：上传病例中合格病例无问题仍

台病例数

进行修

据校验通

改大于等于两次)

病案质过率

不合格病例多次上传未通过率

量

(注：上传病例中不合格病例的修改

次数大

于两次仍未通过)

2.诊断操作通过病例抽查发现上传病例的诊断、

信操作信

息填写准确息填写准确情况。

度

1.耗材、手诊疗中使用耗材与手术不匹配，诊

术疗中使用药品与诊断不匹配，手

术操作中手术与诊断

和药品条目

22

规不匹配，

则违规

出院15天内再住院率与上年度相比

2.分解住院增加10%

医疗行

及出院

以上。

为15日再住

(出院15天内再住院率=出院患者

院率

15天内再

住院人数/出院患者总数*100%)

3.诊断升通过病例抽查发现调整主要诊断后

级病例抽提高所在组的权重分值，增加合

查检出情并症与并发症个数，

况与原病例实际情况不符。

22

4.药品、医

用让病人或家属外购药品或医用耗材。

耗材外购情

况

5.低标准入降低入院标准，如住院体检等。

院

2、指标配置

对于已经设置好的指标设定其应用场景、指标类型、指标指

向，应用场景包括运行监测、监测考核，支持复选。指标类型

分为定性、

定量，指标指向分为正向、负向。

对于运行监测类指标可设定负向指标中的预警值，支持占比设

定、绝对值设定等多种设定方式。同时支持设定预警值的交互效

果，阻断

23

型、提示型。

2.6.3.DRG联网监管考核

2.6.3.1.DRG监管

DRG监管主要是调用DRG监管知识库，发现疑点病案并进行

后续审核。DRG监管的审核流程和省平台的基金监管审核流程

基本一样，需要强调的是DRG监管审核需要以病案为索引来展

示相关信息，包括病案索引、病案详情、收费明细、手术记录、

检验检查单、审核结果、审核查看等等。可以与省医疗保障平

台的基金监管系统对接走同一套

审核流程。

23

智审初审院端申诉复审

复审合格

智审伟埋初审违规院端中诉归档

复家违规

初审合格

确认扣款

批年确认

渝期末中诉

智家合格

下面所列为DRG监管的功能：

1、DRG事中监控

通过规则引擎调用DRG监管知识库，通过病案首页/医保结

算清单、收费明细及其他可以获取到的数据如入院记录单、手术

记录单等，对于每一病案在预出院或出院未结算时判断是否有

分解住院、低标入院、低码高编等行为并给出相应提示。包括

规则名称、错误提示等信

息。

在确保医保业务系统安全性的前提下，对每一条医保报销单

据进行全面、高效、快速的审核，实现了对医保报销单据的全

规则、全覆盖审核。解决了人工抽查审核效率低、覆盖率低等

24

缺点。同时根据各地医保政策的不同，可定制相应的审核规则、

审核参数，规则支持按

不同参保类型进行设置，以满足各地医保局的个性化要求。

2、DRG事后监管

通过规则引擎调用DRG监管知识库及病案质控规则库，统计

不同时间维度、不同医疗机构的数据质量指数、二次入院、低

标入院、超长住院、死亡风险等的具体数量、占比、同比。支

持下钻查看相关病

案及其所有信息。

获取到入组结果的前提下，分析不同时间维度、不同医疗机构

的

24

数据质量指数、二次入院、低标入院、超长住院、死亡风险等的

具体

数量、占比、同比。定位到常见问题病组。

2.6.3.2.DRG考核

通过系统配置考核项目可灵活适用于不同级别、不同类型医

院医保协议考核功能，运用信息化手段构建满足业务需求的线

上服务流程，将线下考核转化为线上执行，提高考核效率，为

医保监控下的医院考

评提供数据依据和分析标准。

通过考核方案配置、监管考核、考核公示、统计分析、资源

管理

实现考核业务，充分满足医保局对协议医院的医保监控和考核。

1、方案配置

方案配置模块是对考核方案进行维护管理，满足考核指标灵

活配置，包含在监测考核指标库中设定的应用场景，这里可以

25

直接调用相关指标，进行指标组合、修改评分规则等，保证考

核系统可适应不断

变化的业务规则。

2、监管考核

监管考核模块是由医保局管理员进行的考核任务配置，包含

考核年份、月份、指标类型及参评医院，系统根据考核计划，

自动生成可计算的硬性考核指标结果，作为考核考评及考核结

果审核的依据。考核过程通过上传专家考核评分文件，手动录

入专家评分结果的方式进行考核结果记录并提交，考核成绩一经

提交后需经过结果初审、复审、终审的三级审核流程，核定最

终的考核结果并最终发布，实现专家把

关及多层级审核的严谨考核机制，增强考核结果的可说服性。

3、考核公示

考核公示是指发布考核结果后会进入结果公示期，在公示期

内医

院可通过查看发布的考核结果，对有异议的考核结果进行申诉，

医保

25

局管理员在收到医院申诉后进行审核，并最终决定是否调整医院

考核

分值。考核公示包含医院考核申诉及医保局审核申诉等功能。

4、统计分析

将最终锁定的考核结果值应用于数据统计，以图表的形式展

示不

同维度的考核结果对比情况。

2.6.4.基金监控分析

1、医疗费用监测

(1)基金费用重点指标监控：在监测考核指标库中设置需

要监测的指标及其应用场景，对于部分指标设定其预警值。重

点展示存在预警风险的指标。如：药占比、目录外药占比、耗

材占比、目录外耗材占比、诊疗占比、治疗占比、总费用和住

院人次。同时支持选择医

疗机构查看其指标结果，通过颜色标示其预警状态。

26

(2)病组费用监控：可以展示全市的病组总费用及其次均费

用。通过监测考核指标库中的病种标准设定对费用异常的病

组进行预警

提示。

(3)统筹支出费用监控：可以查看医院各病组的住院人数、

总费用、次均费用、统筹基金支出、次均统筹基金支出、药品

总费用、

诊疗总费用。可通过监测考核指标库中的指标及预警值进行预警监

控。

(4)医院排名：使用不同依据对医疗机构进行排名，如统筹

基

金、次均费用、药占比，默认显示排名前10的医院。

2、违规分析

(1)违规规则排名：默认显示该医疗机构下违规病案数排名

前

5的违规规则以及对应的病案数。

26

(2)违规类型占比：用饼图显示该医院的违规类型占比，

类型

包括高套、低编、分解住院以及用户自定义的类型。

26

(3)医院各科室违规统计表：表格展示该医院的科室违规

情况

统计表，包括违规规则、违规次数和扣款金额。

(4)医院违规情况：根据统计年份、统筹区、医疗机构等条

件，

查看医疗机构的在每个月的违规病案数、违规金额。

3、医保基金支出监控

(1)参保人就医费用总体支出情况：展示门诊、住院的就

诊人

次、次均费用以及同比情况。

(2)费用与补偿比趋势分析：展示XX市一年12个月的门

诊或

住院的次均费用以及补偿比例的走势。

(3)总体指标：包括全市基本医保参保人数、参保率、医

保基金全年收入和同比情况、医保基金全年支出和同比情况、

医保基金结

27

余和同比情况。

(4)各区县收支情况：分别展示各区县个人账户或统筹账

户的

全年收入、支出和结余情况，结余最少的地区会有警戒线显示

(5)全市统筹基金支出构成：展示全市统筹账户的支出构

成情况，包括本地住院、普通门诊、异地安置、特殊病种的支

出金额和占

比情况。

(6)住院病人分布流向：展示全市住院的分布情况，包括

一级医疗机构、二级医疗机构、三级医疗机构、异地安置、转

外就医的占

比。

(7)三目录统筹基金支出占比情况：统计三大目录的统筹

账户

支出和占比情况，包括药品、诊疗、服务设施和目录外药品的情

况。

27

2.6.5.医保大屏展示

通过实时同步全市医保结算数据，汇聚基金收支结、定点医

药机

构信息、智能审核、医保稽核等数据，并利用数据质量分析规则

和评

27

价模型，对数据质量进行监控分析，夯实数据基础，支撑医疗保

障部门开展基金宏观情况分析、基金分析、对象分析以及重点

项目监控、基金监管等主题分析，为医保管理、决策制定和调

度指挥提供数据支

撑。

提供数据大屏可视化展示集成定点医药机构分类及违规金

额排名、统筹区违规金额(用药)排名、按不同支付方式的累

计拒付金额占比违规金额占比、异常病组出入组排名、违规规

则次数排名、全年拒付金额趋势及就诊人次分布、实时监控机

审违规信息、地图监控统

筹区医药机构数量、违规医药机构数量、违规金额等信息。

1、