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文档简介

合同编号:__________地址:____________________联系电话:________________联系人:__________________姓名:____________________性别:____________________身份证号码:______________家庭地址:________________联系电话:________________第一条手术治疗项目手术名称:________________手术部位:________________手术方式:________________预计手术时间:______________第二条手术费用及支付方式手术费用共计人民币:____元整(大写:____________________元整)。1.预缴手术定金:人民币____元整(大写:____________________元整),用于确认手术预约及保障手术的顺利进行。定金在手术完成后退还乙方,如有特殊原因导致手术取消,定金不予退还。2.手术当天支付剩余手术费用:人民币____元整(大写:____________________元整)。第三条手术风险及预防措施第四条手术时间及地点1.手术时间:双方约定在____年__月__日__时__分进行手术。2.手术地点:________________(具体地点如需补充)。第五条双方的义务和权利1.医院的义务和权利:(1)按照约定为乙方提供手术治疗服务;(2)确保手术安全,严守医疗秘密;(3)如乙方逾期支付手术费用,医院有权终止手术,并依法保留追讨欠款的权利。2.患者的义务和权利:(1)按照约定支付手术费用;(2)如实告知医院自己的病情和过敏史等信息;(3)遵守医院的规章制度,配合医院完成手术治疗;(4)如乙方取消手术,定金不予退还。第六条违约责任1.任何一方违反本合同的约定,导致合同无法履行或者造成对方损失的,应承担违约责任,向对方支付违约金,并赔偿损失。2.乙方如未按约定时间支付手术费用,医院有权终止手术,并依法保留追讨欠款的权利。第七条争议解决如双方在履行本合同过程中发生争议,应通过友好协商解决;协商不成的,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。第八条其他约定1.本合同一式两份,甲乙双方各执一份。2.本合同自双方签字(或盖章)之日起生效,有效期至手术完成之日止。甲方(医院):________________乙方(患者):________________签订日期:____年__月__日注意事项:1.确保合同双方填写的内容真实、准确、完整,特别是患者方的个人信息和手术信息。2.医院方应确保提供的医疗服务符合行业标准和安全规范。3.患者方应按照约定时间支付手术费用,如有特殊情况需提前沟通。4.双方应遵守合同中的约定,如手术取消、违约等情况需按照约定处理。5.医院方应保护患者方的隐私和个人信息,不得泄露给第三方。6.双方在履行合同过程中如发生争议,应通过友好协商解决。解决办法:1.真实、准确、完整地填写合同内容:双方应认真核实所填写的内容,确保无误。如有疑问,可寻求专业人士的帮助。2.符合行业标准和安全规范的医疗服务:医院方应建立健全内部管理制度,确保医疗服务质量。3.支付手术费用:患者方如因特殊情况无法按时支付费用,应提前与医院方沟通,协商延期支付或分期支付。4.遵守合同约定:双方应严格按照合同条款履行各自的权利和义务。如一方违约,另一方有权要求违约方承担违约责任。5.保护隐私和个人信息:医院方应制定严格的信息保护制度,确保患者信息不被泄露。6.争议解决:如双方在履行合同过程中发生争议,可先尝试通过友好协商解决。如协商不成,任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。法律名词及名词解释:1.手术费用:指医院为患者提供手术治疗服务所收取的费用。2.定金:指患者为确认手术预约及保障手术顺利进行而预先支付的一定金额。3.违约金:指一方违反合同约定,导致合同无法履行或造成对方损失时,应向对方支付的赔偿金。4.医疗秘密:指患者在就医过程中向医院透露的个人信息、病史、诊断结果等,医院有义务保密。5.争议解决:指双方在履行合同过程中发生分歧或纠纷时,通过协商、调解、仲裁或诉讼等途径解决争议的行为。6.友好协商:指双方在平等、自愿、公平、诚信的原则下,通过沟通、协商解决合同履行过程中的问题。应用场合:1.医院为患者提供手术治疗服务时。2.双方在手术治疗过程中发生争议时。3.需要明确双方的权利和义务时。4.双方希望确保手术安全和服务质量时。5.需要规定手术费用支付方式和时间时。6.需要保护患者隐私和个人信息时。补充条款:1.手术室外延服务条款:如手术需要在外部进行,双方如何协商和分担相关费用。2.手术取消或延期条款:如手术因特殊原因取消或延期,双方如何处理已支付的费用。3.手术风险告知条款:医院需向患者明确告知手术风险,并取得患者同意。4.信息保护条款:明确医院对患者个人信息的保护措施和责任。5.医疗保险条款:如患者希望购买医疗保险,双方如何协商保险事宜。6.争议解决补充条款:如双方在协商解决争议时无法达成一致,可考虑补充仲裁或诉讼等解决方式。附件列表:1.医院医疗许可证复

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