经皮冠状动脉介入治疗操作规范

经皮冠状动脉介入治疗操作规范确定PCI的适应证主要是权衡其收益和风险。收益大于风险即可为相对适应证，反之则为相对禁忌证。权衡收益和风险须考虑下列因素：①患者全身情况能否耐受操作；②心肌缺血严重程度；③病变形态、特征，手术操作成功的可能性；④处理并发症的能力；⑤远期效果；⑥费用。【推荐级别，Classesofrecommendations】I类:已证实和(或)一致公认有益、有用和有效的操作和治疗II类:有用和有效性的证据尚有矛盾，或存在不同观点的操作和治疗IIａ类:有关证据和(或)观点倾向于有用和(或)有效IIｂ类:有关证据和(或)观点尚不能充分说明有用和(或)有效III类:已证实和一致公认无用和(或)无效,并对有些病例可能有害的操作和治疗【证据水平，Levelsofevidence】A：资料来源于多项随机临床试验或系统评价B：资料来源于单项随机临床试验或多项非随机对照研究C：仅为专家共识意见和（或）小规模研究、回顾性研究稳定性心绞痛(1)左主干病变直径狭窄>50%(IA)；(2)前降支近段狭窄≥70%(IA)；(3)伴左心室功能减低的2支或3支病变(IB)；(4)大面积心肌缺血（心肌核素等检测方法证实缺血面积大于左心室面积的10%，IB）。(5)非前降支近段的单支病变，且缺血面积小于左心室面积10%者，则对预后改善无助(ⅢA)。(6)任何血管狭窄≥70%伴心绞痛，且优化药物治疗无效者(IA)；(7)有呼吸困难或慢性心力衰竭(CHF)，且缺血面积大于左心室的10%，或存活心肌的供血由狭窄≥70%的罪犯血管提供者(ⅡaB)。(8)优化药物治疗下无明显限制性缺血症状者则对改善症状无助(ⅢC)。(9)对于病变既适于PCI又适于CABG而预期外科手术死亡率低的患者，可以采用SYNTAX积分帮助制定治疗决策，详见表32．非ST段抬高急性冠状动脉综合征（不稳定性心绞痛及非ST段抬高型心肌梗死）对NSTE-ACS患者应当进行危险分层，根据危险分层决定是否行早期血运重建治疗,推荐采用全球急性冠状动脉事件注册(GRACE)危险评分作为危险分层的首选评分方法。建议根据GRACE评分是否>140及高危因素的多少，作为选择紧急(<2h)、早期(<24h)以及延迟（72h内）有创治疗策略的依据，详见表4。需要行紧急冠状动脉造影的情况：(1)持续或反复发作的缺血症状。(2)自发的ST段动态演变（压低>0.1mV或短暂抬高）。(3)前壁导联V2~V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液动力学不稳定。(5)严重室性心律失常。3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①12h以内的STEMI应直接PCI（IA）②12h以内的STEMI有溶栓禁忌者应直接PCI，尽管时间延迟（IB）③合并心原性休克或严重的急性心衰者应直接PCI，无论时间延迟（IB）④STEMI发生后12~24h，临床和（或）ECG提示仍有持续缺血者应直接PCI（IIB）⑤血流动力学稳定的STEMI，急诊PCI不处理非IRA（IIIB）需要行紧急冠状动脉造影的情况：(1)持续或反复发作的缺血症状。(2)自发的ST段动态演变（压低>0.1mV或短暂抬高）。(3)前壁导联V2~V4深的ST段压低，提示后壁透壁性缺血。(4)血液动力学不稳定。(5)严重室性心律失常。3．急性ST段抬高心肌梗死(AMI)(1)直接PCI①12h以内的STEMI应直接PCI（IA）②12h以内的STEMI有溶栓禁忌者应直接PCI，尽管时间延迟（IB）③合并心原性休克或严重的急性心衰者应直接PCI，无论时间延迟（IB）④STEMI发生后12~24h，临床和（或）ECG提示仍有持续缺血者应直接PCI（IIB）⑤血流动力学稳定的STEMI，急诊PCI不处理非IRA（IIIB）(1)术前用药及准备①术前应继续口服原有抗心绞痛药物。②抗血小板制剂：抗栓药物择期PCI1．阿司匹林：术前已接受长期阿司匹林治疗的患者应在PCI前服用阿司匹林100~300mg。以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前至少2h，最好24h前给予阿司匹林300mg口服。2．氯吡格雷：PCI术前应给予负荷剂量氯吡格雷，术前6h或更早服用者，通常给予氯吡格雷300mg负荷剂量。如果术前6h未服用氯吡格雷，可给予氯吡格雷600mg负荷剂量，此后给予75mg/d维持。冠状动脉造影阴性或病变不需要进行介入治疗可停用氯吡格雷。NSTE-ACS和STEMI的直接PCI1．阿司匹林：以往未服用阿司匹林的患者应在PCI术前给予阿司匹林负荷量300mg口服，已服用阿司匹林的患者术前给予阿司匹林100~300mg口服。2．氯吡格雷：未服用过氯吡格雷者术前2小时可给予600mg负荷剂量，6小时给予300mg负荷量，其后75mg/d继续维持。③对合并慢性肾功能不全的患者或者年龄≥70岁应于术前12h开始持续静脉滴注生理盐水1ml/kg.h，直至术后12h。④合并心功能不全呋塞米静脉注射。④患者术前应备皮、行碘过敏试验、接患者入导管室前可给予地西泮10mg肌注镇静剂。⑤医生应全面了解患者临床情况，向患者和（或）家属解释操作的大致过程及须与医师配合的事项，并签署知情同意书。术后处理(1)4小时后ACT150---180s可拔除股动脉鞘管；桡动脉内鞘管可在术后立即拔除，加压包扎。拔管时监测心率、血压，如出现迷走反射，阿托品0.5-1.0mg静脉注射，多巴胺10-20mg静注，依据血压情况多巴胺3-20ug/min.kg泵入。(2)严密观察血压、心率等生命特征。复查心电图、记录尿量，注意血容量的补充。注意穿刺部位局部有无出血、血肿，经股动脉穿刺途径者，注意足背动脉搏动情况。（4）术后24小时后监测肾功能。（5）突发急性胸痛，心电图提示冠状动脉闭塞者，应急诊冠状动脉造影；（6）静脉应用替罗非班患者术后6小时监测血小板，如下降停用替罗非班，监测血小板情况直至血小板恢复正常；（7）腹膜后血肿：压迫止血，监测血常规如HGB＞8g/dl不推荐输血。(8)非完全血管重建的患者应继续服用抗心绞痛药物。(9)继续抗血小板治疗：术后阿司匹林100m