交通工程示范表格

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

交通工程示范表格

盐城市交通工程咨询监理有限责任公司

二00五年四月

江苏省交通工程示范表式目录

序号表式及名称表号

1施工组织设计报审表A—1

2施工技术方案报审表A—2

3施工放样报验单A—3

4建筑材料报验单A—4

5进场设备报验单A—5

6工程分项开工审请批复单A-6-1

7承包人每旬工作计划A—7

8中间检验申请单A—8

9工程报验单A—9

10合同外工程单价申报表A—10

11工程计量表计量A—11

12计量支付数量汇总表A—12

13合同工程月计量申报表A—13

14合同外工程月计量申报表A—14

15复工申请A—15

16设计变更报审表A—16

17事故报告单A—17

18竣工报验单A—18

19承包人申报表（通用）A—19

20监理工程师通知（通用）B—1

21合同外工程通知单B—2

22设计变更通知B—3

23工程检验认可书B—4

24工程暂时停工指令B—5

25复工指令B—6

26现场指令B—7

江苏省交通工程示范表式目录

序号表式及名称表号

27工地指示B—8

28变更指令B—9

29工程监理报告单B—10

30土方路基现场质量检验报告单C—1—1

31路基压实度（弯沉值）现场质量检验报告单C—1—2

32路槽现场质量检验报告单C—1—3

33灰土现场质量检验报告单C—1—4

34二灰、二灰碎石现场质量检验报告单C—1—5

35沥青舲面层质量检验单C-1-6

36路缘石铺设现场质量检验报告单c—1—7

37浆砌砌体现场质量检验报告单C—1—8

38锥、护坡现场质量检验报告单C—1—9

39浆砌砌体和云挡墙现场质量检验报告单C—1—10

40结构物基底现场质量检验报告单C—1—11

41结构物回填工程现场质量检验单C—1—12

42管涵现场质量检验报告单C—1—13

43盖板涵、箱涵现场质量检验报告单C—1—14

44分项工程现场质量检验记录表C—1—15

45钻孔桩桩孔现场质量检验报告单C—2—1

46钻孔灌注桩钻孔记录C—2—2(1)

47钻孔桩混凝土灌注记录C—2—2(2)

48灌注桩混凝土施工记录C—2—2(3)

49钻孔桩钢筋现场质量检验报告单C—2—3

50混凝土浇筑申请报告单C—2—4

51混凝土基础现场质量检验报告单C—2—5

52现浇混凝土结构模板现场质量检验报告单C-2-6

江苏省交通工程示范表式目录

序号表式及名称表号

53予制梁（板）现场质量检验报告单C—2—7

54墩、台身砌体现场质量检验报告单C—2—8

55侧墙砌体现场质量检验报告单C—2—9

56钻孔灌注桩现场质量检验报告单C—2—10

57桥涵基坑现场质量检验报告单C—2—11

58承台现场质量检验报告单C—2—12

59混凝土墩台身现场质量检验单C—2—13

60墩、台帽或盖梁现场质量检验报告单C—2—14

61钢筋加工及安装现场质量检验报告单C—2—15

62予应力钢筋、钢丝张拉现场质量检验报告单C-2-16

63千斤顶施加予应力记录表C—2—17

64构件压浆记录C—2—18

65支座安装现场质量检验报告单C—2—19

66梁（板）安装现场质量检验报告单C—2—20

67伸缩缝装置现场质量检验报告单C—2—21

68桥涵附属工程现场质量检验报告单C—2—22

69桥面铺装现场质量检验报告单C—2—23

70小型预制构件现场质量检验报告单C—2—24

71栏杆、灯柱现场质量检验报告单C—2—25

72打桩记录表C—2—26

73土的压实度试验记录表（环刀法）D—1

74土的压实度试验记录表（灌砂法）D—2

75石灰土中石灰剂量试验记录表（EDTA滴定法）D—3

76无侧限抗压强度试验D—4

77水泥或石灰剂量的测定（直读式测钙仪法）记录表D—5

78弯沉测定记录表D—6

江苏省交通工程示范表式目录

序号表式及名称表号

79标准击实试验记录表D—7

80液塑限联合测定试验记录表D—8

81石灰化学成分（活性氧化钙和氧化镁含量）试验记录D—9

82分项工程质量检验评定表E—1

83分部工程质量检验评定表E—2

84单位工程质量检验评定表E—3

85建设项目质量检验评定表E—4

86工程质量汇总表E—5

87中期支付证书F—1

88付款申请F—2

89水准测量记录表H—1

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

施工组织报审表A-

致（总监理工程师）_________先生：

现报上_________________________________工程的实施总体说后工组织设计及附件，请予

审查和批准。

附件：1、施工进度计划、CPM网络图/条形图

2、详细施工方法、顺序、时间

3、材料、设备、人员进场情况

4、资金流动情况

5、项目管理组织设置及人员分工

6、施工安排和方法总说明

7、质量控制方法、手段

8、重点工程施工措施

承包人：年月H

总监理工程师代表审查意见：

口同意

口修改后再报

□不同意

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师审查意见：

口同意

口修改后再报

□不同意

总监理工程师助理：年月S

总监理工程师：年月B

附注：关键控制性工程由总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

工程开工报告（不用）A-1-1

工程名称建筑批准文号

工程项目合同价

地点及桩号施工单位

实际开工日期年月日预期竣工日期年月日规定期工作天

工

程

概

要

筹

备

经

过

领

用

经

费

情

况

材

料

质

量

检

查

施

工

步

骤

及

措

施

施工单位负责人：年月日建设单位：年月日

技术负责人：年月日监理工程师：年月日

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

施工技术方案报审表A-2

致（总监理工程师）先生：

现报上工程的技术、工艺方案，方案详细说明和图

表见附件，请予审查和批准。

附件：技术、工艺方案说明图表

承包人：年月日

总监理工程师代表审查意见:

□同意

口修改后再报

□不同意

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师审查意见：

口同意

口修改后再报

口不同意

总监理工程师助理：年月日

总监理工程师：年月日

附注：特殊技术、工艺方案要经总监理工程师批准，一般由总监理工程师代表审批。

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

施工放样报验单

致测量监理工程师________（先生）：

根据合同要求，我们已经完成_____________________________________________

（起站桩号或工程部位名称）的施工放样工作，清单如下，请予查验：

附件：1、测量及放样资料

2、导线点、水准点调整及一览表

3、控制桩及控制点的护桩设置一览表及草图

承包人：年月日

桩号及位置工程或部位名称放样内容备注

查验结果：

测量员：年月日

测量工程师意见：

口合格

□纠正差错后再报

口纠正差错后合格

测量监理工程师：年月日

承包人呈报三份，作除结论后监理组留档一份，另一份退承包人

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

建筑材料报验表单A—4

致（监理工程师）_______先生：

下列建筑材料经自检试验符合技术规范要求，报请验证，并准予进场。

附件：1、材料出厂质量保证书

2、材料自检试验报告

承包商：

日期：年月日

材料名称

材料来源、产地

材料规格

用途（使用在何工程或部位）

本批材料数量

承

包试样来源

人取样地点、日期

的

试试验日期、操作人

验

试验结果

材料预计进场日期

致（承包商）______________先生：

我证明上述材料的取样、试验等是符合/不符合规程要求的，经抽检复查试验的结果表

明，这些材料，符合/不符合合同技术规范要求，可以/不可以进场在指定工程部位上使用。

试验监理工程师：年月日

由承包人呈报一份，签发证明后监理组留档一份，另一份退承包人。

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

进场设备报验单

致（监理工程师）________先生：

下列施工设备已按合同规定进场，请你查验签证，准予____________________________

__________工程中使用。

承包人：年月日

设备名称规格型号数量进场日期技术状况拟用何处备注

附件：机械的主要技术指标及最大生产能力。

致（承包商）以上设备，经查验

1、性能、数量能满足施工需要的设备：

（准予进场使用的设备）

2、性能不符合施工要求的设备：___________________________________________

（由承包人更换后再报的设备）

3、数量或能力不足的设备：_______________________________________________

（由承包人补充的设备）

道路/结构监理工程师:年月日

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

分项工程开工申请单A-6

致总监理工程代表_____________:

根据合同要求,我们已经做好___________________________________________________

工程的开工前的一切准备工作,现要求该项工程正式开工,请予批准。

计划开工日期：___________________

计划竣工日期：___________________

本项工程现场负责人姓名：________________

附件（1）施工组织设计报审表

（2）施工技术方案报审表

（3）施工放样报验单

（4）建筑材料报验单

（5）进场设备报验单

（6）分项工程月进度计划

承包人：日期：

道路结构工程师意见试验工程师意见测量工程师意见

同意开工：同意开工：同意开工：

不同意开工：不同意开工：不同意开工：

签字：签字：签字：

年月日年月日年月日

驻地监理工程师意见总监理工程师代表意见总监理工程师意见

本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工本项工程可以/不可以开工

签字：签字：签字：

年月日年月日年月日

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

分项工程开工申请批复单A-6-1

开工项目：

桩号：

建议开工日期：

计划完工日期：

此项工程负责人：

附件：

承包人：年月日

监理员意见

本工程可以进行:

监理工程师:年月日

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

承包人总进度计划A—7

致（监理工程师）_______先生：

现报上工程____________________________________________的一月—日

至—月一日施工安排，请批准。

承包人：年月日

计划施工项目要求监理安排

施工项目说明

桩号部位检查试验测量

上述计划满足总的施工进度计划要求/不满足总的施工进度计划要求，可以按此计划施

工/不可以按此计划施工，不需/需按总进度计划修改。

口同意

口修改后再报

口不同意

驻地监理工程师：年月日

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

中间检验申请单

致（专业监理工程师）___________:

下列作业内容己按合同要求完成，请予检验。

工程项目：

检验项目地点及桩号检验内容要求到场检验时间备注

承包人：年月日

现场监理意见：

道路、结构工程师试验工程师测量工程师

签字：签字：签字：

年月日年月日年月日

以上工作内容按合同要求检验合格/不合格，可以/不可以继续进行。

驻地监理工程师年月日

射阳县经济开发区人民东路改造工程I标

承包单位：射阳县市政建设有限公司合同号：

监理单位：盐城市鑫缘项目管理有限公司编号：

工程报验单

致：（驻地监理工程师）____________:

按合同和规定要求,已完成________________________________________________

并经自检合格，报请查验。

附件：自检资料

承包人：年月日

查验结果：

查验项目查验点数合格点数合格率查验结果备注

附：查验资料

检查员：年月日

专业工程师意见：

专业监理工程师：年月日

驻地监理工程师意见：

驻地监理工程师：年月日

注：合格工程将由监理工程师另发工程检验认可书。

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

合同外工程单价申报A-10

致（总监理工程师）：

根据号号变更令增加的合同外工程，除标书中已有单价的项目参照标书

执行外，对下列项目内容采用申请的单价，请审查核准。

附件：工程单价计算表，计算依据及说明。

承包人：年月日

项目工程申报总监理工程师总监理工程师总监理工程

项目号单位单价

名称内容单价代表审定单价助理审定单价师核定单价

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师助理：年月日

总监理工程师：年月日

注：当总监理工程师代表与承包人意见不一致时，由总监理工程师决定。

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

工程计量表

支付项目编号项目名称

起始桩号部位

图号质检单编号

计量草图及几何尺寸：

计算式：

计量单位工程数量

承包人工地负责人：年月日现场监理：年月日

监理评语：

承包人：年月日计量监理工程师：年月日

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

计量支付数量汇总表A-12

年—月

项目编号项目名称凭证号单位数量单价金额（元）

本页小计

合计

承包人：计量监理工程师：

由承包人呈报三份，审核后监理组留一份，上报管理处一份。

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

合同工程月计量申报表A-13

致（计量监理工程师）：_______________

兹申报______年_月份完成的合同工程量如下表，请予核验量测，你的计量结果，

将作为我本期申请项目进度款的依据。

附件：中间检验申请单、工程计量表、工程检验认可书。

（注：每一分项工程填一页）

承包人：年月日

项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定工程项核定总价

合计

经核实测量、计算，本项合格的可计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程核定

完

成工作量为元，请按此提出本项进度付款申请。

计量监理工程师:年月日

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

合同外工程月计量申报表A-14

致（计量监理工程师）：_______________

兹申报（______年_月份）完成的合同工程量如下表，请予核验量测，这将是我本

期申请付款的依据。

附件：1、工程检验认可书2、工程量测量3、计算依据和说明

承包人：年月日

合同外工程名称：

变更指令号：单价申报表编号：

核定工程

项目号工程项目内容单位申报数量单价合计核定总价

项

合计

经核实测量、计算，本期合同外工程的计量工程量为上表核定数。本期该项合同工程

的计量总价为元，请据此提出本齐期付款申请。

计量监理工程师:年月日

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位:合同号：____________

监理单位:编号：___________

复工申请A-15

致（总监理工程师代表）：

签于第号工程暂停指令所指工程

的停工因素已经消除，特报请批准复工。

附件：具备复工条件的情况说明：

承包人：年月日

总监理工程师代表意见：

□□具备复工条件

□□不具备复工条件

□□满足上述意见提出的条件后再报

总监理工程师代表:年月日

附注：1、本表用于指令暂停工程的复工申请。

2、申请批准后，根据总监理工程师代表签发的复工指令执行

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

设计变更报审表A—16

致（总监理工程师代表）：_—

现因（原因）______________________，需对（工程名

称及具体项目名称）___________________进行设计变更，

变更额为（+、-多少元）—_______________________________________________________________O

附件：变更设计图、说明、工程量清单、工程量前后对照资料等

承包人：年月日

总监理工程师代表审查意见总监理工程师助理审批意见总监理工程师审批意见

□□同意□□批准□□批准

□□不同意□□不批准□□不批准

说明说明说明

总监代表：总监助理：总监：

年月日年月日月年日

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

事故报告单A-17

致（总监理工程师代表）：

年月日，在，工

程发生________________事故，现报告如下：

1、事故发生的工程部位，性质和类型。

2、事故原因（初步调查结果或根据现场情况判断）

3、事故责任分析

4、现场补救措施及造成损失:

5、初步处理意见:

工地负责人：年月日

承包人：年月日

承包人呈报二份

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

竣工报验单A-18

致（总监理工程师）______________:

现___________________工程已按合同要求基本完成，并已通过自检，特报请进行竣工验收。（下述

未完工程将在缺陷责任期内完成）

上述工程中的缺陷及未完项目：

项目名称责任内容完成时间备注

附件：竣工报告、竣工图、自检资料

承包人：年月日

总监理工程师代表意见：总监理工程师助理意见：总监理工程师意见：

□□合格（单项工程移交证书另□□合格、签定后，移交证书另□□合格、签定后，移交证书

发）发另发

□□基本合格，限期完成缺陷修□□基本合格，最终完善缺陷修□□基本合格，最终完善缺陷

补及未完工程补修补

□匕不具备验收条件，满足后

□□不合格、改正后再报□□不具备验收条件，满足后再

报再报

总监理工程师代表：总监理工程师助理：总监理工程师：

年月日年月日年月日

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目工S

竣工报告

计划开工日期

工程名称

计划竣工日期

实际开工日期

主要工程数量

实际工竣日期

预算造价施工天数

决算造价

施

工

内

容

及

施

工

简

况

(

包

括

变

更

设

计

事

项

)

上项工程已于__________竣工，并经本单位初步检验质量等级为________,请________

组织验收，特此报告。

建设单位（签字）施工单位：

现场负责人技术负责人：

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

承包人申报表（通用）A-19

致（监理工程师）___________________

事由：

申报内容:

承包人：年月日

附件:

附注：本表适用于没有专用表格，根据合同规定和监理要求又必须书面向驻地监理工

程师提出的申请、报审、请示、申报和报告。

驻地监理工程师:年月H

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

监理工程师通知（通用）B-1

致（承包人）：

理由：

通知内容：

总监理工程师代表：年月日

总监理工程师助理：年月日

总监理工程师：年月H

注：本书面通知适用于没有专用表格，而又必须书面通知承包人的任何意见、批准、指示和决定。

S226公路射阳南段一级公路改造工程项目

承包单位：合同号：

监理单位：编号：

合同外工程通知单B-2

致（承包人）_______________:

兹委托你进行下列不包括在合同内的额外工程，正式变更指令另行签发。

工程内容及细节

计价及付款方式：

总监理工程师代表:年月日

总监理工程师助理:年月日