ANCA相关血管炎诊疗规范

ANCA相关血管炎诊疗规范ANCA相关血管炎（ANCAassociatedvasculitis，AAV）是一组以血清中能够检测到自身抗体ANCA（anti-neutrophilcytoplasmicantibody,ANCA）为最突出特点的系统性小血管炎，主要累及小血管（小动脉、微小动脉、微小静脉和毛细血管），但也可有中等大小动脉受累，是临床上最常见的一类系统性小血管炎。经典的AAV包括肉芽肿性多血管炎（granulomatosiswithpolyangitis,GPA）、显微镜下多血管炎（microscopicpolyangitis，MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（eosinophilicgranulomatosiswithpolyangitis，EGPA）。虽然GPA、MPA、EGPA都被称为AAV，但这三种AAV在临床表现和发病机制上存在一定差异，其中GPA和MPA在发病机制、临床表现和治疗上的相似度较高，与EGPA存在一定差别。AAV属于全球性疾病，GPA发病率为每年0.4/10万人，任何年龄均可发病，30～50岁多见，男女比为1.6∶1；MPA平均发病年龄为50岁，男女患病比为1.8∶1。EGPA较少见,可发生于任何年龄，平均发病年龄为44岁，男女比为1.3∶1。一．临床表现1.全身表现：多数患者有全身症状如发热、乏力、食欲减退和体重下降等。30-80%的AAV患者会出现关节肿痛，肌痛也是AAV患者常见的症状。2.皮肤、黏膜：皮肤、粘膜是AAV最常受累的器官之一，30-60%的GPA患者、40-70%的MPA患者和51-67%的EGPA患者都会出现皮肤、粘膜病变；主要表现为口腔溃疡、皮疹、紫癜、网状青斑、皮肤梗死、溃疡和坏疽，多发指端溃疡常见。3.眼：30-60%的GPA患者、10-30%的MPA患者会出现眼部病变，但仅有不足10%的EGPA患者会发生眼部受累。眼部病变常见的表现有结膜炎、眼睑炎、角膜炎、巩膜炎、虹膜炎，一些患者会出现明显的突眼；眼底检查可以见到视网膜渗出、出血、血管炎表现和血栓形成，少数患者可以出现复视、视力下降。4.耳鼻喉：耳鼻喉是AAV的常见受累部位。80-90%的GPA患者、20-30%的MPA患者和近53-70%的EGPA患者会出现耳鼻喉病变。耳部受累以中耳炎、神经感应性或传导性耳聋最常见；耳软骨受累可出现耳廓红、肿、热、痛；鼻塞、脓血涕、脓血鼻痂、嗅觉减退或丧失是常见的鼻和副鼻窦炎症表现；鼻息肉是EGPA患者常见的鼻部受累表现；鼻软骨受累可以导致鞍鼻；喉软骨和气管软骨受累可出现声嘶、喘鸣、呼吸困难。5.呼吸系统：呼吸系统是AAV最常累及的脏器之一。呼吸道受累常见的表现为持续的咳嗽、咳痰、喘鸣，严重者会出现咯血、呼吸困难；哮喘是EGPA患者最早出现的呼吸道表现，可出现于其他表现之前数年。肺部病变在影像学上可表现为浸润影、多发结节、空洞形成和间质病变。6.神经系统：神经系统是AAV较常累及的器官之一，以周围神经受累多见，10-50%的GPA患者、20-57%的MPA患者和42-84%的EGPA患者会出现周围神经病变。多发性单神经炎是最常见的周围神经病变，患者可以出现手足发麻、垂腕、垂足，严重影响患者的活动能力与生活质量，也是疾病严重的表现之一。少数患者也可以出现周围感觉神经病变，表现为感觉异常。中枢神经系统受累可表现为意识模糊、抽搐、脑卒中与脑脊髓炎等。7.肾脏：肾脏是AAV最常受累的脏器之一；肾脏受累的常见表现为血尿、蛋白尿、水肿、高血压，以血尿最突出；肾功能损害严重者血肌酐升高，部分患者会出现急进性肾功能衰竭。8.心脏：AAV患者的心脏受累虽然并非常见，但与患者的预后密切相关。约5-15%的GPA患者、10-20%的MPA患者会出现心脏受累，而22-49%的EGPA患者会出现心脏病变。心脏受累可以表现为心包炎、心包积液、心肌病变、心脏瓣膜关闭不全；一些患者可以出现冠脉受累，表现为心绞痛、心肌梗死。9.腹部:虽然AAV患者腹部受累较少见，仅见于约10-30%的患者，但为预后不良的重要因素。腹部受累表现为腹痛、腹泻、便血、肠穿孔、肠梗阻和腹膜炎，少数患者还可出现急性胰腺炎。除上述AAV的共同临床特点外，三种不同的AAV还具有各自不同的特点：1.肉芽肿性多血管炎（GPA）

：早期病变有时只局限于上呼吸道某一部位，常易被误诊。在三种AAV中，GPA最常出现耳鼻喉、上呼吸道和肺部受累，超过70％的患者以上呼吸道受累起病，GPA患者的耳鼻喉表现突出，常出现脓血涕、脓血痂、鼻塞、鼻咽部溃疡、鼻咽部骨与软骨破坏引起鼻中隔或软腭穿孔，甚至出现“鞍鼻”畸形；气管受累常导致气管狭窄。肺病变见于70％～80％的患者，出现咳嗽、咳痰、咯血、胸痛和呼吸困难，X线检查可见中下肺野结节和浸润、空洞，结节与空洞通常为多发；亦可见胸腔积液。约50％～80％的患者在病程中出现不同程度的肾脏病变，重者可出现进行性肾小球肾炎导致肾衰竭。有5–10%的GPA患者的病变仅局限于眼、耳鼻喉和上呼吸道，称为局限性GPA。超过70%的GPA患者ANCA阳性，70-90%为PR-3-ANCA阳性，少数患者为MPO-ANCA阳性。2.显微镜下多血管炎（MPA）

：肾脏是MPA最常受累的脏器，几乎见于所有患者，部分患者以急进性肾小球肾炎起病。肾脏受累的临床表现为镜下血尿和红细胞管型尿、蛋白尿，不经治疗病情可急剧恶化，出现肾功能不全。约50％的患者肺部受累，肺部X线或CT常见表现为浸润影、间质病变、小结节和气道改变等，57％的患者有神经系统受累，以周围神经系统受累为主，中枢神经系统受累相对少见。耳鼻喉受累较少。80％以上的MPA患者ANCA阳性，大部分为p-ANCA阳性及MPO-ANCA阳性，少部分为c-ANCA阳性。3.嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）：以过敏性哮喘、外周血嗜酸性粒细胞增多、发热和肺部浸润影为特征，既往称为变应性肉芽肿血管炎、Churg-Strauss综合征，其病理特点是坏死性小血管炎，组织中有嗜酸性粒细胞浸润和肉芽肿形成。一般分为三个阶段：第一阶段为哮喘，临床表现同支气管哮喘；第二阶段为嗜酸粒细胞组织浸润阶段；临床上可以没有症状；第三阶段为肉芽肿性血管炎阶段，出现相应症状。约51%的患者会出现皮肤病变，包括紫癜和皮下结节等。上呼吸道受累以过敏性鼻炎、鼻息肉、鼻塞最多见，61%的患者可出现过敏性鼻炎和鼻窦炎；可出现听力下降和耳聋。肺部表现是EGPA最突出的临床表现，包括哮喘发作和多变的肺部浸润影；多发性单神经炎是EGPA位于第二位的最常见表现，可见于高达72%的患者；约14%患者会出现心脏受累，冠状动脉受累虽不常见，却占死亡原因的50％以上。EGPA的肾脏病变相对于GPA和MPA较为少见，且通常程度较轻。约1/3的患者ANCA阳性，多为p-ANCA。实验室检查1.一般实验室检查：血常规、疑难血涂片，尿、便常规、肝功能、肾功能、电解质、心肌酶，凝血七项，床旁心电图；抗核抗体谱15项、免疫2、抗磷脂谱7项、类风湿四项、ASO、系统性血管炎相关抗体检测、血沉、C反应蛋白、24小时尿蛋白定量、甲状腺功能、肿瘤标志物、感染四项、结核筛查（依据情况查PPD或结核干扰素释放试验）、淋巴细胞亚群检测（针对免疫功能低下患者），心脏超声、肝胆胰脾超声、泌尿系超声、子宫附件彩超、甲状腺彩超、胸部CT，EGPA患者完善血清IgE检查。2.依据患者相应脏器受累情况及鉴别诊断情况，完善相关检查。3.影像学检查：影像学在AAV的诊断与病情监测中起重要作用。鼻窦受累时可出现鼻黏膜增厚、鼻窦炎症和乳突炎的表现，一些患者会出现鼻窦骨破坏，此时需与鼻窦恶性疾病鉴别；肺部受累可表现为胸腔积液、肺浸润影、结节和空洞，空洞多为厚壁空洞；EGPA患者最常见的是肺部浸润影，可为一过性且部位多变；肺间质病变是MPA患者最常见的肺部病变；气道受累者可出现气道黏膜与管壁增厚、气道狭窄、气道软骨破坏和气管环结构消失、气管塌陷。4.病理：AAV的主要病理改变为小血管壁的炎症与坏死，表现为包括中性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞等各种炎细胞浸润及血管壁的纤维素样坏死，血管壁的纤维素样坏死是血管炎的特征性病理改变，是确诊AAV的金标准。发生炎症反应的血管壁会出现胶原沉积、纤维化，造成血管壁增厚、管腔狭窄，可继发血栓形成。除EGPA外，血管壁嗜酸性粒细胞浸润很少见。血管壁的炎症还会造成管壁弹力纤维和平滑肌受损，形成动脉瘤和血管扩张。在血管壁浸润的炎症细胞还会形成巨细胞和由不同炎症细胞组成的肉芽肿，如见于GPA患者的淋巴细胞性肉芽肿和EGPA的嗜酸粒细胞性肉芽肿。在一个血管炎患者中，可以存在一种以上的血管病理改变，即使在同一受累的血管，其病变也可呈节段性。三、诊断及鉴别诊断目前我们仍然沿用1990年ACR有关GPA和EGPA的分类标准对患者做出诊断。1990年ACR制定的GPA分类标准为：①鼻或口腔炎症：痛或无痛性口腔溃疡、脓性或血性鼻分泌物；②胸部X线异常：胸片示结节、固定浸润灶或空洞；③尿沉渣异常：镜下血尿（＞5个红细胞/HP）或红细胞管型；④病理：动脉壁、动脉周围或血管外部区域有肉芽肿炎症。有2项阳性即可诊断GPA。1990年ACR制定的EGPA分类标准为：①哮喘；②外周血嗜酸性粒细胞增多，＞10％；③单发或多发性神经病变；④游走性或一过性肺浸润；⑤鼻窦病变；⑥血管外嗜酸性粒细胞浸润。凡具备上述4条或4条以上者可诊断。应注意与结节性多动脉炎、白细胞破碎性血管炎、GPA、慢性嗜酸粒细胞性肺炎等鉴别。MPA的诊断采用的是排除性诊断：①如果患者的临床表现和组织病理学