糖尿病足护理常规

糖尿病足护理常规概念糖尿病足(diabeticfoot)：是指因糖尿病神经病变、下肢血管病变、或皮肤微血管病变及细菌感染所致的足部不同程度的感染、溃疡、坏疽。常常由缺血、神经病变和感染三种因素协同作用所致，是糖尿病常见并发症之一。可导致患者行走受限与终身残疾，严重影响身心健康和生活质量。护理措施一.入院护理(一)评估：1.一般情况：神志、精神、生命体征、饮食、睡眠、大小便、家族史、用药史、过敏史、既往史等。2.患者评估：患者及家属对关于糖尿病足相关知识的了解及掌握程度。3.心理-社会状况：有无紧张、焦虑、恐惧等心理异常，患者及家庭的经济状况、付费方式、家属的态度及陪护人员情况等。4.进行疼痛、自理能力、跌倒坠床、压疮风险评估和临床营养筛查。(二)病情观察：观察患者足部的痛、温、触觉是否正常，溃疡的部位、面积、深度、有无合并感染、有无骨组织病变、有无形成坏疽及坏疽范围，溃疡基底情况，观察周围组织的颜色、有无水肿、畸形等症状，判断糖尿病足分级。(三)护理措施：向患者介绍入院后所需生活用品，介绍病区环境、主管医生、责任护士等；根据评估结果，落实各项风险防范措施；根据病情给予饮食指导、活动指导等。二.术前护理1.饮食护理：根据饮食医嘱，指导患者合理进食，给予低盐(6g/日)、低脂(少量油、动物脂肪、坚果等)、低糖、高维生素(多食新鲜蔬菜)、适量优质蛋白(瘦肉、鱼虾、鸡蛋、牛奶、豆腐等)饮食，多饮水(2500ml左右，心肾功能不全者限量)；总量控制，均衡营养,定时定量，少食多餐(3-6餐，不可过饱)；忌辛辣刺激性饮食，禁烟酒,必要时行临床营养筛查或请营养科会诊。血糖控制理想的前提下可以两餐之间进食少量含糖量低的水果,如橘子、柚子、火龙果、猕猴桃、西红柿等。2.药物护理：掌握所用药物的作用和副作用，指导患者注意事项；遵医嘱及时正确应用降糖药物，并监测血糖变化，控制空腹血糖至6-9mmol/L。3.术前准备：①心理准备：向患者介绍疾病相关知识、手术治疗的目的、方法、手术后注意事项等，给予患者安慰和支持，消除紧张情绪。②消化系统准备：术前8小时禁食，4小时禁饮。③术前检查、检验准备：各种必要的检验、心电图、胸片、腹部B超、下肢血管检查等，指导患者检查前的注意事项。④用药准备：给予药物过敏试验，遵医嘱术前应用抗生素控制感染。⑤送去手术室前，让患者排净尿便，取下活动性假牙、发卡、手表、首饰等，贵重物品交家人保管。三.术后护理(一)评估：进行疼痛、自理能力、跌倒坠床、压疮风险评估和临床营养筛查。(二)病情观察：1.严密观察体温、脉搏、呼吸、血压、意识有无异常，有无头痛、头晕、恶心、呕吐等，如有异常及时通知医生。2.观察患者足部的痛、温、触觉变化，观察局部敷料有无渗出，创面颜色、范围、深度及疼痛情况等，发现异常及时通知医生。3.观察基础疾病的控制情况及治疗效果。(三)护理措施1.卧位护理：根据麻醉方式安置病人体位。全麻未清醒者，去枕平卧，头偏向一侧，避免误吸；蛛网膜下腔阻滞麻醉(腰麻)者，去枕平卧或头低卧位6~8小时；硬膜外阻滞麻醉(包括骶管麻醉)者，去枕平卧6小时；平卧期间指导患者活动肢体，6~8小时后、局麻及全麻清醒者，可床上翻身活动。2.饮食护理：腰麻及硬膜外麻醉术后禁饮4小时，禁食6小时，6小时后及全麻清醒，无恶心、呕吐者可进普食，手术当日以清淡易消化饮食为宜，之后(同术前饮食护理)。3.皮肤护理：对卧床病人给予皮肤护理,①保持周身皮肤清洁，可用温水、中性皂液清洗，用软毛巾拭干；②床单位平整舒适、清洁干燥、无皱褶及碎屑，如有潮湿及时更换；③鼓励并协助患者主动或被动肢体运动,如进行踝泵运动及各关节活动,促进下肢静脉回流,怀疑有血栓形成时禁忌肢体肌肉按摩或挤压；④皮肤瘙痒避免挠抓；⑤注意足部保温，忌用热水烫脚或热水袋暖脚;⑥合理膳食，改善机体营养状态；⑦向患者及家属进行健康宣教，共同参与护理过程。4.创面护理:在伤口湿性愈合理论指导下,根据创面的具体情况，合理选择和运用外科清创、超声清创、新型敷料(提供湿性环境、吸附渗液、消炎、避免污染、促进肉芽组织生长等)、外用药物及物理治疗等方法，结合无菌技术换药，促使创面尽快愈合。常用新型敷料有液体敷料、海藻酸钙敷料、凡士林油纱条、VSD负压引流护创材料等；常用外用药物美宝(湿润烧伤膏)，涂于创面表面，具有清热解毒、止痛、生肌的作用，无不良反应，芝麻过敏者禁用；保持敷料清洁干燥，避免污染；发现异常及时通知医生。5.心理护理：向患者及家属介绍术后治疗方法、如何配合及注意事项等，给予患者心理安慰和精神支持，使患者及家属树立战胜疾病的信心，保持乐观的心态，积极配合并主动参与疾病的治疗和护理工作。6.用药护理：遵医嘱按时、准确应用抗生素和降糖药物，并观察用药后的反应，如胃肠道反应(腹胀、腹泻、恶心、呕吐等)，过敏反应(皮肤瘙痒、荨麻疹、呼吸困难等)，低血糖反应(饥饿感、手抖、出汗、心悸)等，发现异常及时通知医生给予处理。降糖药物有口服降糖药和注射降糖药,根据药物说明书、作用机理和特点，指导患者正确用药时间和服药方法，并注意用药物后的副作用及用药禁忌。如预防用药后低血糖发生,要按时进餐,随身携带糖块及饼干;肾功能不全者可选择格列喹酮;阿卡波糖随第一口餐嚼服;二甲双胍具有减轻体重和高胰岛素血症的效果，常有胃肠道反应，故随餐服药或餐后立即服药，小剂量开始逐渐加量，肠溶或缓释制剂应整片吞服，不得嚼碎或掰开服用，肾功能障碍、严重心肺疾患、严重感染、外伤、手术、酗酒、过敏、应用碘造影剂者禁忌用药。7.运动护理：卧床休息为主,患肢抬高20°~30°,适当进行床上活动,如翻身、坐起及有计划的踝泵运动和肢体各关节活动，运动时，医护人员密切观察患者机体反应，并告知患者在运动过程中如出现头晕、头痛、恶心、呕吐、面色苍白、呼吸急促、出冷汗、心慌、喘憋、下肢无力等自身不适症状时，要及时告知医护人员。创面缩小，疼痛减轻，可鼓励患者适当下床活动，指导患者活动时穿柔软宽松舒适鞋袜，注意保护患足,避免患足负重、磕碰或挤压，不宜站立时间过久等。(四)VSD负压封闭引流护理1.维持有效负压：调节负压在0.04-0.06MP；保持密封严密，VSD敷料和薄膜呈明显塌陷状态，引流管管型存在；检查负压表、接头、半透膜等处无漏气；指导患者及家属翻身时注意保护负压引流管，避免牵拉、压迫、折叠引流管；避免挤压VSD敷料。2.观察引流情况：注意观察引流液的颜色、性质、量，并记录，如引流液突然减少，疑有引流管堵塞可能，应及时通知医生，给予生理盐水冲管；如有大量鲜血吸出，应立即通知医生给予相应处理。3.预防逆行感染：使用前检查引流装置的性能完好；引流管位置始终低于引流口位置；持续负压引流；及时更换引流瓶，引流量不超过引流瓶2/3满；更换引流瓶时，先用止血钳夹闭引流管，再关闭负压源。4.根据创面引流情况,一次负压引流一般可保持5-7天。(五)并发症观察与护理1.疼痛：可指导患者分散注意力、调整体位；必要时适当应用镇痛或局麻药物。2.感染：遵医嘱术前、术后合理应用抗生素，依据细菌培养和药敏试验结果及时更换敏感抗生素；保持局部敷料的清洁、干燥，避免污染;每日创面无菌技术换药；注意观察创面有无脓性分泌物及分泌物的气味，有无体温升高、脉搏增快等，发现异常及时通知医生。3.肺部感染：定时协助患者翻身扣背，指导深呼吸、咳嗽，协助排痰，必要时给予雾化吸入；操作时注意保暖,防止着凉引起上呼吸道感染;遵医嘱按时应用抗生素；增加营养摄入，提高机体抵抗力。4.下肢深静脉血栓：指导并协助患者定时主动或被动活动下肢，进行踝泵运动及各关节活动，促进下肢静脉回流。5.糖尿病足骨髓炎：是糖尿病足溃疡感染侵犯骨组织引起的炎症，表现为局部疼痛、高热等全身中毒症状。糖尿病足早期得到及时有效的治疗，可预防骨髓炎的发生，一旦并发骨髓炎，应尽早进行系统的全身和局部的治疗和护理，如抗生素治疗，严格控制血糖，创面处理，坏死组织清除，必要时进行局部清创术、开窗引流术、截趾术或截肢术等外科手术治疗。6.坏疽：是指糖尿病足缺血感染导致的指端末梢肌肉坏死，糖尿病足早发现，早治疗，可有效预防坏疽的发生，一旦并发组织坏疽，应尽早进行系统的全身和局部的治疗和护理，如创面处理，坏死组织清除，血管检查和治疗(如有下肢血管的狭窄和闭塞，需使用支架、搭桥或开通血管，改善血供)，抗生素治疗，严格控制血糖，增加营养，必要时进行局部引流、清创、截趾或截肢等外科手术治疗。7.糖尿病足再次复发：糖尿病足治愈后，如果不注意糖尿病、高血压等基础疾病的预防、治疗和控制，再次出现糖尿病足的可能性较大，所以平时需特别注意预防糖尿病足的复发，如严格控制血糖，预防和治疗高血压、高血脂，定期到医院检查下肢血管，做好足部保护等。健康指导1.严格控制血糖：通过采取综合治疗的措施，包括饮食治疗、运动治疗、药物治疗和自我管理(戒烟戒酒，避免熬夜，注意休息)等，使血糖控制在理想水平，随身备好糖块及饼干，防止低血糖发生。2.饮食指导(同术前饮食护理)3.运动指导：需卧床期间可进行踝泵运动训练:嘱患者采取平卧位,双下肢放松伸展,要求患者勾起脚尖,脚尖向心位置,在最大幅度处保持时间为10s,随后,脚尖以最大幅度离心位置下压,保持10s,随后,以脚踝为中心轴,围绕患者的脚踝顺时针旋转一周,完成以上训练为一组训练。每日餐后60min开始训练,每次训练时间为10min。康复期鼓励患者下床适当活动，注意保护患足；创面愈合后也应注意适当控制活动量，选择适合的运动项目，如不可单独进行爬山、远足等，可选择步行、踏车、游泳之类的有氧运动项目；避免空腹运动，注意监测血糖变化。4.保持积极乐观的心态，避免不良情绪反应。5.足部护理指导：(1)创面未完全愈合者，定时换药，保持足部伤口敷料干燥、整洁、避免脱落。(2)注意日常足部检查：每日检查足部，重点检查足底、趾间及足部变型部位，有助于及时发现潜在的问题。日常检查内容：①各种损伤、擦伤、水疱；②皮肤干燥、郓裂③鸡眼和胼胝(老茧)；④皮肤温度、颜色；⑤趾甲异常；⑥肿胀、溃汤、感染；⑦霉菌感染等。发现异常及时就医。(3)正确洗脚：皮肤完整者可温水清洗双脚，注意不要过分清洗，使用中性的肥皂，洗脚时间5-10min，用手或温度计测量水的温度(

37℃~40℃)；用浅色毛巾擦干脚趾间的水分，并检查有无出血和渗液，保持脚趾间干爽，如果脚趾间因潮湿而发白，可用酒精棉签擦拭处理。(4)选择合适的鞋袜:应穿平底、棉质、柔软、透气、松紧合适鞋，禁忌穿尖头鞋、高跟鞋，