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文档简介

肝脏结构与肝炎病理南方医院感染内科肝炎基础试验室第1页肝第2页胆管门静脉肝血窦毛细胆管肝板中央静脉肝动脉第3页第4页第5页第6页第7页第8页图肝移植术所摘除病肝第9页慢性乙肝感染自然史急性感染慢性携带痊愈30–50年慢性肝炎非活动性活动性进展肝硬化代偿性肝硬化肝癌死亡AdaptedfromFeitelson,LabInvest1994失代偿性肝硬化第10页

中国人HBV感染自然病程免疫耐受期免疫去除期非活动性携带状态连续稳定重复去除肝硬化

肝衰竭

肝癌(HBeAg+/–)第11页HBV结构外膜HBsAg表面抗原核壳DNA核酸HBcAg关键抗原HBeAge抗原第12页HBV生活史第13页乙肝新三步曲转氨酶升高ALT/AST病毒定量乙肝“两对半”病毒变异B超/CT病理乙肝病毒+抗病毒免疫肝脏炎症肝硬化肝衰竭肝癌第14页乙型肝炎发病机理非病毒直接细胞病变致病免疫介造成病(肝细胞损伤)

肝炎重复活动病毒抗病毒复制免疫第15页乙型肝炎发病机理肝炎静止期(小三阳)病毒携带(大三阳)

病毒免疫复制病毒复制免疫第16页乙肝病毒复制是肝炎活动开启原因乙肝病毒复制是肝纤维化开启原因乙肝病毒复制是肝癌超高危原因

相对危险度HBeAg+/HBeAg-:60.2/9.2常规护肝、抗纤维化治疗效果有限抗乙肝病毒治疗是关键第17页

对肝纤维化可能干预路径?去除引发肝损病原阻止纤维化病理生理过程降解富含胶原基质第18页阻止肝纤维化有效治疗主要治疗伎俩--针对原发病病因治疗抗炎症治疗及抑制肝内ECM生成促进ECM降解等第19页抗病毒治疗意义乙肝抗病毒治疗是阻止疾病进程第一步骤抗肝纤维化基础阻止病程进展与预防HCC发生第20页84Niederauetal.NEngJMed1996病人生存率无并发症患者百分比月月1.00.80.60.40.224364860728412243648607212IFN

治疗取得HBeAg去除1.00.80.60.40.2IFN

治疗未取得HBeAg去除P=0.004*P=0.018**AccordingtotheproportionalhazardsmodelIFN

治疗后取得HBeAg血清转换

临床结局影响第21页AdaptedfromPapatheodoridisetal年年4681012142IFN治疗,连续应答(SR)

未治疗IFN治疗,非连续应答

SR与未SR相比,P=0.027 SR者与未SR者相比,P=0.019

SR与未SR相比,P=0.048 SR者比未治疗者相比,P=0.0124681012142存活患者百分比无并发症患者百分比1.00.80.60.40.21.00.80.60.40.2IFN

对HBeAg阴性慢性乙肝患者

取得连续应答后远期益处第22页干扰素含有长久疗效

IFN治疗后HBeAg去除者随访4~8年80%~90%维持应答继HBeAg消失后,可出现HBsAg血清转换肝脏失代偿者显著降低存活率提升

lauDTetal.Gastroenterology1997,113:1660LinSMETAL.Hepatology1999,29(3):971第23页出现疾病进展百分比疾病进展时间

(月)抚慰剂

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436)

p=0.001拉米夫定抚慰剂P=0.00118%8%NA抗病毒治疗能有效延缓肝病进展

第24页拉米夫定P=0.023出现疾病进展百分比疾病进展时间

(月)抚慰剂抚慰剂

(n=215) ITT人群拉米夫定

(n=436)

p=0.0018.8%3.4%NA抗病毒治疗能降低Child-Pugh评分第25页抚慰剂

(n=215)拉米夫定

(n=436)

诊疗HCC百分比诊疗时间(月)拉米夫定抚慰剂P=0.0477.4%3.9%NA抗病毒治疗能降低HCC发生率第26页拉米夫定治疗时桥样纤维化改进

(HBVYMDD变异株感染者)治疗前治疗24月DienstagJetal.Gastroenterol.;124:105-17第27页肝纤维化诊疗方法回顾

肝组织活检

诊疗肝纤维化“金标准”肝组织病理分级(G0~G4)分期(F0~F4)肝活检误诊率达20%,严重并发症相关死亡率为0.01%血清学

无创性肝纤维化诊疗方法影像学非肝脏特异性,对排除肝硬化诊疗有一定意义,不能对肝纤维化分级进行准确分级。

对诊疗中晚期肝硬化有一定意义。第28页直接血清指标:细胞外基质

PICPPIIINPIV

胶原层粘连蛋白

HAYKL-40胶原酶胶原蛋白酶TGF-βMMPsTIMPs等间接血清指标:肝脏功效相关指标综合分析

ALTAST/ALTPLTPTGGT(ARPIFibrotestFornActitest)等肝纤维化血清指标

—评定治疗疗效和预示疾病进展

PIIINPYKL-60:预示生存率降低

HAPIIINP

:预示原发性胆汁性肝硬化进展

HA:丙肝患者预后评定,与CTP评分相关直接血清纤维化指标不足非肝脏特异性受排泄、炎症原因影响反应基质代谢,而不但仅反应基质沉积

—与严重肝纤维化有显著相关性,不能对肝纤维化进行准确分级第29页肝纤维化影像学指标B超回声分布血管走行胆囊脾脏大小脾静脉门静脉CT

肝脏各叶大小门静脉宽度包膜回声分布血管走行脾脏大小脾静脉门静脉

对诊疗中晚期肝硬化有一定意义;对诊疗早期肝硬化及轻度肝纤维化无意义受影像医师主观判断影响第30页

FibroScan----瞬时弹性统计仪利用肝脏硬度来判断肝脏纤维化程度经过用50

mHZ波剪切流速,分析多个部位2~5cm范围肝脏组织结果转换成弹性值

(千帕kPa)要求:成功率60%以上,偏差值低于测量值中位数1/3第31页FibroScan肝纤维扫描仪肝活检1/50000肝脏FibroScan1/500肝脏无禁忌证;5分钟内完成;结果以kPa表示.4cm1cm探头第32页视频图象第33页合格图像第34页不一样疾病状态FibroScan弹性值

肝功效Child-Pugh(CP)评分:CP

6为A级,7-9分为B级,

10分为C级第35页FibroScan与肝组织病理对照

肝组织活检102例活检后3个月内进行Fibroscan检测第36页

ROC曲线(ReceiverOperatingCharacteristic)

受试者工作特征

ROC曲线

肝组织纤维化与Fibroscan值关系横轴:特异性纵轴:灵敏性连接各测定点绘制曲线,计算曲线下面积面积越大,诊疗可信度(价值)越高。第37页F≥1

ROC曲线下面积=0.819,P=0.000

ROC曲线下面积=0.909,P=0.000F≥2

ROC曲线下面积=0.890,P=0.000F≥3ROC曲线下面积=0.910

P=0.000

F≥4第38页

弹性值与肝脏纤维化相关性高;严重肝脏炎症相关;肝脏脂肪变性无关。第39页

Fibroscan临床价值

小于7kPa排除肝硬化

大于17kPa肝硬化

7~17kPa需肝活检病理

肝组织纤维化与Fibroscan值关系第40页肝硬化治疗

抗病毒治疗慢性乙肝肝硬化1.有炎症活动和/或病毒活跃复制(NA

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