ICU各种导管护理

各种管道的分类供给性管道排出性管道监测性管道综合性管道分类供给性管道—---指通过管道将氧气、液体、能量、药物输入体内。如：气管插管、吸氧管、鼻饲管、PICC等。危重患者抢救时，这些管道被称为“生命线”排出性管道------指通过专业性管道引流出液体、气体等。如导尿管、腹引管、胸腔闭式引流管等分类监测性管道-------放置在体内的“观察哨”和“监护站”如PICCO导管、S-G导管等综合性管道-------同时具有供给、监测等多项功能。如中心静脉导管，既可以输液也可用于测量中心静脉压，导尿管，即可引流尿液，也可测腹内压。ICU常见导管胃管导尿管气管插管/气切套管中心静脉导管CVC、PICC胃肠造瘘管（PEG、PEJ）动脉留置针（监测ABP）胸腔闭式引流管腹部各种引流管脑部引流管管道的护理的一般原则妥善固定保持通畅防止感染严密观察准确记录保持置管的功能留置胃管的护理留置胃管的目的1、经胃管鼻饲供给昏迷或不能经口进食患者的营养和热量2、手术前后留置胃管胃肠减压。胃肠减压能减少术中困难，利于吻合口愈合，减轻患者痛苦，帮助恢复胃肠功能3、便于胃内容物性质观察，协助诊断及治疗护理要点固定插入位置合适保持通畅勤观察：做好记录抬高床头30度：防止返流误吸引起鼻饲误吸的危险因素意识不清、脑血管意外患者颅内压高建立人工气道患者鼻饲一次量过大，速度过快胃动力低下，胃排空延迟疾病原因导致患者频繁的恶心呕吐拔管指征1、可经口进食，不需要肠内营养2、胃肠减压引流量减少，胃肠蠕动恢复，肛门排气留置导尿管的护理留置导尿管的指佂1、解除尿路梗阻2、为膀胱功能失调、尿潴留患者导尿3、泌尿道或生殖道手术患者4、危重患者需准确记录尿量护理要点固定—防止尿路损伤预防感染—严格无菌操作泌尿系感染（UTI）是常见的医院感染UTI占医院感染总数的40%以上，每年约60万例仅次于呼吸道、消化道感染，居医院感染第三位，主要是导尿管插入术后。良性泌尿道感染无症状，导尿管拔除即消失导尿管相关性泌尿系感染发生率单次短暂导管插入1%~5%开放留置导尿4天以上100%密闭式导尿20%

总之，留置时间越长，发生泌尿系感染几率越大留置导尿管护理导尿管的选择1、尿管材质有硅胶、乳胶及两者混合2、型号：尽可能选择小号适合病人的尿管3、留置导尿选用双腔或三腔式气囊导尿管预防和控制感染的措施1、保持密闭的无菌引流系统

减少导管与引流袋连接处断开，如必

须断开，需洗手，并消毒连接处导管2、导尿管每两周更换1次3、引流袋每周更换2次，每日2次尿道口护理4、尿袋位置低于膀胱水平预防和控制感染的措施5、排空尿袋排空前后洗手建议使用一次性手套，给不同病人操作时更换手套建议排空前后消毒尿袋出口尿壶应消毒干燥备用预防和控制感染的措施6、冲洗

除非预见或怀疑堵塞，否则避免冲洗

必要时冲洗必须严格执行无菌技术操作

持续的膀胱冲洗不作为常规感染预防措施7、尽早拔除尿管中心静脉置管适应症禁忌症置管方法中心静脉置管分类穿刺置管途径置管物品准备置管注意事项中心静脉穿刺置管后的观察与护理中心静脉穿刺置管后的并发症与处理适应症需长期静脉营养输入血管活性药物输入高渗溶液或强酸强碱药物需要短期血滤或血透经静脉放置心脏起搏器者可能出现血流动力学变化的大手术需定期监测中心静脉压禁忌症相对禁忌症局部破损、感染。有出血倾向者注：没有绝对的禁忌症BecauseCVCmaybelifesaving,therearenoabsolutecontraindications.

CritCareMed2007Vol.35,No.5中心静脉置管分类根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管。隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部分在胸壁皮下潜行。中心静脉置管分类输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。适用于长期中心静脉输液。中心静脉导管CVC及PICCCVC

定义：经皮直接自颈内、颈外静脉、锁骨下静脉和股静脉等进行穿刺，沿血管走向直至腔静脉的插管。常用静脉：颈内、颈外静脉、锁骨下静脉、股静脉建议使用时间：7~14天PICC定义：经外周静脉置入中心静脉导管，导管尖端位于上腔静脉下1/3，即右心耳处X线片最佳位置：前3~4肋，后6~8肋常用静脉：贵要静脉（首选）、肘正中静脉、头静脉为患者提供长期静脉输液7天~1年9/26/202425CVC置管方法钢丝导入法（改良的Seldinger穿刺技术）将经皮穿刺心导管操作技术应用于深静脉置管：1采用18G薄壁钢针和静脉鞘，穿刺见回血后，取下注射器，2将导引钢丝送入血管内约16cm，退出穿刺针；3穿刺处皮肤切开少许，4将静脉鞘沿钢丝旋转送入血管内，5退出钢丝及静脉鞘内的扩张管，6送入硅胶管，退出静脉鞘，固定。9/26/202426改良的Seldinger穿刺技术CVC常用穿刺置管途径锁骨下静脉上路

下路颈内静脉前路

中路后路股静脉解剖部位锁骨下静脉体位平卧，最好取头低足高位

床脚抬高约15~25度在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段抬高患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者颈内静脉体位病人仰卧，头低位右肩部垫起头后仰使颈部充分仲展，面部略转向对侧。股静脉股静脉体位：平卧位，腿伸直稍外展注：每个部位置管前要清洁备皮三个部位的比较三种置管方式各有利弊，选择时，具体情况具体分析置入单腔导管首选锁骨下静脉，容易固定，患者舒适方便，其次为颈内静脉。置入双腔导管，因导管粗、留置时间长，易压迫损伤血管，首选颈内静脉和股静脉。锁骨下静脉不易插漂浮导管，常为颈内静脉穿刺困难时选用。三个部位的比较有气管切开时不宜选颈内静脉需要监测CVP时不易用股静脉，由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压由于导管在血管内的行程长，留置时间久时，难免引起血栓性静脉炎；而且处于会阴部，易被污染；且易发生局部水肿；三个部位的比较股静脉用于各种危重患者的抢救，可在短时间内建立维持时间较长的静脉通路，适于休克衰竭状态及浅静脉穿刺困难时抢救输液，易受腹压的影响，不适合CVP的监测，下肢血运障碍者不宜采用，有下肢活动受限、长期卧床不宜选择股静脉，有精神障碍或行为失控者慎选股静脉。物品准备物品准备置管注意事项严格无菌操作，严防感染。应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免造成局部组织的严重创伤和血肿。对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增加血管的损伤。锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧穿刺较左侧易成功。置管注意事项中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免空气栓塞的可能。用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口的裂开而造成穿刺失败。导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固，阻塞管腔。硅管固定要牢固，以防脱出。中心静脉穿刺置管后的观察与护理滴速的观察敷料及输液管的更换滴速的观察

重力滴速可达80滴/min以上重力滴速很慢：

1)检查管路

2）抽回血，确定置管位置

敷料及输液管的更换穿刺部位的敷料应每周更换1次。更换敷料时要严格遵循无菌操作原则。

1）操作手法应轻

2）穿刺部位皮肤应常规消毒

3）观察穿刺点有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入，减少导管败血症的发生，延长导管留置时为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml注入导管内。

中心静脉穿刺置管后的并发症与处理与操作时误伤邻近的器官，组织有关与导管感染有关中心静脉穿刺置管后的并发症与处理置管时肺与胸膜损伤动脉及静脉损伤神经损伤胸导管损伤 纵隔损伤留置期静脉血栓形成空气栓塞折管导管阻塞感染后置管时的并发症肺与胸膜的损伤气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸动脉及静脉损伤锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血，应立即拔除导针或导管，局部加5~15min。置管时的并发症神经损伤常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此时应立即退出穿刺针或导管。

胸导管损伤左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流管。

纵隔损伤纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔静脉梗阻。导管留置期并发症静脉血栓形成

锁骨下静脉及属支血栓形成可发生于长期肠外营养支持时，常继发于异位导管所致的静脉血栓或血栓性静脉炎。

一旦确诊，溶栓治疗此外，静脉血栓形成与导管的材料组成有关，近年来应用的硅橡胶导管可明显降低静脉血栓形成的发生率。持续或间断滴入低剂量肝素，对预防静脉血栓形成的作用尚不肯定。导管留置期并发症空气栓塞

1）插管时2）在输液过程中由于液体滴空，输液管头脱落未及时发现3）在导管拔除同时，空气偶可经皮肤静脉隧道进入静脉预防1）每日检查所有管道的连接是否牢固，避免液体空。2）最好使用输液管终端具有阻挡空气通过的输液滤器3）拔管后应按压加揉擦进皮点至少20min，然后严密包扎24h。导管留置期并发症折管多由于导管质量差，病人躁动厉害，导致导管折断，多在导管根部折断，要妥善固定好导管。导管阻塞防止导管扭曲、受压；输血前后用生理盐水充分冲洗；用稀释肝素液封管，可防止导管阻塞情况发生。导管感染后败血症

导管败血症：

是指接受胃肠外营养或液体治疗的患者出现临床败血症，而全身各组织器官又未能发现明确的感染源，且败血症的症状和体征，在拔除中心静脉导管后得以控制或缓解。导管头端培养及血培养阳性可作为诊断的依据。

导管感染后败血症导管败血症的发生率据文献报道为10%~30%不等由于接受人工胃肠支持、长期液体治疗的患者，多为严重消化道功能衰竭，严重营养不良，严重肝、肾功能损害或由于患恶性肿瘤而而行放疗、化疗等，这类患者的免疫功能明显衰弱，因而易于遭受病原菌的侵袭。另外，导管本身作为一种异物长期保留在静脉内，可因组织反应而使导管周围形成纤维素袖套，病原菌可迅速在导管头端的纤维素套内繁殖，当大量细菌入血后即可引起严重的导管败血症。导管感染后败血症导管败血症的病原菌常见为：1）金黄色葡萄球菌2）表皮葡萄球菌3）真菌（特别是念珠菌）败血症近年来也得到

重视。

导管感染后败血症导管败血症的临床表现：

发热、寒战、低血压，精神淡漠等。当接受液体治疗的患者出现不明原因的发热时：首先应考虑导管败血症的可能，立即停止液体的输入，仔细询问病史，并做详细的体格检查，取所输溶液及患者的血、痰、尿标本做细菌培养。导管感染后败血症

经上述步骤明确发热系溶液及导管以外的原因（如尿路感染、肺炎等）时，则可恢复液体治疗。如发热系热源反应，一般更换溶液后，体温会很快下降。 如体温不降超过6~12h，而物理检查又不能找到原因，就应考虑感染源来自导管的可能，此时需以无菌操作方式拔除导管，并剪下头端1cm做细菌培养。中心静脉插管:管腔冲洗间断输液,用药或取血后成人使用0.9%生理盐水10ml冲洗各个管腔,然后…使用肝素(10U/ml)1ml冲洗各个管腔至少每12小时重复进行管腔冲洗儿童使用0.9%生理盐水3ml(>4kg)或1ml(<4kg)冲洗各个管腔,然后…使用肝素(10U/ml)1ml冲洗各个管腔至少每8小时重复进行管腔冲洗插管并发症:导管阻塞导管阻塞的原因血栓形成沉积物导管打折冲洗对于维持管腔通常非常重要若无法冲洗管腔,应检查导管是否阻塞若未发现阻塞迹象并无法进行冲洗,应注意患者是否出现静脉阻塞,颈静脉充盈或手臂肿胀的表现PRACTICEPEARL不要用力冲洗导管!导管部分阻塞的处理:rtPA导管部分阻塞的原因纤维素鞘形成小的凝血块导管可冲洗,但无法回抽血液如果回抽时注射器内无回血改变患者体位(如抬高上臂)深呼吸无效时应通知医生PICC换药准备用物准备用物铺置无菌巾75%酒精消毒碘伏消毒再次用75%酒精消毒消毒后待干粘贴敷料固定导管固定导管固定导管更换可来福接头消毒准备生理盐水（20ML注射器）抽吸回血脉冲式封管抽吸肝素盐水封管记录测量臂围测量臂围胸腔闭式引流护理复习胸膜腔有关知识胸腔闭式引流的原理胸腔闭式引流的装置胸腔闭式引流的护理胸膜腔的有关知识胸膜腔是脏胸膜和壁胸膜之间形成的密闭的腔隙。胸腔内呈负压，有助于肺组织的膨胀，维持肺的通体和换气功能。增加上下腔静脉的回心血量。胸膜腔独特征特的生理负压是胸膜腔独特的生理特征正常平静呼吸时

吸气压力为-0.8~1.0Kpa(-8~10cmH2O)

呼气压力为-0.3~0.5Kpa(-3~-5cmH2O)

深呼吸时为-6~3Kpa(-60~+30cmH2O)胸膜腔负压是维持肺气体交换的重要条件气胸定义：气体进入胸膜腔，造成积气状态称

为气胸病因：1）肺泡与胸腔之间形成破口2）胸壁创伤产生与胸腔交通3）胸腔内有产气微生物分类：开放性、闭合性、张力性胸腔闭式引流的目的排除胸膜腔积气、积液恢复和保持胸膜腔负压维持纵膈正常位置促进术后肺复张引流胸膜腔积血、积脓胸腔闭式引流的目的引流装置水封瓶一个无菌引流瓶，内装无菌蒸馏水或无菌生理盐水，瓶口用两个带圆孔的橡皮塞封住。有长短两根玻璃管插入圆孔，长管插入液面下3~4cm,且保持直立，另一端与病人胸引管相连。短管通大气。水封瓶引流管安放位置引流气体：患侧锁骨中线第二肋间或腋中线第三肋间引流液体：患侧腋中线或腋后线第六至

八肋间引流脓液：脓腔最低点胸腔闭式引流管的护理1、保持管道的密闭和无菌

使用前应仔细检查引流装置的密闭性能，各衔接处是否密封。保持管道连接处衔接牢固，必要时寸带固定于胸部，防止滑脱，水封瓶长管没入水中3～4cm，并始终保持直立。胸壁伤口引流管周围用油沙布包盖严密。更换引流瓶时，务必先双重夹闭引流管，以防空气进入胸膜腔。严格执行无菌操作规程，防止感染。胸腔闭式引流管的护理2、有效体位

胸腔闭式引流术后，常置病人于半卧位，

此体位利于呼吸和引流。鼓励病人进行咳

嗽、深呼吸运动，利于积液排出，恢复胸

膜腔负压，使肺充分扩张。胸腔闭式引流管的护理3、维持引流通畅

闭式引流主要靠重力引流，水封瓶面应低于引流管胸腔出口平面60cm。任何情况下引流瓶不应高于病人胸腔，以免引流液逆流入胸膜腔造成感染。定时挤压引流管,15～30分钟一次，防止其受压、折曲、阻塞。检查引流管是否通畅，最简单的方法是观察引流管是否继续排出气体和液体，以及长管中的水柱是否随呼吸上下波动，必要时请病人深呼吸或咳嗽。水柱波动的幅度反映残腔的大小与胸膜腔负压的大小。正常水柱波动上下约4～6cm。

胸腔闭式引流管的护理4、妥善固定

各处均需妥善固定。运送病人时双钳夹管，水封瓶置于床上病人双下肢之间，防止滑脱。下床活动时，引流瓶位置应低于膝关节，并保持其密封。若引流管从胸腔滑脱，立即用手捏住伤口处皮肤，消毒处理后，用凡士林纱布封闭伤口，协助医生做进一步处理。如引流管连接处脱落或引流瓶损坏，应立即双钳夹闭胸壁导管，按无菌操作更换整个装置。

胸腔闭式引流管的护理5、观察与记录

〈1〉水柱波动情况：正常波动4~6cm，以后逐渐减小到消失，不波动见于：肺扩张、管道堵塞、扭曲、受压、管子放置过深或过浅；

〈2〉色、质、量：术后一般情况下引流量应＜80ml/h，开始时为血性，以后颜色为浅红色，不宜凝血。〈500ml/24h，第一个8小时多为血性液，如果引流液连续2小时＞100ml/h，颜色为暗红色或鲜红色，性质较粘稠，易凝血，伴休克症状，则疑为胸腔内活动性出血，需立即开胸止血；准确记录引流量，每日更换引流液或更换无菌引流瓶，作好标记；便于观察引流量。

胸腔闭式引流管的护理

〈3〉漏气使胸腔与大气压相通

分为三度一度：咳嗽时有气泡逸出二度：讲话或深呼吸时有气泡逸出三度：平静呼吸时有大量气体逸出胸腔闭式引流管的护理6、拔管指征

48～72h后，引流量明显减少且颜色变淡，24h引流液＜50ml，脓液＜10ml，X线胸片示肺膨胀良好无漏气，病人无呼吸困难即可拔管。

方法：嘱病人先深吸一口气后屏气拔管，迅速用凡士林后厚纱布覆盖，宽胶布密封，胸带包扎一天。

胸腔闭式引流管的护理7、拔管后观察

病人有无胸闷、呼吸困难、切口漏气、渗液、出血、皮下出血、皮下气肿症状。拔管后第2天应更换敷料。

脑部引流管脑室引流管蛛网膜下腔引流管硬膜外引流管硬膜下引流管瘤腔引流管脑室引流管经颅钻孔或椎孔穿刺侧脑室，放置引流管将脑脊液引流至体外是颅脑术后最常用的降低颅内压、排除脑室积血、降低伤口脑脊液漏的治疗措施之一，同