宫颈癌诊疗规范

宫颈癌诊疗规范一、辅助检查：（一）放射治疗1.肿瘤相关评估：（1）肿瘤病理诊断；（2）肿瘤FIGO、TNM分期；（3）KPS评分或ECOG评分；（4）VTE评估：基础预防，Padua量表评估，D-二聚体、上下肢深静脉彩超（可选）、超声心动图（可选）。2.放疗前检查项目（1）血常规、尿常规、便常规（可选）；（2）血生化、凝血功能、宫颈癌肿瘤标志物检查、淋巴细胞亚群免疫分型（可选）、术前四项（可选）；（3）心电图；（4）腔镜检查：肠镜（可选）、膀胱镜（可选）；（5）影像学检查：胸部CT、腹盆部增强CT（有静脉对比剂的禁忌证，推荐包含相应区域的CT平扫，或者腹盆部超声检查）；盆腔增强MRI；头颅MRI（可选）、ECT（可选）、PET-CT（可选）；（6）营养风险筛查和营养评定；（7）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等；（8）妇科检查、子宫颈HPV定性或定量检测、子宫颈活检。3.放疗中检查项目：（1）每周复查血常规、肝功能、肾功能；（2）根据病情复查血生化全项、影像学检查、酌情对放疗计划进行调整或重新定位制定新计划。（二）化学治疗1.肿瘤相关评估：（1）肿瘤病理诊断；（2）肿瘤FIGO、TNM分期；（3）KPS评分或ECOG评分；（4）VTE评估：基础预防，Padua量表评估，D-二聚体、上下肢深静脉彩超（可选）、超声心动图（可选）。2.化疗前基线检查项目（1）血常规、尿常规、便常规；（2）血生化、凝血功能、宫颈癌肿瘤标志物检查、淋巴细胞亚群免疫分型（可选）、术前四项（可选）；（3）心电图；（4）腔镜检查：肠镜（可选）、膀胱镜（可选）；（5）影像学检查：胸部CT、腹盆部增强CT（有静脉对比剂的禁忌证，推荐包含相应区域的CT平扫，或者腹盆部超声检查）；盆腔增强MRI；头颅MRI（可选）、ECT（可选）、PET-CT（可选）；（6）营养风险筛查和营养评定；（7）如患者合并心、肺或其他慢性内科疾病，可根据病情进行相关检查，如：心肌酶谱、脑钠肽、24小时动态心电图、超声心动图、肺功能检查等；（8）妇科检查。3.每周期化疗前检查项目：（1）血常规、尿常规、血生化、凝血功能、肿瘤标志物检查；（2）心电图。4.化疗后检查项：（1）化疗后每周复查1-2次血常规。根据具体化疗方案及血像变化，复查时间间隔可酌情增减；（2）每周复查肝肾功能及离子（可选）。(三).免疫治疗1.免疫治疗前基线检查（化疗前检查+以下检查）：（1）甲功五项、皮质醇、促肾上腺皮质激素、脂肪酶、淀粉酶、血沉、免疫2、抗核抗体谱、肌钙蛋白、性激素六项（可选）；（2）血氧饱和度、心脏超声。2.每周期免疫治疗前检查项目（每周期化疗前检查+以下检查）：每周期治疗前复查甲功五项、皮质醇、促肾上腺皮质激素；余免疫指标每8-12周复查一次，出现相关系统症状酌情增减。(四) 抗血管治疗1.抗血管治疗前检查（化疗前检查+以下检查）：甲状腺功能、24小时尿蛋白定量（可选）2.每周期抗血管治疗前检查（每周期化疗前检查+以下检查）重点关注：血压、蛋白尿、手足综合征、出血风险、心脏毒性、肝脏毒性、甲状腺功能等。(五)评估及随访近期疗效评价按照WHO实体瘤疗效评价标准(RECIST)进行。1.姑息化疗通常为2个周期评估一次，检查内容包括宫颈癌肿瘤标记物、影像学检查（包括胸部CT、腹部盆腔增强CT、盆腔增强MRI）。2.术后放疗后随访术后辅助放疗结束后3个月开始随访，推荐频次为初始2年内3个月复查1次，2~5年每半年复查1次，5年以后每年复查1次。包括体检、血常规、生化、宫颈癌肿瘤标记物、胸部CT，腹部盆腔增强CT、盆腔增强MRI、HPV、TCT、阴道镜检查。3．根治性放疗后随访根治性放化疗结束后1~2个月开始随访，频次为初始2年内3个月复查1次，2~5年6个月复查1次，5年以后每年复查1次。包括体检、血常规、生化、宫颈癌肿瘤标记物、胸部CT，腹部盆腔增强CT、盆腔增强MRI、HPV、TCT、阴道镜检查。二、诊断及诊断依据(一)诊断依据1.症状：接触性阴道流血或不规则阴道流血等。2.体征：妇科检查可见宫颈肿物。3.辅助检查：组织病理学诊断明确。（二）鉴别诊断1、宫颈良性病变：如宫颈重度糜烂、宫颈结核、宫颈息肉伴微腺性增生、宫颈黏膜下肌瘤、宫颈腺上皮外翻和其他宫颈炎性溃疡等。2、转移性宫颈癌：较多见的是原发子宫内膜癌转移至宫颈。三、宫颈癌病理和分期（一）宫颈肿瘤组织学分类及编码（WHO，2014）（二）宫颈癌的分期目前采用的是国际妇产科联盟（FIGO）2018年会议修改的宫颈癌临床分期标准。影像学及妇科检查是确定临床分期最重要的手段。临床分期需要2名副高以上职称妇科医师决定，分期一旦确定，治疗后不能改变。四、治疗：（一）放射治疗各期子宫颈癌都适合放疗，包括各种病理学类型，患有内科疾病不能耐受手术的CIN

Ⅲ可以选择单纯腔内放疗。子宫颈癌放疗包括远距离体外照射（体外照射）和近距离放疗，两者针对的靶区不同，外照射主要针对子宫颈癌原发灶和盆腔蔓延及淋巴转移区域，近距离放疗主要照射子宫颈癌的原发病灶区域。根治性放疗：（1）适应症：所有不适合手术的各期原发性宫颈癌患者。子宫颈癌放射治疗包含体外照射和腔内照射，总时间应控制在7~8周内。（2）放疗技术：体外放疗可选择前后二野传统照射技术，或精确放疗技术如三维适形放疗（3D-CRT）、适型调强放疗（IMRT）。腔内照射可选择二维、三维或四维技术。外照射不能取代后装治疗在子宫颈癌根治性放疗中的作用。（3）处方剂量：外照射处方剂量约45~

50

Gy，对于转移淋巴结可采用同步加量照射或后程加量，根据转移淋巴结大小，增加剂量10~15

Gy，总剂量可达55~65

Gy。腔内放疗剂量应与体外照射剂量统筹考虑，一般给予A点剂量20~42

Gy，体外联合腔内放疗总剂量（EQD2）大于75

Gy，每次5~7

Gy，每周1次，腔内后装治疗当天不进行体外照射。（4）各期子宫颈癌的放疗ⅠA1期子宫颈癌的放疗：以后装腔内治疗为主，如果子宫颈锥切标本无淋巴脉管间隙浸润（LVSI），可单独行后装治疗，子宫颈锥切标本有LVSI，后装治疗±盆腔外照射，参考点A点的EQD2为60~65

Gy。ⅠA2、ⅠB1、ⅠB2、ⅡA1期子宫颈癌的放疗：采用盆腔外照射+后装治疗，盆腔外照射45~50

Gy，后装治疗+外照射给予A点的EQD2为75~85

Gy（EQD2）。ⅠB3、ⅡA2、ⅡB~ⅣA期子宫颈癌的放疗：盆腔外照射+后装治疗，盆腔45~50

Gy的体外放射剂量，局部病灶可以在图像引导下加量10~15

Gy。如腹主动脉旁淋巴引流区需加量，应在影像引导下予以45~50

Gy照射，局部病灶可缩野加量10~15

Gy。对于子宫颈局部病灶，后装治疗+外照射给予A点总剂量85

Gy以上。2、术后的辅助放疗⑴

术后病理学检查结果显示存在高危因素：子宫颈癌根治术后存在淋巴结阳性、切缘阳性或子宫旁阳性任一个高危因素均需补充放疗。术后补充盆腔放疗+铂类同步化疗±阴道近距离放疗，无髂总或腹主动脉旁淋巴结转移，仅行盆腔照射；髂总、腹主动脉旁淋巴结转移，照射需包括腹主动脉旁淋巴引流区，如果盆腔淋巴结多枚阳性，腹主动脉旁淋巴结清扫阴性，可不延伸放射野，如未做腹主动脉旁淋巴结清扫，可选择延伸放射野；如有腹主动脉旁淋巴结转移者，还需进一步明确有无其他部位的远处转移。⑵

术后病理学检查结果显示存在中危因素：病理学类型和肿瘤浸润范围是重要因素，鳞状细胞癌的中危因素包括：淋巴脉管间隙浸润、深层间质浸润、原发肿瘤较大，需按Sedlis标准来决定是否进行辅助治疗，ⅠB~ⅡA期子宫颈癌患者行根治性子宫切除术后补充放疗或放化疗者，腺癌预后更差。因此，腺癌或腺鳞癌患者术后是否补充治疗应参照“四因素模式”，如肿瘤≥3.0

cm、浸润子宫颈外1/3、间质脉管间隙见癌栓、腺癌/腺鳞癌，术后病理学因素中，有以上4个中危因素中的2个以上，应当辅助治疗。任何病理学类型，病灶近切缘应当考虑辅助放疗，包括腔内放疗。（四）化学治疗1.同步放化疗：顺铂周疗，如果顺铂无法耐受，使用卡铂。小细胞神经内分泌癌化疗方案为顺铂（卡铂，如顺铂不耐受）+依托泊苷；前两个周期的化疗可与放疗同时进行（第1天和第22天）；后续2个周期在放疗后施行。2.新辅助化疗：主要用于ⅠB3或ⅡA2期，即肿瘤直径≥4.0

cm的局部晚期子宫颈癌术前化疗，一般2~3个疗程。新辅助化疗可以提高局部控制率和手术切净率，但不能改善子宫颈癌的预后，且术后病理学高危因素易被掩盖，原则上不推荐使用。NACT化疗方案常以铂类为基础的联合方案，如PVB方案（顺铂+长春新碱+博来霉素），TP/TC方案（顺铂/卡铂+紫杉醇），BIP方案（顺铂+博来霉素+异环磷酰胺+美司钠）等。给药途径包括静脉全身化疗或动脉插管介入化疗。目前最常用的为紫杉醇+顺铂。3.系统性化疗：主要用于既不能手术也不能放疗的复发或转移的宫颈癌患者。=1\*GB3①一线化疗方案有：顺铂联合紫杉醇、顺铂联合紫杉醇及贝伐单抗、紫杉醇联合拓朴替康及贝伐单抗；帕博利珠单抗+化疗±贝伐珠单抗（用于PD-L1阳性（CPS≥1））。卡铂联合紫杉醇作为接受过顺铂治疗的患者首选，除此之外顺铂联合拓扑替康，拓扑替康联合紫杉醇等也是备选方案。可供选择的一线单药化疗药物有：顺铂、卡铂、紫杉醇。小细胞神经内分泌癌一线选择：依托泊苷+顺铂±阿替利珠单抗（或德瓦鲁单抗），卡铂/依托泊苷±阿替利珠单抗（或德瓦鲁单抗）等。=2\*GB3②二线化疗药物有：帕博利珠单抗（用于PD-L1阳性或MSI-H/dMMR肿瘤）、贝伐单抗、白蛋白紫杉醇、多西他赛、表