《外科学》教案：周围血管和淋巴管疾病

《外科学》教案：周围血管和淋巴管疾病概论周围血管和淋巴管疾病种类繁多，但需掌握其主要的病理改变和常见的症状体征。[重点与难点]疼痛：常见症状，通常分为间歇性和持续性两类。1.间歇性疼痛：与下列三种因素有关。（1）肢体活动：又称“间歇性跛行”。（2）肢体体位：（3）温度变化：2.持续性疼痛：又称“静息痛”。（1）动脉性静息痛；（2）静脉性静息痛；（3）炎症及缺血坏死性静息痛。肿胀：静脉或淋巴回流障碍而致组织液积聚于组织间隙，引起肢体肿胀。1.静脉性肿胀：呈凹陷性，常有浅静脉曲张伴局部色素沉着或足靴区溃疡等表现。2.淋巴性肿胀：一般较硬实，皮肤增厚且粗糙，后期形成典型的“象皮肿”。感觉异常1.肢体沉重：2.浅感觉异常：3.感觉丧失：皮肤温度改变：与通过肢体的血流量相关。色泽改变：反映肢体的循环状况。1.正常和异常色泽2.指压性色泽改变3.运动性色泽改变4.体位性色泽改变（Buerger试验）形态改变：动脉和静脉都可以出现扩张或狭窄性形态改变，并引起临床症状。1.动脉形态改变：2.静脉形态改变：营养性改变1.皮肤营养障碍性改变2.溃疡或坏疽3.肢体增长变粗周围血管损伤一、病因：二、病理：[重点与难点]临床表现和诊断1.局部损伤的病史及其相关的临床征象：在主干动、静脉行程中任何部位的穿通伤、严重骨折以及关节脱位等创伤时，均应疑及血管损伤的可能性。如果创伤部位有大量出血、肢体明显肿胀、远端动脉搏动消失等临床征象，更应考虑同时存在动脉或静脉损伤。2.血管损伤临床诊断的依据：①具有确定诊断意义的症状与体征；②具有高度拟诊意义的症状与体征；③静脉损伤的临床诊断依据。3.有关检查：①无损伤性检测；②血管造影；③术中检查，主要在于辨认血管壁损伤的程度和范围。治疗1.急救止血：2.手术处理：其基本原则包括：止血清创，处理损伤血管。术后观察及处理：主要为严密观察局部血供情况和预防性使用抗生素，若有异常应及时处理。动脉疾病一、血栓闭塞性脉管炎（Buerger病）病因：①外来因素：②内在因素：尽管本病的确实病因尚未明确，但主动或被动吸烟是参与本病发生和发展的重要环节。（二）病理：[重点与难点]临床表现和分期1.主要临床表现：①患肢怕冷，皮温降低；②肤色苍白或发绀；③感觉异常；④患肢疼痛；⑤组织营养障碍；⑥患肢的远侧动脉搏动减弱或消失；⑦反复出现游走性浅静脉炎；⑧干性坏疽，经久不愈的溃疡。2.分期：按缺血程度分为三期。第一期（局部缺血期）：第二期（营养障碍期）：第三期（坏死期）：检查和诊断1.诊断要点：①多为青壮年男性，多数有吸烟嗜好；②不同程度的缺血性症状；③反复发生的游走性浅静脉炎病史；④患肢足背动脉或胫后动脉搏动减弱或消失；⑤一般无可导致动脉硬化的因素。2.有关检查：可有助于确定诊断，观察闭塞的部位、性质和程度。（1）一般检查：①记录跛行距离和跛行时间；②皮温测定；③肢体抬高试验（Buerger试验）；④解张试验。（2）特殊检查：①肢体血流图；②超声多普勒检查；③动脉造影。（3）鉴别诊断：由于本病基本病理改变为血管逐渐闭塞而引起局部缺血，故需与其他动脉缺血性疾病相鉴别。如①动脉粥样硬化性闭塞；②多发性大动脉炎；③糖尿病足。预防与治疗：处理原则应着重于防止病变进展，改善和增进下肢血液循环。二、动脉硬化性闭塞症其为一种全身性疾病，可发生在全身大、中动脉，但以腹主动脉远侧及髂-股-腘动脉最为多见。其临床表现与病变进展的速度、侧枝循环的多寡有密切关系。早期为间歇性跛行，远侧动脉搏动减弱或消失；后期可出现静息痛，皮温明显减低、发绀，肢体远端坏疽和溃疡。本病需与血栓闭塞性脉管炎相鉴别。三、动脉栓塞动脉栓塞是指血块或进入血管内的异物成为栓子，随着血流冲入并停顿在口径与栓子大小相似的动脉内，造成动脉阻塞，引起急性缺血的临床表现。特点为起病急骤，症状明显，进展迅速，预后严重，需积极处理。[重点与难点]临床表现1.局部表现：可概括为5“P”，即pain（疼痛）、paresthesia（感觉异常）、paralysis（麻痹）、pulselessness（无脉）、pallor（苍白）。2.全身表现：检查和诊断急性动脉栓塞具有显著的症状和体征，凡有心脏病史伴有心房纤维颤动或相关病因者，突然出现5“P”特殊征象，即可作出临床诊断，而且可以估计栓塞的部位。有关检查可为确诊提供客观依据，如①皮肤测温试验；②超声多普勒检查；③动脉造影等。治疗1.非手术治疗：适用于①小动脉栓塞；②全身情况严重，不能耐受手术者；③肢体已出现明显的坏死征象，手术已不能挽救肢体者。2.手术治疗：手术方法主要是取栓术。四、多发性大动脉炎其为主动脉及其分支的慢性、多发性、非特异性炎症，导致罹患动脉狭窄或闭塞。其又称Takayasu病、无脉症。在本病的早期或活动期，症状不典型，常有低热、乏力、肌肉或关节疼痛、病变血管疼痛以及结节红斑等，且伴有免疫检测指标异常。当进入稳定期，病变动脉形成狭窄或阻塞，即可出现特殊的临床表现。根据动脉病变的部位不同，可分为五种类型：①头臂型；②胸、腹主动脉型；③肾动脉型；④肺动脉型；⑤混合型。在年轻患者尤其是女性，曾有低热、乏力、关节酸痛病史，结合典型的临床表现可作出临床诊断。有关检查有助于判断病情或诊断。疾病早期可服用激素类药物及免疫抑制剂；伴有动脉缺血症状者，可服用扩血管药物或阿司匹林。对出现典型的脑缺血、肢体血供不足以及重度高血压等症状时，应作手术治疗。手术时机应选在活动期已被控制，器官功能尚未丧失前施行。手术的主要方法为旁路转流术，重建动脉血供。五、雷诺综合征其指小动脉阵发性痉挛，受累部位程序性出现苍白及发冷、青紫及疼痛、潮红后复原的典型症状。常于寒冷刺激或情绪波动时发病。多见于青壮年女性，好发于手指，常为双侧性，偶可累及趾、面颊及外耳。根据发作时典型症状可作出诊断。早期治疗主要采取保暖措施，并避免诱发因素；可选用相应药物。对长期内科治疗无效者，可考虑手术治疗。静脉疾病静脉疾病是常见的周围血管疾病，好发于下肢。主要分为两类：下肢静脉逆流性疾病和下肢静脉回流障碍性疾病。因静脉壁的解剖与血流动力学具有不同于动脉的特征，在静脉疾病的发病机制中起着重要影响。故需了解下肢静脉解剖、静脉壁结构、静脉瓣膜以及静脉疾病病理生理改变等。[重点与难点]单纯性下肢静脉曲张其指下肢浅静脉伸长、迂曲而呈曲张状态，多发生于从事持久站立工作、体力活动强度高，或久坐少动的人。（一）病因和病理生理：静脉壁软弱、静脉瓣膜缺陷以及浅静脉内压力升高，是引起浅静脉曲张的主要原因；曲张的静脉在小腿远比大腿部明显。（二）临床表现和诊断单纯性下肢静脉曲张以大隐静脉曲张为常见，并以左下肢多见，但双侧下肢可以先后发病。主要临床表现为下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲。若病变继续进展，可出现踝部轻度肿胀和足靴区皮肤营养性变化。根据下肢静脉曲张的临床表现，诊断并不困难。可选择有关检查进一步了解浅静脉瓣膜功能、下肢深静脉回流和交通静脉瓣膜功能。如①大隐静脉瓣膜功能试验（Trendelenburg试验）；②深静脉通畅试验（Perthes试验）；③交通静脉瓣膜功能试验（Pratt试验）。本病在确诊时需与①原发性下肢深静脉瓣膜功能不全；②下肢深静脉血栓形成后遗综合症；③动静脉瘘等鉴别。（三）治疗1．非手术治疗：适用于①病变局限，症状较轻；②妊娠期间发病者；③手术耐受力极差者。2．硬化剂注射和压迫疗法：适用于少量、局限的病变，亦可作为手术的辅助疗法以处理残留的曲张静脉。3．手术疗法：手术是根本的治疗方法。凡有症状但无禁忌症者都应手术治疗。方法为①高位结扎大隐或小隐静脉；②大隐或小隐静脉主干及曲张静脉剥脱；③结扎功能不全的交通静脉。原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全指深静脉瓣膜不能紧密关闭，引起血液逆流，是不同于深静脉血栓形成后瓣膜关闭功能不全及单纯性下肢静脉曲张的独立疾病。病因和病理生理：（二）临床表现与诊断：其主要表现与浅静脉曲张极其类似，根据其临床表现的轻重程度分为轻度、中度、重度；同时凡表现为浅静脉曲张的病人，都应作深静脉瓣膜功能方面的检查。如①静脉造影，包括静脉顺行或逆行造影，在逆行造影中根据造影剂向远侧逆流的范围，将瓣膜功能分为Ⅰ~Ⅴ级；②静脉测压；③无损伤血管检查等。原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全与深静脉血栓后遗症两者临床表现相似，但处理方法不尽相同，故需加以鉴别。（三）治疗：凡诊断明确，瓣膜功能不全Ⅱ级以上者，结合临床表现的严重程度，应考虑行深静脉瓣膜重建术，主要方法有①静脉瓣膜修复术；②股静脉瓣膜环形缩窄术；③带瓣膜静脉段移植术，④半腱肌-股二头肌腱袢腘静脉瓣膜代替术。由于深静脉瓣膜关闭不全同时伴有浅静脉曲张，因此需同时行大隐静脉高位结扎、曲张静脉剥脱，已有足靴区色素沉着或溃疡者，尚需做交通静脉结扎术。三、深静脉血栓形成指血液在深静脉腔内不正常地凝结，阻塞静脉管腔，导致静脉回流障碍，如未及时治疗，可造成程度不一的慢性深静脉功能不全。引起深静脉血栓形成的三大因素是：静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态。深静脉是静脉血液回流的主要通路，一旦因血栓形成阻塞管腔，必然引起远端静脉回流障碍的症状。按照其发病部位分为①上肢深静脉血栓形成；②上、下腔静脉血栓形成；③下肢深静脉血栓形成（最为常见）。[重点与难点]下肢深静脉血栓形成根据发病部位及病程分型：2．检查和诊断：一侧肢体突然发生肿胀，伴有胀痛、浅静脉扩张，都应疑及下肢深静脉血栓形成。为确诊和了解病变范围可选择有关辅助检查。①静脉最大流出率测定；②放射性核素检查；③静脉造影，能使静脉直接显影，可对各个部位的深静脉形态作出确诊。3．预防和治疗：⑴预防：下肢深静脉血栓形成与手术、制动、血液高凝状态等密切有关。⑵治疗：分为非手术治疗和手术取栓两类，应根据病变类型和实际病期而定。4．并发症和后遗症：⑴并发症：肺栓塞；⑵后遗症：深静脉血栓形成后综合征。动静脉瘘动脉与静脉之间出现不经过毛细血管网的异常短路通道，即形成动静脉瘘。大多见于四肢，分为先天性和后天性两类。先天性动静脉瘘起因于血管发育异常，常为多发性，瘘口细小，往往影响骨骼及肌肉，受累肢体出现形态和营养障碍性改变，对全身血液循环的影响较小。根据典型的临床表现，再选择有关检查如①周围静脉压和静脉血氧含量测定；②患肢X线平片；③动脉造影等。即可作出诊断。局限的先天性动静脉瘘手术效果较好。但多数患者为多发性瘘，手术效果欠佳。后天性动静脉瘘大多数由创伤引起，故又称损伤性动静脉瘘，一般为单发且瘘口较大。若创伤后局部出现搏动，震颤，粗糙而连续的血管杂音，伴有浅静脉扩张，远端组织缺血或静脉瘀血性改变，即可作出临床诊断。下列检查有助于确诊。①指压瘘口测定（Branhan征）；②静脉压测定；③静脉血含氧量测定；④超声多普勒显像仪检查；⑤动脉造影。确诊后一般均需手术治疗，恢复动、静脉正常通路下肢淋巴水肿淋巴水肿是因为淋巴液回流障碍使淋巴液在皮下组织积聚所致，继而引起纤维增生，脂肪组织纤维化，后期肢体肿胀，而且皮肤增厚，粗糙，坚如象皮，故又称“橡皮肿”。可发生于外生殖器和四肢，而以下肢为最多见。发病原因可分为两大类：①原发性淋巴水肿；②继发性淋巴水肿。主要表现为一侧肢体肿胀，呈非凹陷性，开始于足踝部，以后涉及整个下肢。按淋巴水肿的程度可分为轻度、中度、重度。晚期下肢淋巴水肿具有典型的象皮腿特征，诊断并不困难。对下肢肿胀原因不明者，为排除或区别淋巴病变的原因，可作放射性核素淋巴管造影和淋巴管造影检查。治疗方法包括非手术和手术疗法两类。[选择题]1.周围血管和淋巴管疾病的主要病理改变为：A.狭窄、闭塞B.扩张C.破裂D.静脉瓣膜关闭不全E.以上都是2.下列哪项不是.周围血管和淋巴管疾病常见的症状和体征：A.肢体疼痛和肿胀B.感觉异常和皮肤温度改变C.色泽改变和血管形态改变D.毛发脱落和无脉E.肿块和皮肤营养性改变3.周围血管损伤下列哪项是错误的：A.创口垫以纱布B.局部加压包扎C.创伤远断用止血带或空气止血带压迫止血，D.必须记录压迫止血时间E损伤血管暴露于创口时可用血管钳钳夹止血4.有关血栓闭塞性脉管炎下列哪项描述是正确的：A.主要侵袭四肢中小动静脉，尤其是上肢血管B.大多数病人有吸烟史C.本病一般起病较急D.患肢怕热E.病变呈弥漫性分布5.女性，27岁，两手指端发白、青紫、潮红继而恢复正常，每于冬春发作频繁，有“红斑狼疮”病史，桡动脉搏动良好，最可能的诊断是：A.糖尿病性小动脉硬化B动脉粥样硬化性闭塞C.Raynaud综合征D.急性动脉栓塞E.Buerger病6.男性，45岁，左下肢跛行4年，伴有静息痛，吸烟20年，每日20支，体检时最可能发现：（D）A.小腿肌肉萎缩B.小腿皮肤干燥C.趾甲增厚D.足背及胫后动脉搏动消失E.小腿游走性静脉炎7.男性，50岁，右下肢浅静脉扩张、伸长、迂曲，体检发现右踝部凹陷性肿胀和足靴区皮肤色素沉着，下一步应确定：A.浅静脉瓣膜功能B.深浅静脉交通支瓣膜功能C.深静脉是否通畅及其瓣膜功能D.小隐静脉功能E.以上所有功能均需确定8.小腿外侧的交通静脉大多位于：A.小腿上段B.小腿中上段C小腿中下段D小腿中段E小腿下段9.原发性下肢深静脉瓣膜关闭不全可能的发病原因下列哪项是错误的：A.长期卧床B.瓣膜结构薄弱C.瓣膜相对短小而关闭不全D.深静脉瓣膜发育异常E.小腿肌肉泵软弱10.深静脉血栓形成的三大因素是：（A）A.静脉壁损伤、血流缓慢和血液高凝状态B.静脉