2021年度主治医师晋升普外科

孕早、中期甲亢一一手术甲状腺

孕晚期一一分娩后再手术

高功能腺瘤一一局部切除（普通无眼突）

未分化癌一一外放疗（手术效果不好，且手术加速血液扩散，治疗效果也不好，摄碘率少，化疗也不敏感）

乳头癌，无淋巴结转移一一患侧+峡部切除，对侧次全切

滤泡癌，有肺转移一一双侧全切+碘治疗甲癌一一冷结节

小朋友甲状腺肿物，恶性也许性大一一手术甲状腺结节小朋友一一恶性也许性大，手术

胸骨后甲状腺肿一一手术高功腺瘤一一热结节

结节性，继发甲亢一一手术

慢性淋巴细胞性甲状腺炎（桥本病）亚急性甲状腺炎病毒感染（感冒、腮腺炎）

诊断：基本代谢率I,摄［31|分离现象：BMR、T3T4均t,摄I率I

治疗：禁忌手术，长期应用甲状腺素片治疗。治疗：激素+甲状腺素片

甲亢

甲状腺摄碘率2h>25%或24h>50%,且炉1高峰提前浮现一一表达甲状腺功能亢进

诊断甲亢敏感指标一一放射免疫分析测定（甲亢初期：T3t快，且幅度比T4大）

甲亢限度分级BMR=lL、率+脉压差-111（土10%为正常）乳头状癌

轻度甲亢:20-30%滤泡状癌

中度甲亢:30-60%甲癌病理类型：未分化癌

重度甲亢:>60%髓样癌：5-羟色胺、降钙素

（腹泻、心悸、面色潮红及血钙减少）

喉上神经外支一一声调减少

内支——饮水呛咳、误吸

喉返神经前支声音嘶哑（支配声带内收肌，损伤后声带外展f声嘶）

后支一一可无症状（支配声带外展肌，损伤后声带内收。双侧喉返神经后支损伤后，可致严重呼吸困难。）

呼吸困难、窒息一一切口出血、喉头水肿、气管塌陷、双侧喉返神经后支损伤、黏痰阻塞

声音嘶哑一一喉返神经

甲亢术后并发症饮水呛咳一一喉上神经

手足抽搐一一甲状旁腺

甲状腺危象一一术前准备不充分，甲亢症状控制不好（体现为脉快高热）

甲状腺危象解决一一吸氧、物理降温、补液、静滴碘剂、激素、心得安等。

甲亢术前检查BMR测定（V20%）、血清钙、磷、心电、喉镜、颈部X线

甲亢病情控制后可手术指征甲状腺手术要点

情绪稳定、睡眠良好、体重增长结扎上极一紧贴上极一避免损伤喉上神经

脉率V90次/分,结扎甲状腺下动脉一一离开腺体背面一一避免损伤喉返神经

BMRV20%解决背面时一保护喉返神经、甲状旁腺

甲状腺腺体变硬、缩小

甲状旁腺亢进惯用检查甲状旁腺办法

常用类型：单发腺瘤最常用，少见有多发腺瘤，旁腺增生、旁腺腺癌测定血清甲状腺激素浓度

体现：血钙f、血磷I,尿钙、磷排出量f测定血钙、磷值

肾型（泌尿系统结石）+骨型（骨骼脱钙体现、骨囊肿）+肾骨型测定尿中环磷酸腺甘CAMP排出量：f

诊断：血钙＞3,血磷＜0.65~0.97mmol/L测定肾小管磷回收实验

治疗：腺瘤一一切除，探查4个甲状旁腺，如多发，一并切除骨骼X线片

增生一一送病理证明为增生后，切除3个或3个半，仅保存120mg维持功能。

甲状腺生理功能合成、分泌、贮存甲状腺素（加速糖、蛋白质、脂肪分解）

T4占90%,T3占10%,但T3生理作用是T44-5倍。

原发性甲亢一一突眼，属自身免疫性疾病，年轻患者

继发性甲亢一一无突眼，易发生心肌损害，40岁以上患者

乳腺

T——肿瘤（TlW2cm；2cmVT2W5cm；T3＞5cm）乳腺脓肿一确诊一穿刺抽出脓液

NO一无肿大淋巴结乳管内乳头状瘤一一乳头血性溢液

乳腺癌TNM分期N——区域淋巴结N1一同侧腋窝有肿大淋巴结乳腺囊性增生病黄色或淡黄色溢液

N2一同侧腋窝淋巴结互相融合或与周边组织粘连Paget（乳头湿疹样癌）：恶性限度较低

M远处转移M0一无远处转移

Ml一有远处转移常用远处转移依次为：肺一骨一肝

常用病理类型：侵润性导管癌

炎性乳腺癌乳腺癌酒窝征一一局部皮肤凹陷（侵犯cooper韧带，使其收缩）（初期变化）

多见于哺乳期橘皮征一一皮下淋巴结被癌细胞阻塞（晚期体现）

乳房炎性变化（红肿热痛）改良根治术（惯用术式）

病变往往侵及对侧乳房晚期乳癌一行单纯乳房切除+放、化疗（姑息性手术）

发展快，恶性限度高，预后差，发现就是晚期。乳癌治疗胸肌受侵犯一乳癌根治术

普通无明显肿块雌孕激素受体阳性一内分泌治疗（她莫昔芬/三苯氧胺+黄体酮）

治疗——化疗+放疗年龄大，肿瘤小一肿物切除+放疗（避免大手术）

腹外疝

深环（内环）一腹横筋膜卵圆形间隙上口股环

浅环（外环）一腹外斜肌腱膜三角形裂隙下口一一卵圆窝

腹股沟管前壁一一腹外斜肌腱膜股管前缘一一腹股沟韧带直疝三角

后壁一一腹横筋膜后缘一一耻骨梳韧带

上壁一一腹内斜肌、腹横肌形成弓状下缘内缘一一腔隙韧带

下壁一一腹股沟韧带外缘一一股静脉

女性一一子宫圆韧带，男性一一精索

①年老体弱者婴幼儿斜疝一一只需行疝囊高位结扎

直疝②疝囊颈宽敞，很少嵌顿，也不进入阴囊发育尚未健全小朋友斜疝（12岁）一Ferguson术

③压住深环，仍可突出（由于是从直疝三角脱出）老年多发性斜疝——McVay术

斜疝：小朋友和青少年多见；呈梨形，易嵌顿，进入阴囊，压住深环不再突出。绞窄性斜疝一只行单纯疝囊结扎，不修补（感染一修补失

败）

①40岁以上女性多见

股疝②最易发生嵌顿（股管几乎垂直）Richer疝：内容物为肠壁（肠管壁疝）

③咳嗽时冲击感不明显Littre疝：内容物为小肠憩室（美克尔憩室）一属嵌顿性疝

④治疗：McVay修补法逆行性嵌顿：嵌顿肠管涉及几种肠攀或呈W形

①腹腔后位脏器形成疝囊一某些，属难复性疝。疝内容物一一小肠最多见，另一方面为大网膜

滑动疝②多见于50岁以上男性，肥胖患者最容易嵌顿疝——股疝

③右侧腹股沟疝多见所有疝一一透光实验阴性

④内容物：大网膜，盲肠，阑尾，乙状结肠，膀胱

血管

血栓闭塞性脉管炎动脉瘤

重要侵袭中小动静脉，以动脉为主，多见于下肢（动脉硬化则相反一大中型动脉）

突出体现：疼痛（因素：开始A痉挛一晚期：A内膜炎，血栓形成鼻塞血管一缺血性疼痛）①波动性肿块

间歇性坡行②压迫症状（N-麻木，V,淋巴管-肿胀）

体现:③远端肢体缺血一疼痛，苍白,

麻木，发凉，足背动脉搏动削弱动脉搏动削弱或消失

局部却学期（1期）游走性浅静脉炎（痉挛〉器质）④瘤体破裂

轻度间歇性坡行治疗:手术

持续性静息痛，夜间激烈

营养障碍期（2期）间歇性坡行（器质）

临床体现足背动脉搏动消失

疼痛激烈，呈持续性大隐静脉曲张一高位结扎+静脉剥脱术

坏死期（3期）患肢发黑，坏疽，溃疡，肿胀深浅静脉交通支瓣膜功能不全一一交通静脉结扎术

动脉完全闭塞术后残留静脉曲张或小范畴静脉曲张一局部注射硬化剂

蔓状血管瘤海绵状血管瘤由小静脉及脂肪组织构成

由较粗血管构成，多为静脉重要生长在皮下

好发于头皮，可破损颅骨术前血管造影可拟定手术范畴

检查时可听到持续性吹风样杂音Buerger实验（肢体抬高实验）一一下肢抬高45后下垂，足背皮肤白一红（血管闭塞性脉管炎）

特色一一侵犯骨组织Perthes实验一一下肢深静脉与否畅通（大隐静脉曲张能否手术核心）

诊断一一动脉造影Trendelenburg实验大隐静脉瓣膜功能（浅静脉）

治疗一一手术（唯一办法）Pratt实验一一深浅静脉间交通支瓣膜功能

腹部

腹膜炎

原发性腹膜炎病原菌一G+球菌（肺炎双球菌+溶血性链球菌）原发性腹膜炎少见，多见于严重肝、肾患者

手术禁忌症发病前有上呼吸道感染史

继发性腹膜炎病原菌一G-杆菌（大肠杆菌）腹腔穿刺液一G+球菌（继发：G-杆菌）

最常用病因：急性阑尾炎穿孔普通不手术（手术禁忌症）

胃I

胃肠道液体分泌量：7000-8000ml/d

外层一纵行肌

胃壁肌肉走形中层一环形肌

内层一斜形肌

胃十二指肠溃疡

消化道溃疡病急性穿孔诊断一一膈下游离气体（X线）

消化道溃疡穿孔后一①肝浊音界I或一②X线一膈下游离气体

胃十二指肠溃疡穿孔最常用部位一一十二指肠球部前壁

大出血常用部位一一十二指肠后壁（胰十二指肠上A、胃十二指肠A）+胃小弯（胃左、右A）

胃-空肠吻合术后发生吻合口溃疡最常用部位一一吻合口对侧空肠壁最常用，边沿空肠次之，胃侧少见

胃十二指肠溃疡大出血一因素一溃疡基底动脉被腐蚀破裂

胃十二指肠溃疡并发症大出血

瘢痕性幽门梗阻：呕吐宿食，不含胆汁，手术绝对适应症

胃十二指肠溃疡手术胃大切毕1式：残胃一十二指肠吻合（胃溃疡）

毕2式：残胃一空肠吻合（各种胃'、十二指肠溃疡）

胃迷走神经切断术：涉及迷走神经干切断术、选取性迷走神经切断术、高选取性迷走神经切断术

术后并发症：胃内容物滞留、吞咽困难、腹泻、胃小弯穿孔坏死

胃大切术后近期并发症一一术后出血、十二指肠残端破裂、吻合口屡

远期并发症一一倾倒综合征、低血糖综合征、碱性反流性胃炎、贫血、营养不良、腹泻及脂肪泻、骨病、

吻合口空肠溃疡、残胃癌、术后梗阻输入段急性：食物，无胆汁

慢性：胆汁，无食物

输出段胆汁+食物

胃十二指肠溃疡手术适应症①浮现严重并发症（急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻）

②内科治疗无效或内科治疗后复发

③胃十二指肠混合型溃疡

④直径不不大于2.5cm以上，疑有恶变者。

十二指肠

十二指肠球部溃疡首选：壁细胞迷走神经切断术

十二指肠破裂一一腹平片：腹膜后花斑状变化f提示后腹膜积气

胃癌

胃癌好发部位胃窦部（胃溃疡好发部位胃小弯）

病理类型一一腺癌、粘液腺癌、低分化癌、未分化癌、印戒细胞癌

转移途径一一淋巴转移（3站16组）为主，直接浸润，血行转移（晚期浮现，肝、肺多见）

治疗一一胃癌根治术（切除范畴：近端至少5cm,远端至少3cm）

若肿瘤较大一易引起幽门梗阻一行胃空肠吻合术

肠梗阻结肠癌

急性肠梗阻一一代酸、低钾、低钠肿块一右半结肠（全身症状，贫血、腹部肿块）

机械性肠梗阻：腹腔内手术或炎症后形成粘连病理分型浸润一乙状结肠、直肠

肠梗阻动力性肠梗阻：麻痹性和痉挛性溃疡一左半结肠（肠梗阻、腹泻、便秘、粘液血便）

血运性肠梗阻：肠系膜血管栓塞或血栓形成，少见，但后果严重。诊断：排便性状及习惯变化+腹部不适、肿块+贫血、消瘦乏力、低热

肠梗阻辅助检查：结肠镜、B超+X线（肝转移）、CEA

体现一一痛、吐、胀、闭直肠

X线一一各种液平及胀气肠神上1/3—前面+两侧有腹膜覆盖

中下腹疼痛，呕吐晚，量少，可吐粪直肠与腹膜关系中1/3一前面

低位梗阻特点腹胀明显，下1/3一无

X线一有各种液平，阶梯状直肠癌长满一圈需18-24个月（一年半到2年）

中上腹疼痛，呕吐早，频繁，胃内容物

高位梗阻特点腹胀轻，

无明显液平

直肠癌

临表初期无明显症状

晚期排便不尽、肛门下坠、里急后重、腹泻

脓血便，大便变细、变形，尿频尿痛，肝大腹水，黄疸贫血，消瘦等

诊断直肠指检：指套带血

直肠镜3P检查：直肠指诊、结肠镜、活组织检查

大便隐血检查

B超：远处转移

治疗一一根治性手术经腹会阴联合手术（miles手术）：距肛门<7cm（左下腹永久性人工肛门）

经腹腔直肠癌切除（Dixon）：>10cm（尽量保存肛门）

拉下式：7-10cm

经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术：年老体弱、不耐受手术

痔便血呈鲜红色肛裂常用部位：后正中

直肠指诊一一确诊，首选典型体现：便秘、疼痛、出血

内痔一无痛性便血肛裂三联征：肛裂、前哨痔、齿状线上相应乳头肥大

外痔一便后肛门部肿物，疼痛明显肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结

直肠息肉一一无痛性便血，便后肛门肿物脱出，呈樱桃状

肛瘦直肠指诊一一条索状屡管肛周癌最易转移到腹股沟淋巴结

治疗一一不能自愈，必要手术（涉及挂线疗法）

低位肛屡一一肛瘦切开术（位置低，切开后不致引起肛门失禁）肠系膜上A栓塞

高位肛屡一一挂线疗法（好处：不引起肛门失禁）多有房颤病史

蹄铁型肛屡——肛屡某些切除+肛屡挂线术出口段栓塞一一坏死肠管为：屈氏韧带如下小肠及右半结肠

以肛管直肠环为界初期体现一一激烈腹部绞痛伴呕吐，但腹部体征轻

胰

壶腹部肿瘤特点：黄疸，胆囊增大，肝肿大胰腺B细胞胰岛素

胰头癌和壶腹癌区别一一胰头癌血管造影：门静脉受浸润A2细胞一一胰高血糖素

胰源性溃疡治疗首选一一全胃切除A1G细胞——胃泌素

异位胰腺最常用位于一一十二指肠D1细胞一一血管活性肠肽

急性胰腺炎

发病机制①胰液逆流体现：上腹痛，恶心，呕吐，呕吐后疼痛不缓和

②胰酶被激活后自家消化作用损害胰腺组织腹胀，腹膜炎

常用病因①胆道疾病：胆汁返流（共同通道学说）休克

②十二指肠液返流（激活胰酶一自家消化）出血征象：皮肤出血点、腰腹部蓝-棕色斑（Gray-Tumur征）

③酗酒、暴饮暴食、外伤或手术后，感染脐周边皮肤蓝色变化（Cullen征）

④其她：利尿药、雌激素、免疫抑制药其她：发热、黄疸

诊断:

胰酶测定：血尿淀粉酶和血清脂肪酶（血淀粉酶＞500,尿淀粉酶＞300故意义）鉴别诊断消化道溃疡并发穿孔

血清淀粉酶：发病后3-12h开始t,24-48h达高峰，2-5d恢复正常急性胆囊炎和胆结石

尿淀粉酶：12-24h开始t,后来缓慢下降急性肠梗阻

血清脂肪酶：24hf急性心肌梗死

CT检查——价值大肾绞痛、急性胃肠炎

并发症休克一一最常用

化脓性感染

胰腺假性囊肿一一急性炎症控制后形成胰腺假性囊肿、慢性胰腺炎、糖尿病

治疗非手术一一原则：减少胰液分泌，防止感染，防止病变向出血坏死方向发展

禁食、阿托品、胃肠减压、H2-R阻滞剂

禁用吗啡一引起oddi括约肌痉挛

手术

胰腺癌首发症状一一上腹部不适（隐痛、钝痛、胀痛）急性出血坏死性胰腺炎

另一明显症状一一食欲减少，不吃油腻发作与暴饮暴食关于

体重下降体现：上腹剧痛，呕吐后症状不缓和，弥漫性腹膜炎，血性腹水

黄疸浮现一一胰头癌特性性体现（压迫胆总管及十二指肠）血尿淀粉酶不升高

大便陶土色，尿酱油色，肝及胆囊增大低血钙

皮肤瘙痒一一胆汁酸盐引起浮现休克一提示胰腺出血坏死

胰头癌：无痛性进行性黄疸，胆囊增大，大便陶土色，腹痛，食欲下降，体重下降B超，CT

壶腹癌：初期可浮现黄疸，无痛性进行性加重伴胆囊肿大，黄疸呈波动性，CT,ERCP可确诊

胰头癌体现:无痛性进行性黄疸，胆囊肿大，胆总管扩张壶腹部肿瘤一一黄疸、胆囊和肝肿大

治疗:whippie手术（胰头十二指肠切除术）胰腺自体消化脂肪酶一一分解脂肪

胰十二指肠切除术后并发症一一胆、胰屡最常用胶原酶一一胶原纤维

假性胰腺囊肿囊壁构成：肉芽组织+纤维结缔组织+血管，无上皮组织磷脂酶A——使卵磷脂变成溶血卵磷脂

4-6周可成熟，很少体现为急腹症弹力纤维酶一一损害血管壁

也许自行吸取，普通不需手术治疗

治疗以引流为主外引流和穿刺抽脓一一囊肿明显感染，囊肿壁薄未成熟，不能自行吸取

内引流一一成熟巨大囊肿

手术切除脓肿一一囊肿位于胰体尾且体积较小者

胰腺G细胞瘤胃十二指肠多发溃疡，基本排酸量25mmol/l

肝

肝正中裂一一肝左叶：肝右叶=4：6（2：3）肝正中裂内有肝中V通过微小肝癌：W2cm

肝内胆管结石好发部位一一左肝管多于右肝管原发性肝癌小肝癌：2cm<W5cm

胆固醇结石好发于胆囊内大肝癌：5cm<WlOcm

肝外胆管癌黄疸特点一一进行性加重性黄疸，以直接胆红素升高为主巨大肝癌：>10cm

肝棘虫蝴病

青壮年男性多见，有牧区工作或牛羊犬接触史肝门静脉重要侧支循环食管-胃底下段交通支

肝区肿块，呈囊性，多为单发直肠下段-肛管交通支

Casoni（棘虫蝴囊液皮内实验）+前腹壁交通支

并发症：①囊肿继发感染②囊肿破裂③囊肿支气管疹④过敏性休克腹膜后交通支

术中发现囊内有淡黄色液体一解决：高渗盐水或少量10%甲醛

治疗：抗阿米巴药物+重复穿刺吸脓

门静脉正常：1.18-1.96kpa(10-20cmH20)

>2.94kpa（30cmH2O）一诊断门静脉高压

肝前型病因一们净白主干血栓形成

门静脉高压病理生理窦前阻塞：多见于血吸虫病性肝硬化

肝内型占95%,肝窦阻塞:

窦后阻塞:

肝后型由于肝静脉或其开口及肝后段下腔静脉内阻塞型病变引起（Budd-Chaiari综合征）

组织学变化：①假小叶形成②汇管区增宽③假小叶内肝细胞坏死和再生④新生肝细胞形成假胆管

门静脉高压症

临床体现脾大，脾功能亢进

上消化道大出血：呕血、黑便、出血量大且急

腹水形成因素①门静脉高压②低蛋白血症③醛固酮增多，钠水潴留

肝功能损害：清蛋白合成障碍

肝掌、蜘蛛痣：雌激素灭火障碍

治疗上消化道出血一一三腔二囊管：每隔2h,放松10-20分钟，压迫时间不超过3-5d

并发症：吸入性肺炎、食管破裂、食管胃底粘膜压迫坏死、窒息、感染

手术断流术一贲门周边血管里段数（术后复发在出血几率高）

分流术（肝功能规定高）非选取性一肝性脑病发生率高达30-50%

选取性一肝性脑病发生率低

肝移植

胆囊及胆道

胆总管血液重要来自一一胃十二指肠A

胆囊动脉一一肝右A

PTC——经肝穿刺胆道造影，清晰显示肝内外胆管，理解病变部位，限度，范畴，鉴别黄疸

肝功能削弱或有黄疸患者均可做

并发症：感染、出血、胆瘦

PTCD——在PTC基本上进行引流，暂时缓和胆道梗阻

口服胆囊造影一一碘番酸3.0g,12-24h,理解胆囊收缩功能

胆汁中胆固醇或多或胆汁酸过少一一胆固醇结石

胆道系统感染时，大肠杆菌水解结合胆红素为为结合胆红素+Ca——胆红素结石

胆石形成因素胆汁中游离胆红素过多一一胆红素结石

胆道梗阻，胆汁沉淀形成结石

胆总管一一分为十二指肠上段、后段、胰腺段、壁内段

胆总管下段一位于胰头实质内，胰头占位性病变常压迫胆总管下段，引起梗阻性黄疸

胆总管内压力正常：0.88-1.4kpa>2.94kpa时，肝脏分泌胆汁受抑制

胆总管T管时间规定：至少放置半年以上，防止胆道狭窄'

Charcot三联症：腹痛、发热、黄疸

胆道蛔虫病一一特点：症状重，体征轻（分离现象）

化脓性胆管炎胆囊结石肝内胆管结石：左肝〉右肝

并发症肝脓肿（胆汁逆流入肝）肝外胆管结石占20-30%,多位于胆总管下段

胰腺炎（胆汁胰液逆流入胰管）分类：胆固醇结石、胆色素结石、混合性结石

胆道出血（腐蚀胆道或结石压迫肝内血管）结石剖面色素结石一一层状，无核心

感染性休克混合性结石一一中心放射状，外周层状

急性梗阻性化脓性胆管炎胆道出血最常用病因一一肝脏外伤

病因：胆道结石最常用可有胆道结石或蛔虫病史

治疗：急诊手术接触胆道梗阻，并减压引流胆绞痛（右上腹痛）

急性胆囊炎典型临表消化道出血（呕吐、黑便）

致病菌一一肠道f胆道（大肠杆菌等）梗阻性黄疸

手术①胆囊切除术一适合全身状况良好，无明显禁忌症病人。

②胆囊造口术一适合高龄危重病人，或局部解剖不清、粘连严重者。

③胆总管切开后T管引流一炎症重，局部解剖不清，粘连严重者可先行胆总管切开，从胆总管找到胆囊管，再行胆囊切除、胆