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文档简介

智力残疾安全协议书范本协议编号：_______________甲方（监护人）：姓名：________________________身份证号：____________________联系电话：____________________地址：________________________乙方（智力残疾人）：姓名：________________________身份证号：____________________年龄：________________________联系方式：____________________安全保障事项：生活环境1.1居住地址：____________________1.2生活设施配备：________________1.3环境安全措施：________________日常照护2.1照护人员信息：________________2.2照护服务时间：________________2.3照护内容：_____________________医疗保健3.1医疗机构：____________________3.2医生信息：____________________3.3定期体检安排：________________3.4药物管理：_____________________紧急情况处理4.1紧急联系人：__________________4.2紧急联系电话：________________4.3紧急处理方案：________________心理健康支持5.1心理咨询师信息：________________5.2心理支持计划：_________________5.3定期心理评估安排：______________安全教育与培训6.1安全知识培训内容：______________6.2培训频率：_______________________6.3培训记录保存：____________________权利与义务7.1甲方义务：确保乙方的生活环境安全提供必要的照护与医疗支持处理紧急情况并维护乙方权益7.2乙方权利：享受安全的生活环境接受必要的照护与医疗服务获得心理支持与安全教育协议的修改与终止8.1修改条件：______________________8.2修改程序：______________________8.3协议终止条件：___________________8.4终止后的安排：____________________争议解决9.1争议解决方式：__________________9.2管辖法院：_______________________附则10.1协议一式：两份10.2协议签署地点：__________________10.3签署日期：_______________________甲方（监护人）：签字：________________________日期：______________________

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