抗菌药物管理应用工作记录本

郁南县人民医院

抗菌药物合理使用记录本

科室

年份

使用说明

1、本手册内容作为科室抗菌药物临床应用管理的考核依据，必须

按时如实填写。

2、记录本由科室抗菌药物临床应用管理小组成员填写，注意保管，

人员变更时及时移交。

3、记录本按年度编制，每年一册，已填写的记录本由科室妥善保

存备查，保存期限3年。

4治疗用药使用附表1、围手术期预防用药使用附表2进展自查，

每月抽查5份使用抗菌药物的病例，按表格要求内容进展评定，

并于次月5~10日将记录本上报医务科审查。

5、如遇科室抗菌药物临床应用管理的特殊情况需记录，可另加附

页。

目录

1、科抗菌药物临床应用管理小组

2、年月抗菌药物应用自查情况分析

3、年上半年抗菌药物应用管理科室半年总结

4、年抗菌药物应用管理科室年度总结

5、附表1：非手术患者抗菌药物使用评价表

6、附表2:非手术患者抗菌药物使用评价标准

7、附件3:围手术期患者抗菌药物使用评价表

8、附件4：围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

9、附件5:菌药物临床应用根本情况调查表

10、附件6：抗菌药物应用检查反响表

11、附件7：药物应用填写情况检查反响表

12、附件8：抗菌药物临床应用持续跟踪检查反响表

科抗菌药物临床应用管理小组

组长

副组长

成员

职责：

1、负责贯彻落实关于抗菌药物临床合理应用的各项规章制度。

2、负责科室抗菌药物临床应用的管理与监测，定期对本科室抗菌

药物应用情况进展检查督导。

3、负责对科室医务人员进展抗菌药物知识的培训、学习及考核工

作。

4、检查落实科室？抗菌药物合理应用责任状？执行情况，关注监控

指标达标情况，把抗菌药物应用情况与医师绩效考核挂钩。

5、上报有关抗菌药物不良反响事件。

6、每月抽查使用抗菌药物的病例进展合理性评价，定期对抗菌药

物应用情况进展分析，提出改良意见。

年1月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年2月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年4月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年5月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年6月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

抗菌药物应用管理科室半年总结

检查内容

存在问题

原因分析

整改措施

年7月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年」月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年9月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年^月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年」L月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

年」2—月抗菌药物应用自查情况分析

上月

问题

整改

效果

本月

检查

存在

问题

原因

分析

整改

措施

抗菌

药物

管理

小组

意见

组长签字：

年月日

抗菌药物应用管理科室年度总结

检查内容

存在问题

原因分析

整改措施

附件-：郁南县人民医院

非手术患者抗菌药物使用评价表

病历号：抽查时间：年月日

根本情况性别：男女年龄：________岁入院时间_______出院时间_________

1

2诊断1、2、3、

4、5、6、

3过敏史有〔抗菌药品通用名：〕无

4科别〔请填病人具体所属科室〕

5用药目的□治疗〔感染诊断〕△预防未用药

通用名用法用量用药频数总用量起止时间〔月曰时分〕

用药情况

〔注身r用

药请同时

写清溶媒

6

名称及用

量〕

治疗在口/

预防在△/

累计使用抗菌药__种_____天

7费用〔元〕住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：

体温：℃白血球：ALT：AST:BUN：Cr:

用药前实

8病原学检测：做（检出/未检出）未做

验室检查

药敏试验：做（相符/不相符）未做

抗感染

9治愈好转无效死亡继发〔医院〕感染有/无

治疗结果

O◊适应证〔如选合理，请继续填写以下各项〕

用药合理性专O◊药物选择O◊单次剂量O◊每日给药次数O◊溶媒

刊介O◊用药途径O◊治疗用药疗程O◊更换药品◊禁忌证

10

合理O◊联合用药〔品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/

不合理◊/其它___________J

O◊发生ADR处置

医师分级1.按照分级权限开方2.越级开方或越级限开1日用量未备案

11

权限开方3.特殊使用级抗菌药有审批手续〔医师或主治医师使用时〕：有无

1.使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的病情分析，病原学检查结果分

析记录；

12病历记录

2.使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；

3.科室内、外集体讨论或会诊意见记载。

由评审专家根据此表填写的内容，对照评价标准，判断抗菌药物使用的合理性

13评价

合理不合理

填表人:

填表说明

病房〔区〕医嘱单的抽样率〔按出院病历数计〕不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应

少于30份，每科室至少两份。

1、根本情况：在性别项上划“J〃，年龄填实足年龄,婴幼儿填日月龄，入院时间及出院时间

填具体年、月、日。

2、诊断：填写本次住院的最后诊断。

3、过敏史：既往对某一类或某种抗菌药发生过过敏反响，如果“有"，即在"有〃上并

写出抗菌药的通用名称。

4、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“,并在治疗选项中

写明感染诊断。

预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征

但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染〔如手术时间长，手术部位

受损严重，各种介入性操作等〕以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进展放疗、

化疗的人。

治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实脸室检查证实有细

菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断〔如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染

的伤口存在〕。

6、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、

用药起止时间〔开场用药时间与停药时间均应填写年、月、日〕、累计使用抗菌药物种数及天数。

8、用药前实验室检查：指“治疗〃使用抗菌药物前的一些检查工程。

9、抗感染治疗结果：用抗菌药物“治疗〃的病人应在以下疗效结果中选一项。

治愈：指感染的临床病症、体征改善，各项实验室指标恢复或接近正常、病原菌经反复检测后

转阴。

好转：指感染病症根本改善，各项实验室指标、病原菌检测经反复检查后大多数好转或转阴。

无效：指感染病症未被改善或反而加重，各项实脸室指标、病原菌检测经反复检查后未改善或

转阴，需改换抗生素治疗或在原有感染根底上诱发新的感染等。

死亡：指患者最终因感染治疗无效而死亡。

继发〔医院〕感染：指本次住院期间发生新的感染。

*手术患者选择“预防”用药者仅在继发〔医院〕感染有/无上选一项“，上述四种结果

不必“。

10、用药合理性专家评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进展评价，

评价结果逐项，各工程上O/◊只能选一个。假设联合用药选择不合理◊,那么需在括弧内的

相应工程上“。

11、特殊使用药物〔三线药物〕：指''医院抗菌药物分类管理目录"中“特殊使用〃药品，包括：

头胞毗肪、亚胺培南一西司他丁〔泰能〕、去甲万古霉素、伊曲康喳〔斯皮仁诺〕等。

12、病历记录：“抗菌药物分析记录〃内容包括：〔1〕.使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的

病情分析，病原学检查结果分析记录：〔2〕使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；

〔3〕科室内、外集体讨论或会诊意见记载。

附件二：郁南县人民医院

非手术患者抗菌药物使用评价标准

分实际

考评工程合理不合理

值评分

有病原学诊断〔采集标本

病原学诊断如血、痰、尿、脑脊液、无5

涂片镜检等〕

选药评价

药敏试验感染病症者须有药敏结果无5

〔30分〕

适应证或指征有无10

药物选择正确不正确5

用药途经正确不正确5

每日给药间隔

药动学正确不正确5

或次数

指标

低于治疗量底限或

〔25分〕单次给药剂量治疗量内5

超过治疗量高限

用药疗程合理过长或过短5

指征明确无5

联用品种多、有拮

联合用药抗、毒性增加、理论

原那么遵循联合用药应用原那么5

评价上无协同作用、重

〔20分〕复、其他

配伍禁忌无有5

溶媒选择正确选择不正确5

抗感染治疗结果治愈或好转无效或继发院内感染5

处治不当，病情加

药效学发生ADR正确处治并上报5

重，未填表上报

指标

〔25分〕二重感染无有5

频繁换药有指征无指征5

越级开方或越级限

医师分级权限开方按照分级权限开方10

开1日用量未备案

有〔①使用、改用、停用抗

菌药时，应有相应的病情分

析，病原学检查结果分析记

相关病情记录录;®吏用抗菌药超疗程者，无抗菌药物5

应有详细、合理的使用分析

记录；室内、外集体讨

论或会诊意见记载。〕

评价标准不合理〔<70分〕根本合理〔70-90分)合理〔>90分〕

合计评价结论

附件三：郁南县人民医院

围手术期患者抗菌药物使用评价表

病历号：抽查时间：年月日

根本

1性别：男女年龄：____岁入院时间___________出院时间__________

情况

1、2、3、

2诊断

4、5、6、

3过敏史有〔抗菌药品通用名：〕无

4科别〔请填病人具体所属科室〕

5用药目的□治疗〔感染诊断〕△预防未用药

手术名称：__________________手术日期：______________________

6手术情况

切口类别：XILIII____手术持续时间(h)：__

术前用药时间W2h>2h未用术中追加有/无

7用药时间

术后停药时间W24h>24hW48h>48h3〜7天>7夭

用药情况通用名用量次数/日途径总用量起止时间〔月日时分〕

〔注射用

药请同时

8

写清溶媒

名称及用

量〕

治疗在

□/

预防在

△/

累计使用抗菌药__种_____天

9费用〔元〕住院总费用：住院药品总费用：住院抗菌药物总费用：

预防用药

10继发感染：有〔诊断〕无

效果

O◊适应证或指征〔如选合理，请继续填写以下各项〕

用药合理性O◊药物选择O◊单次剂量O◊每日给药次数O◊溶媒

专家评价。◊用药途径。◊用药疗程O◊更换药品◊禁忌证

11合理O/O◊联合用药〔品种多/有拮抗/无指征/增加毒性/理论上无协同/重复/其它

不合理__________J

◊/围手术期用药时间〔O◊术前/O◊术中/O◊术后〕

O◊发生ADR处置

医师分级权1.按照分级权限开方2.越级开方或越级限开1日用量未备案

12

限开方3.特殊使用级抗菌药有审批手续〔医师或主治医师使用时〕：有无

①使用、改用、停用抗菌药时，应有相应的病情分析，病原学检查结果分析

相关病情记

13记录；②使用抗菌药超疗程者，应有详细、合理的使用分析记录；③科室内、

录

外集体讨论或会诊意见记载。

由评审专家根据此表填写的内容，对照评价标准，判断抗菌药物使用的合理性

14

合理不合理

填表人:

填表说明

病房〔区〕医嘱单的抽样率〔按出院病历数计〕不应少于1%,且每月点评出院病历绝对数不应

少于30份，每科室至少两份。

1、根本情况：在性别项上划，年龄填实足年龄,婴幼儿填日月龄，入院时间及出院时间

填具体年、月、日。

2、诊断：填写本次住院的最后诊断。

3、过敏史：既往对某一类或某种抗菌药发生过过敏反响，如果“有"，即在"有"上并

写出抗菌药的通用名称。

4、用药目的：指本次使用抗菌药物的目的，在治疗与预防项选一项划“》〃，并在感染有与无

选一项划“,同时写明感染诊断。

预防：针对有或无潜在感染的危险因素而使用抗菌药物，以防止感染的发生。包括无感染指征

但有污染的伤口、伴有免疫缺陷疾病或严重合并症、手术操作可能污染〔如手术时间长，手术部位

受损严重，各种介入性操作等〕以及老年人、营养不良、长期使用激素或抗生素及长期进展放疗、

化疗的人。

治疗：指使用抗菌药物医治细菌性感染。即病原学检查证实有细菌感染；实验室检查证实有细

菌感染；有明确的感染部位、性质和诊断〔如外科伤口感染的局部表现红、肿、热、痛等以及感染

的伤口存在〕。

5、手术名称：本次住院所做手术名称

6、切口类别：

I类切口：指清洁切口，为非感染性手术切口，手术中未发现炎症，也未进入呼吸道、消化道、

生殖道或未感染的泌尿道〔清洁切口主要为选择性手术〕。通常无须预防用抗菌药物。

II类切口：指清洁一污染之间切口，是在控制条件下侵入呼吸道、消化道、生殖道或泌尿道的

手术，且未发生意外的污染。

Ill类切口：指污染切口，此类切口包括开放性新鲜伤口或肠道有渗出物；在炎症部位附近开刀；

原有创伤、坏死组织；内脏穿孔；附近有感染组织。严重污染或已有感染的川类切口手术，请按治

疗性应用抗菌药物的原那么进展评价。

7、用药时间：

术前用药时间：手术开场之前用药时间，三项中选一项“。

术中追加：手术过程中是否使用抗菌药物，二项选一项“。

术后停药时间：手术完毕后继续使用抗菌药物的停药时间，在三组中选一组中的一项“。

手术持续时间：从手术开场到手术完毕所用时间。

8、用药情况：填写所用药物的通用名称，请勿填写商品名；以及用法用量、用药频数、总用量、

用药起止时间〔开场用药时间与停药时间均应填写年、月、日〕、累计使用抗菌药物种数及天数。

9、继发〔医院〕感染：指本次住院期间发生新的感染。

10、用药合理性评价：根据前几项填写情况，参考合理性评价标准，并结合患者病情进展评价，

评价结果逐项“4〃，各工程上0/0只能选一个。假设联合用药选择不合理◊,那么需在括弧内的

相应工程上“。

11、特殊使用药物〔三线药物〕：指“医院抗菌药物分类管理目录〃中“特殊使用〃药品，包括:

头抱毗肪、亚胺培南一西司他丁〔泰能〕、去甲万古霉素、伊曲康喳〔斯皮仁诺〕。

附件四：郁南县人民医院

围手术期病人预防使用抗菌药物合理性评价标准

病历号：科室：年月日

实际评

考评工程合理不合理分值

分

适应证有无10

药物选择正确不正确5

术前〔初次〕

术前2h内术前＞2h或不用术后用5

给药时间

手术时间23h即追加手术时间＞3h未追加

术中追加10

或失血＞1500ml即追加或失血＞1500ml未追加

I类切口*:24h内I类切口：时间＞24h

术后用药II类切口:48h内II类切口:时间＞48h10

III类切口**:3〜7天川类切口：时间＞7天

用药途经正确不正确5

每日给药间

正确不正确5

隔或次数

单次给药剂量治疗量内低于治疗量底限或超过治疗量高限5

指征明确无5

联合原那遵循联合用药应用原那联用品种多、有拮抗、毒性增加、

用药5

么么理论上无协同作用、重复、其他

评价

配伍

[20无有5

禁忌

分〕

溶媒选择正确选择不正确5

发生ADR正确处治并上报处治不当，病情加重，未填表上报5

频繁换药无有5

医师分级权越级开方或越级限开1日用量未

按照分级权限开方10

限开方备案

有〔①使用、改用、停用

抗菌药时，应有相应的病

情分析，病原学检查结果

相关病情记分析记录；②使用抗菌药

无抗菌药物使用分析记录5

录超疗程者，应有详细、合

理的使用分析记录；③科

室内、外集体讨论或会诊

意见记载。〕

评价标准不合理〔＜70分〕根本合理〔70-90分〕合理〔＞90分〕

合计评价结论

附件五：菌药物临床应用根本情况调查表

名称剂型规格使用量金额〔万元〕

使用量前10

位的抗菌药

物品种

药品使用总金额亿元

抗菌药物使用总金额亿元

金额

抗菌药物消耗金额占药品消耗总金额百分比%

药品费用占医院收入总费用百分比%

门诊患者抗菌药物处方比例____________%

抗菌药物使住院患者使用抗菌药物的百分率____________%

用情况住院患者抗菌药物使用强度_________DDD