《外科学》教案：第十二章 外科感染

《外科学》教案：第十二章外科感染概论外科感染是指需要外科治疗的感染，包括创伤、手术、烧伤等并发的感染。分类[重点与难点]（一）按病菌种类和病变性质归类1．非特异性感染通称化脓性或一般性感染，占外科感染的大多数。常见的病菌有金黄葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、大肠杆菌、拟杆菌、变形杆菌、绿脓杆菌等，可以由单一菌种致病，也可由几种病菌感染共同致病（称多菌感染）。病变一般是先有急性炎症反应，继续进展可致局部化脓。例如：疖、痈、急性淋巴结炎、急性阑尾炎等。2．特异性感染是指上述一般性感染的病菌以外的细菌、真菌等所引起。常见的如结核杆菌；破伤风梭菌、产气荚膜梭菌；白念珠菌、新型隐球菌等。（二）按病变进展过程区分1．急性感染病变以急性炎症为主，进展较快，一般在发病3周以内。2．慢性感染病变持续达2个月或更久的感染。3．亚急性感染病程介于急性与慢性感染之间。病因（一）病菌的致病因素1．病菌有粘附因子，能附着于人体组织细胞；还常有荚膜或微荚膜，能抗拒吞噬细胞的吞噬或杀菌成分。2．病菌的致病作用更与其胞外酶、外毒素、内毒素相关，常通称为病菌毒性或毒素。3．侵入人体组织内病菌的数量也是致病条件之一。（二）人体受感染的原因1．局部情况①皮肤或粘膜的缺损。②管道阻塞使内容物淤积，其中细菌繁殖侵袭组织。③局部组织血流障碍或缺血，丧失抗菌和修复组织的能力。④皮肤或粘膜先有某种其他病变，可继发淋巴结炎等。2．全身性抗感染能力降低①严重的损伤或休克、糖尿病、尿毒症等，均可使免疫功能降低。②使用多量肾上腺皮质激素、化学治疗、放射治疗，可使抗感染能力降低。③严重的营养不良、低蛋白血症、白血病或白细胞过少等，也使病人易受感染。④艾滋病病人因缺少免疫力常发生致命的其他感染。在人体局部或（和）全身的抗感染能力降低的条件下，本来栖居于人体但未致病的菌群可以变成致病微生物，所引起的感染称为条件性或机会性感染。在感染用某种广谱或联合的抗菌药物治疗过程中，原来的病菌被制止，但耐药的金黄葡萄球菌、难辨梭菌或白念珠菌等大量繁殖，致使病情加重。称为二重感染或菌群交替症。病理[重点与难点]（一）非特异性感染此类感染的病菌侵袭先在局部引起急性炎症；或者加重原先的创伤性炎症。典型临床表现是局部“红、肿、热、痛”以及体温增高等。病变的演变可能有下列结果：1．炎症好转2．局部化脓3．炎症扩展4．转为慢性炎症（二）特异性感染此类感染的病菌各有特别的致病作用，其病理变化不同于上述的非特异性感染，如结核病、破伤风和气性坏疽、外科真菌感染等。诊断[重点与难点]（一）临床检查1．全身状态观测病人生命体征、意识、营养状态等。特别要注意有无休克和重要器官的功能障碍。2．局部表现急性感染一般均有局部疼痛和触（压）痛；同时还可发现肿胀、肿块或硬结，有的还有皮色发红、皮温增高。慢性感染可能有局部肿胀、肿块或硬结。接近体表的病变内有脓肿形成，触诊可有波动感。若有伤口、创面或破溃处，应注意脓液、肉芽组织的性状，有助于分辨致病菌种。3．器官—系统的功能障碍感染侵及某一器官时，该器官系统的功能就会失常。严重脓毒症因有多量病菌毒素、炎症介质、细胞因子等进入血流，可引起肺、肾、脑、心等功能障碍。4．特异性表现如破伤风表现随意肌强直痉挛，气性坏疽可出现皮下捻发音（气泡）。5．有关外科感染的其他病史辅助检查1．实验室检查检测白细胞数及分类。病菌的鉴定：①可以分辨病菌的染色性和菌体形态。②可以作细菌培养和药物敏感试验。2．影像学检查主要用于内在感染的诊断。①超声波检查。②X线检查。③CT、MRI检查。治疗[重点与难点]总的治疗目标是制止病菌生长，促使机体组织修复。（一）局部处理1．保护感染部位，不受挤压损伤、制动或固定，以免感染范围扩展。2．浅部急性病变，未化脓阶段可选用各种外敷、理疗、封闭疗法等，促使病变消退或局限成脓。已成脓后应及时切开排脓或扩大破溃口引流。3．深在病变，可直接施行手术处理或先用非手术疗法。手术处理为切除或切开病变、留置引流物，或在超声、X线等引导下穿刺引流。非手术疗法用抗菌药物、补液和营养成分等，并观察病情变化，病情好转时继续用药，否则应手术处理。（二）抗菌药物的应用见本章第六节（三）改善全身状态1．体温过高时需用头部冷敷或解热的中、西成药。体温过低时需保暖。2．维持体液平衡和营养代谢。3．纠正贫血、低蛋白血症或白细胞减少。4．中医中药治疗。5．同时治疗感染发生前已有的病症。6．并发脓毒性休克或多器官功能不全综合征（MODS）时，更应加强监测治疗。浅部化脓性感染[重点与难点]一、疖病因和病理疖俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病菌以金黄葡萄球菌为主。偶可由表皮葡萄球菌或其他病菌致病。临床表现疖发生在皮肤，表现红、肿、痛，范围不过2cm直径。化脓后其中心处先呈白色，触之稍有波动；继而破溃流脓，并出现黄白色的脓栓。脓栓脱落、脓液流尽后，局部可以消肿愈合，有的疖无脓栓（所谓无头疖），自溃稍迟，需设法促使其脓液排出。面疖常较严重，红肿范围较大，且容易伴有寒战发热和头痛。鼻、上唇及周围（称“危险三角区”）的疖，加重或被挤碰时，病菌可经内眦静脉、眼静脉进入颅内，引起颅内化脓性感染，可有发热、头痛、呕吐、意识失常等。不同部位同时发生几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称为疖病。诊断本病的表现明显，一般容易诊断。常需与疖病鉴别诊断的病变有：①痤疮。②皮脂囊肿（俗称粉瘤）。③痈。治疗原则是争取在早期促使炎症消退，局部化脓时及早使脓排出体外，并及时消除全身性不良反应。二、痈西医学的“痈”仅指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。病因和病理痈的病因与疖相似。痈比疖的急性炎症浸润范围大，对全身的不良影响较严重。临床表现和诊断病人年龄一般在中年以上，老年者居多；一部分病人原有糖尿病。痈可能发生在各处皮肤，但常发生在皮肤较厚的项部和背部（俗称“对口疔”和“搭背”）。治疗治疗应及早用抗菌的西药或中药以制止脓毒症。局部处理：①初期可用鱼石脂软膏、金黄散等敷贴，或仅有红肿时涂布碘伏（原液稀释10倍）每日3—4次。同时全身用药，争取缩小病变范围。②已出现多个脓点、表面紫褐色或已破溃流脓，必须及时切开引流，在静脉麻醉下作“+”或“++”形切口。三、皮下急性蜂窝织炎急性蜂窝织炎是指疏松结缔组织的急性感染，可发生在人体各部位。以下所述是在皮下的本病。病因和病理本病是皮下疏松结缔组织受病菌感染所致，病菌多为乙型溶血性链球菌。病理改变为急性化脓性炎症。特点是病变扩展较快，病变近侧的淋巴结常也受感染；且常有明显的毒血症。临床表现（一）一般性皮下蜂窝织炎新生儿皮下坏疽（三）老年人皮下坏疽（四）颌下急性蜂窝织炎（五）产气性皮下蜂窝织炎诊断详细询问病史和仔细观察体征，诊断多不困难。血常规检查注意白细胞过多或减少和有无贫血。有脓性物时涂片检查菌类。病情较重时，应取血和脓作细菌培养和药物敏感试验，并监测意识状态、呼吸、循环等变化。治疗需注射抗菌药，一般先用青霉素或苯唑西林（新青霉Ⅱ），疑有肠道菌类感染时加甲硝唑。然后根据临床疗效或细菌培养调整药品。同时要改善病人全身状态。局部处理：一般性蜂窝织炎的早期，可用金黄散、玉露散等敷贴；但其病变进展时，或是上述其他各型皮下蜂窝织炎，都应及时切开引流，以缓解皮下炎症扩展和减少皮肤坏死。四、丹毒病因和病理指皮内淋巴管网受乙型溶血性链球菌侵袭所致。病人常先有皮肤或粘膜的某种病损。临床表现起病初可有恶寒发热、头痛、全身不适等，病变多见于下肢、面部。皮肤发红、灼热、疼痛、稍微隆起，境界较清楚。病变范围扩展较快，近侧的淋巴结常肿大、有触痛。丹毒继续加重时全身性脓毒症加重。本病可复发，反复发作可使淋巴管阻塞和淋巴淤滞，导致皮肤粗厚和肢体肿胀（“象皮肿”）。治疗以应用抗菌药物为主，如青霉素等注射或选用普济消毒饮、黄连解毒汤等口服。局部可涂敷金黄散或玉露散等。五、浅部急性淋巴结炎和淋巴管炎为病菌侵入淋巴系统所致，可发生在人体各部位。浅部急性淋巴结炎部位多在颈部、腋窝和腹股沟，有的可在肘内侧或腘窝。病菌有乙型溶血性链球菌、金黄葡萄球菌等。浅部急性淋巴管炎在皮下结缔组织内，其病因与急性淋巴结炎相同。病理和临床表现急性淋巴结炎属于急性化脓性炎症，炎症加重时可向周围组织扩展；感染的毒性产物进入血流，可引起全身性炎症反应。如果有较多的细胞组织崩解液化，就可积聚成为脓肿。局部先有淋巴结肿大、疼痛和触痛，可与周围软组织分辨、表面皮肤正常。病变加重时形成肿块，疼痛和触痛加重，表面皮肤可发红发热。形成脓肿时有波动感，少数甚至可破溃出脓。急性淋巴管炎可使管内淋巴回流障碍，同时使淋巴管周围组织有炎症变化。皮下浅层急性淋巴管炎在表皮呈现红色线条（中医学称红丝疔），有轻度触痛，扩展时红线向近心端延长。便皮下深层的本病无表皮红线，只可能有条形触痛区。诊断和治疗诊断一般不难。然而必须同时诊断其原发病变，同时施行治疗。急性淋巴结炎未成脓时，如有原发感染，应按原发感染治疗，淋巴结炎暂不作局部处理。局部已有脓肿形成时，除了应用抗菌药物，必须引流出脓液。急性淋巴管炎也应着重治疗原发感染病变。手部急性化脓性感染手部急性化脓性感染包括甲沟炎、脓性指头炎、手掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和掌深间隙感染。病菌主要是常存于皮肤表面的金黄葡萄球菌。一、甲沟炎和指头炎[重点与难点]临床表现甲沟炎常先发生在一侧甲沟皮下，表现红肿、疼痛、一般无全身症状。如能及早治疗，炎症可能好转消退。否则病变加重，感染可向深层蔓延而形成指头炎。指头炎是指末节的皮下化脓性感染，除了可由甲沟炎加重所致，还可发生于指尖或指末节皮受伤后。发病初，指头轻度肿胀、发红、刺痛。继而指头肿胀加重、有剧烈的跳痛，并有恶寒发热、全身不适等症状。感染更加重时，指头疼痛反而减轻，皮色由红转白，反映局部组织趋于坏死；皮肤破溃溢脓后，用一般的换药法难以使其好转，多因末节指骨有骨髓炎病变。治疗甲沟炎初起未成脓时，局部可选用鱼石脂软膏、金黄散糊等敷贴或超短波、红外线等理疗，并口服抗菌药。已成脓时，应行手术处理。对单侧的皮下脓肿，可在甲沟旁切开引流；双侧皮下脓肿则需双侧引流。甲根处的脓肿，需要分离拔除一部分甚至全片指甲。指头炎初发时，应平置患手和前臂，用抗菌药，并将患指套入内装金黄散糊剂的胶皮指套。若患指有剧烈疼痛、明显肿胀、伴有全身症状，需及时切开引流，以免感染侵入指骨。在末节指侧面作纵切口，切口远端不超过甲沟1/2，近端不超过指节横纹，必要时在对侧也作一切口、置入乳胶片引流。二、掌侧化脓性腱鞘炎、滑囊炎和深间隙感染手掌深部的化脓性感染，多因掌面被刺伤后受金黄葡萄球菌侵袭所致。在手指内发生屈指肌腱鞘炎。拇指和小指的腱鞘炎，可能分别蔓延到桡侧和尺侧的滑液囊；两侧滑液囊在腕部相通，感染可能互相传播。示指、中指和无名指的腱鞘炎加重时，则可分别向鱼际间隙和掌中间隙蔓延。滑囊炎或深间隙感染也可能在掌部受伤后直接发生。临床表现（一）化脓性腱炎鞘炎患指疼痛，肿胀以中、近指节为主，皮肤明显紧张，指关节轻度弯曲，勉强伸直则痛不可忍；触及肌腱处也加剧疼痛。若不及时治疗，病变向掌深部蔓延，且肌腱可能坏死导致手指失去功能。（二）化脓性滑囊炎桡侧滑囊炎并有拇指腱鞘炎，使拇指肿胀微屈、不能伸直和外展，拇指中节和大鱼际有触痛。尺侧滑囊炎多与小指腱鞘炎相连，使小指肿胀、连同无名指呈半屈状，小指和小鱼际有触痛，炎症加剧时肿胀向腕部扩展。（三）掌深间隙感染鱼际间隙感染可因示指腱鞘炎加重或局部掌面受伤后感染所致。大鱼际和“虎口”（拇指与示指间指蹼）有肿胀、疼痛和触痛，示指与拇指微屈、伸直时剧痛。掌中间隙感染可因中指、无名指腱鞘炎加重或局部掌面受伤后感染所致。掌心肿胀使原有的凹陷变平、并有皮色发白、疼痛和触痛，掌背和指蹼的肿胀较掌心更为明显。中指、无名指和小指均屈曲、伸直时剧痛。以上病变其组织内压均较高，因此容易引起恶寒发热、全身不适等症状，还可能继发肘内或腋窝的淋巴结肿大、有触痛。治疗以上三种手部感染的治疗均需用抗菌药。全身反应较重者宜用中西药物的配合。同时应平置患侧前臂和手，并需加强局部处理。全身性外科感染[重点与难点]脓毒症全身性炎症反应表现，如体温、循环、呼吸等明显改变的外科感染统称。菌血症脓毒症中的一种，即血培养检出病原菌者。目前多指临床有明显感染症状的菌血症。病因致病菌数量多、毒力强和（或）机体抗感染能力低下。全身性感染的常见致病菌：1．革兰染色阴性杆菌常见为大肠杆菌、拟杆菌、绿脓杆菌、变形杆菌，其次为克雷伯菌、肠杆菌等。2．革兰染色阳性球菌①金黄葡萄球菌。②表皮葡萄球菌。③肠球菌。3．无芽胞厌氧菌4．真菌如白念珠菌、曲霉菌、毛霉菌、新型隐球菌等，属于条件性感染。临床表现脓毒症主要表现为：①骤起寒战，继以高热可达40~41℃，或低温，起病急，病情重，发展快；②头痛、头晕、恶心、呕吐、腹胀，面色苍白或潮红、出冷汗。神志淡漠或烦躁、谵妄和昏迷；③心率加快、脉搏细速，呼吸急促或困难；④肝脾可肿大，严重者出现黄疸或皮下出血瘀斑等。实验室检查：①白细胞计数明显增高，一般常可达（20~30）×109/L以上，或降低、左移、幼稚型增多，出现毒性颗粒；②可有不同程度的酸中毒、氮质血症、溶血、尿中出现蛋白、血细胞、酮体等，代谢失衡和肝、肾受损征象；③寒战发热时抽血进行细菌培养，较易发现细菌。如感染未能控制，可出现感染性休克及急剧发展为多器官动能不全乃至衰竭。诊断根据在原发感染灶的基础上出现典型脓毒症的临床表现，一般不难作出初步诊断。可根据原发感染灶的性质及其脓液性状，结合一些特征性的临床表现和实验室检查结果综合分析，可大致区分致病菌为革兰染色阳性或阴性杆菌。确定致病菌应作血和脓液的细菌培养。治疗主要是处理原发感染灶、抑制和杀灭致病菌和全身支持疗法。1．原发感染灶的处理2．抗菌药物的应用3．支持疗法4．对症治疗有芽胞厌氧菌感染一、破伤风病因破伤风是由破伤风梭菌侵入人体伤口，生长繁殖，产生毒素，所引起的一种急性特异性感染。发病必须具有缺氧环境。在缺氧环境中，破伤风梭菌的芽胞发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量外毒素—痉挛毒素与溶血毒素。前者是引起症状的主要毒素。[重点与难点]临床表现①潜伏期，6~12日。②典型症状为肌强烈收缩、阵发性痉挛，表现为张口困难、苦笑面容、颈项强直、角弓反张、呼吸困难、尿潴留。③发作时神志清楚，表情痛苦，每次发作时间由数秒至数分钟不等。可因轻微的刺激，如光、声、接触、饮水等而诱发发作。④病程一般为3~4周。⑤病人死亡原因多为窒息、心力衰竭或肺部并发症。诊断根据受伤史和临床表现，一般可及时作出诊断。破伤风需与下列疾病鉴别：①化脓性脑膜炎；②狂犬病；③其他：如颞下颌关节炎、子痫、癔病等。防治①预防：创伤后早期彻底清创，改善局部循环；还可通过人工免疫（自动和被动免疫法），产生较稳定的免疫力。②治疗：清除毒素来源，中和游离毒素（抗毒素的应用），控制和解除痉挛，保持呼吸道通畅和防治并发症等。二、气性坏疽病因为梭状芽胞杆菌所致的肌坏死或肌炎，是厌氧菌感染的一种。临床表现①潜伏期，8~10小时。②患部胀裂样剧痛。③患部肿胀发亮→变为紫红色→变为紫黑色，伤口内肌肉坏死，呈暗红色或土灰色。伤口周围有捻发音。④伤口内有气泡，并有稀薄、恶臭的浆液样血性分泌物。⑤晚期有严重中毒症状，血压下降，最后出现黄疸、谵妄和昏迷。诊断除症状外，下列诊断有价值：①分泌物涂片有革兰阳性染色粗大杆菌。②X线检查示患处软组织间积气。③捻发音。防治（一）预防尽早彻底清创，清除失活、缺血的组织、去除异物、伤口充分敞开引流。伤口用3%过氧化氢等溶液冲洗、湿敷。（二）治疗1．急症清创术前应用大剂量青霉素、输血等。病变区作广泛、多处切开，严重者截肢。2．应用抗生素首选青霉素，剂量每天应在1000万u以上。3．高压氧治疗4．全身支持疗法外科应用抗菌药的原则（一）适应证即较严重的感染，无局限化倾向的感染和配合手术治疗。（二）药物的选择和使用一般应根据临床诊断、致病菌种类和药物的抗菌谱来选择有效的抗菌药物。但还应该考虑到抗菌药物的吸收、体内分布和排泄的特点，副作用和病人的全身情况。理想的方法是及时收集有关的体液、分泌物，进行微生物检查和药物敏感试验，据之选择或调整抗菌药品种。通常可先根据各种致病菌引起感染的一般规律，临床表现特点，脓液性状，来估计致病菌种类，选择合适的抗菌药物。如2~3日后疗效仍不明显，则应更换药物种类。[习题]一．多选题1．特异性感染是指：A．金黄葡萄球菌感染 B．变形杆菌感染C．绿脓杆菌感染 D．链球菌感染E．破伤风梭菌感染2．急性感染是指病程在：A．3天以内 B．1周以内C．10天以内 D．2周以内E．3周以内3．慢性感染是指病程超过：A．1周 B．2周C．3周 D．1个月E．2个月4．多个相邻的毛囊及其周围组织的急性化脓性感染，称为：A．疖 B．痈C．急性蜂窝织炎 D．丹毒E．脓肿5．鼻、上唇及周围的疖的危险性是由于引起：A．脓毒症 B．眼部感染C．海绵状静脉窦炎 D．脑脓肿E．面部蜂窝织炎6．丹毒的致病菌是：A．金黄葡萄球菌 B．乙型溶血性链球菌C．大肠杆菌 D．绿脓杆菌E．拟杆菌7．深部脓肿的特点是：A．局部红、肿、热、痛明显 B．局部波动感明显C．全身中毒症状不明显 D．局部仅有水肿现象，但无压痛E．局部水肿，压痛明显，穿刺可抽到脓液8．脓性指头炎切开引流最佳切口是：A．侧面横切口 B．侧面纵切口C．掌面横切口 D．掌面纵切口E．鱼口形切口9．新生儿破伤风一般发生于断脐后：A．2日 B．5日C．7日 D．9日E．12日10．破伤风最先发生收缩的肌肉是：A．面肌 B．咀嚼肌C．颈项肌 D．背腹肌E．四肢机11．破伤风病人的治疗原则是：A．预防和抢救休克 B．早期行气管切开术C．清除毒素来源，中和毒素，控制和解除痉挛 D．高压氧治疗E．应用破伤风类毒素12．气性坏疽的临床特点是：A．局部红、肿、热、痛不