麦默通乳腺疾病微创手术简介

麦默通乳腺疾病(jíbìng)

微创手术简介1苍二医外科(wàikē)欧世州共一百一十页主要(zhǔyào)内容乳腺疾病超声诊断1乳腺微创手术超声引导技巧2麦默通乳腺微创手术适应症选择3乳腺微创手术常见并发症的处理42共一百一十页

一、乳腺(rǔxiàn)疾病超声诊断共一百一十页影像学检查(jiǎnchá)临床(línchuánɡ)触诊超声红外线MRI/CT钼靶X-线乳腺疾病检查方法共一百一十页钼靶X线为乳腺癌诊断、筛查及随访最常用的方法检测微小钙化(gàihuà)点敏感性高，有利于以微小钙化(gàihuà)为主要表现的乳腺癌检出对致密型乳腺腺体中病灶显像差，乳腺癌的遗漏率偏高年轻女性不宜选钼靶X线摄影共一百一十页CT不常用密度分辨率较高，可测定不同组织的CT值增强扫描有利于观察乳腺及病灶的血供状况显示病灶及周围情况、腋窝及乳内肿大淋巴结的能力优于钼靶X线摄影对微小钙化(gàihuà)灶的显示不如钼靶X线摄影共一百一十页MRI不受乳腺致密病变的影响在早期诊断乳腺癌方面有着更高的敏感性和特异性检查费用昂贵，检查时间较长需静脉注射造影剂应用于钼靶X线摄影(shèyǐng)和超声检查仍不能诊断的乳腺病变、高危人群如有明显的乳腺癌家族史以及乳腺癌保乳治疗前后的评估共一百一十页超声检查(jiǎnchá)适用于致密乳腺检查（不适合钼钯检查者）可以避免射线的影响了解有无肿块及鉴别肿块的囊实性鉴别部分实性肿块的良恶性了解恶性肿瘤的大小以及侵犯范围良性肿块的随访、恶性肿块疗效观察介入性超声应用：超声引导下穿刺细胞学或组织学检查，囊肿及脓肿(nóngzhǒng)穿刺引流，良性肿块的微创治疗等共一百一十页超声技术(jìshù)在乳腺的应用常规二维灰阶超声彩色多普勒超声（CDFI、PD）三维超声超声造影(zàoyǐng)技术超声弹性成像介入性超声共一百一十页乳腺(rǔxiàn)解剖位置上缘第2肋软骨下缘第6肋软骨外侧腋前线内侧胸骨缘后方胸大肌两侧乳房大小相似，乳头(rǔtóu)位于乳腺中心，周围有乳晕包绕共一百一十页正常(zhèngcháng)乳腺解剖A：导管(dǎoguǎn)B：小叶C：输乳管D：乳头E：脂肪F：胸大肌G：胸壁、肋骨

A：正常导管上皮细胞B：基底膜C：导管腔共一百一十页正常乳腺每侧各有15-20个腺叶每一腺叶又分成许多小叶，每一小叶由15个腺泡组成(zǔchénɡ)腺叶之间由脂肪及结缔组织分隔，并与皮下组织中浅筋膜浅层纤维索相连，形成乳腺悬韧带，即Cooper氏韧带每一腺叶有一单独腺管，呈放射状，分别开口于乳头成年妇女大小差异较大，正常值尚无统一标准乳腺(rǔxiàn)解剖共一百一十页正常(zhèngcháng)乳腺乳腺腺体由腺叶、小叶、腺泡、导管及脂肪等组成，腺体层内可见稍强及稍低回声交替，排列整齐，层次清晰，随年龄(niánlíng)的增长，腺体组织逐渐为脂肪组织替代。乳腺导管在乳头周围呈辐射状排列，正常内径不大于2mm。老年人乳腺腺体回声稍增强，腺体与皮下脂肪组织分界清晰，此期不适宜诊断乳腺增生共一百一十页正常(zhèngcháng)乳腺超声声像图S：表皮层C：Cooper韧带F：脂肪(zhīfáng)G：腺体组织D：导管RF：乳腺后脂肪P:紧贴胸肌的回声线共一百一十页腋静脉

内侧由胸内动脉供血

外侧由腋动脉供血

上方由锁骨下动脉供血

静脉(jìngmài)引流自胸内、腋窝和肋间静脉深静脉与同名静脉伴行乳房(rǔfáng)的血管分布共一百一十页

乳腺的大部分(bùfen)淋巴液流入腋窝淋巴。小部分(bùfen)乳腺内下侧淋巴液引流入胸内脉管的淋巴系统。

Parasternal(internalthoracic)nodesSubclavian(apicalaxillary)nodesInterpectoral(Rotter’s)nodesCentralaxillarynodesBrachial(lateralaxillary)nodesSubscapular(posterioraxillary)nodesPectoral(anterioraxillary)nodes乳房(rǔfáng)的淋巴回流

共一百一十页乳腺淋巴(línbā)回流腋淋巴(línbā)结接受淋巴(línbā)引流75%分群：外侧群（腋静脉淋巴结）前群（胸肌淋巴结）中央淋巴结后群（肩胛下群）尖群（锁骨下淋巴结）胸肌间淋巴结群，位于胸大、小肌间胸骨旁淋巴结接受20-25%共一百一十页不同(bùtónɡ)生理期的正常乳腺性成熟期老年期共一百一十页不同(bùtónɡ)生理期的正常乳腺妊娠(rènshēn)9个月哺乳期共一百一十页0类：资料不全，需结合其他检查再评估（临床有体征，超声检查无征象者）；1类：未见异常。常规体检（1年1次）；2类：良性病变。建议定期随访（6个月到1年复检1次);(包括囊肿、纤维腺瘤、乳腺内淋巴结、血管钙化、植入体、符合(fúhé)手术部位的结构扭曲等)3类：良性可能性大（恶性率<2%），建议短期内随访，（3~6月1次,）；4类：可疑恶性，需考虑穿刺活检以明确诊断（3%~94%的恶性可能性）；5类：高度可疑恶性（几乎认定乳腺癌，即≥95%的恶性可能），做临床处理；6类：病理证实为恶性病变，但尚未接收外科切除、放化疗、或全乳切除术等。做治疗前评价。共一百一十页1类2类3类4类5类6类共一百一十页乳腺(rǔxiàn)介入超声器械共一百一十页乳腺(rǔxiàn)活检方法有创开放式手术(shǒushù)

(OSB)（切取/切除活检）微创 细针穿刺(FNA) 粗针穿刺(CNB) 真空辅助活检系统(VAB)共一百一十页24微创活检(huójiǎn)活检方式创口大小(dàxiǎo)的比较有创的开放式手术共一百一十页超声引导活检(huójiǎn)的适应症和优点1、适应症乳腺超声发现未扪及的可疑乳腺占位性病变，BI-RADS≥4级；部分3级病灶，如果患者要求或临床其他考虑(kǎolǜ)，也可考虑(kǎolǜ)活检。可扪及乳腺肿块，且超声提示相应部位有乳腺内占位性病变，需要行微创活检或微创切除以明确诊断的。共一百一十页2、优点(yōudiǎn)唯一可以对活检区域进行实时动态显像的技术高频超声设备普及操作方便，快捷活检并发症低可完全切除良性病变腋淋巴结活检动态(dòngtài)共一百一十页

细针穿刺(chuāncì)与组织学活检

FNA不能确定组织学类型(lèixíng)需要细胞学专业人员操作者和细胞学家的经验取材不足发生率高明显的标本量不足假阴性率高可能出现假阳性无法标记病变部位不能区分原位癌和浸润性癌不能准确判断ER,PR,HER2

CNB能够确定良性/恶性肿物的组织学类型，指导下一步治疗敏感性和特异性≥FNA帮助建立组织库可以提供预后信息获得免疫组化诊断可为术前治疗提供依据假阴性率和病理低估对小病灶取材不准确处理不当，可能出现针道转移共一百一十页共一百一十页共一百一十页旋切过程(guòchéng)1234共一百一十页共一百一十页OSBVAB共一百一十页乳腺肿块(zhǒnɡkuài)旋切术后复查术前术后2天术后1月共一百一十页二、乳腺微创手术超声

引导操作(cāozuò)技巧34共一百一十页转换为超声视角

二维图像构建三维立体(lìtǐ)结构35共一百一十页Title1超声基础知识36共一百一十页仪器(yíqì)条件7.5~12MHz高频线阵探头对深部较大肿块、硅胶(ɡuījiāo)填充物等，使用5MHz探头37共一百一十页专业术语低回声无回声混合回声（即包含无回声成分，亦包含有回声成分）等回声（回声强度与脂肪组织相等）强回声高回声回声类型以脂肪组织回声(huíshēng)为参照38共一百一十页39无回声(huíshēng)低回声(huíshēng)专业术语共一百一十页等回声(huíshēng)强回声(huíshēng)高回声专业术语40共一百一十页41混合(hùnhé)回声专业术语共一百一十页麦默通操作(cāozuò)流程物品准备穿刺针检查B超确认肿块位置确定(quèdìng)进针点消毒铺巾麻醉进针旋切压迫退针包扎42共一百一十页物品(wùpǐn)准备10ml针筒、麻醉药、超声探头无菌护套(hùtào)（腔镜套）、尖头刀片、镊子、纱布、无菌石蜡油，生理盐水等43共一百一十页Title2肿块定位技巧，如何进针44共一百一十页45B超确认肿块位置(wèizhi)标记共一百一十页选择(xuǎnzé)进针点46共一百一十页术中操作(cāozuò)技巧

一、切口选择：切口选择应考虑三个方面：

1、美观：许多手术患者选择麦默通手术往往对术后乳腺(rǔxiàn)的美观有较高的要求。切口选择在不影响手术的前提下尽量选择较为隐蔽的区域。如：乳晕区或乳腺(rǔxiàn)边缘区域。47共一百一十页切口(qiēkǒu)选择1M乳晕切口(qiēkǒu)（美观）48共一百一十页2、就近原则：切口应选择与肿块较为接近的区域，这样既能方便操作，又能减少旋切刀对于乳腺组织的损伤。3、多个肿块的切口的选择：多个肿块应根据超声定位设计(shèjì)一个切口进针能将多个肿块一起切除。49共一百一十页切口(qiēkǒu)选择2就近(jiùjìn)原则MM50共一百一十页切口(qiēkǒu)选择3

MM多枚肿块(zhǒnɡkuài)51共一百一十页切口(qiēkǒu)选择4MMM多枚肿块(zhǒnɡkuài)52共一百一十页4、充分考虑下一步(yībù)手术切口的设计：如为恶性肿瘤，须行保乳或根治性手术时，则原切口、针道以及病灶区应完整地包含在随后手术的切除范围内。53共一百一十页切口(qiēkǒu)选择5M可疑(kěyí)肿块54共一百一十页确定(quèdìng)进针点良性肿块(zhǒnɡkuài)：美容原则恶性肿块：就近原则多个肿块：方便原则55共一百一十页56共一百一十页Title3肿块和旋切刀的位置判断和调整57共一百一十页定位术前体表定位：术前常规行超声肿块体表定位，方便术中肿块的寻找，特别(tèbié)是多发肿块患者能够防止肿块的遗漏。58共一百一十页配合：术中超声引导时定位与操作人员配合尤为重要，配合时定位人员与操作人员思路要一致，应以操作人员为主导。默契配合比单人操作降低手术难度(nádù)，缩短手术时间，减少手术并发症，具有明显的优越性。如患者乳腺组织活动度较大时需助手将乳腺组织牵拉固定。59共一百一十页旋切：旋切的位置：旋切最佳位置应是旋切刀位于肿块的正后方，有时由于肿块活动度较大较难将旋切刀置于理想位置时可以牵拉或轻推乳腺(rǔxiàn)组织使肿块到达理想的位置。60共一百一十页处于同一平面上超声探头肿块最大径旋切刀时刻牢记：整个(zhěnggè)操作过程始终保持旋切刀与超声探头平行定位(dìngwèi)引导原则61共一百一十页肿块(zhǒnɡkuài)针头(zhēntóu)62共一百一十页麻醉进针(jìnzhēn)引导M63共一百一十页局麻药(máyào)64共一百一十页65肿块(zhǒnɡkuài)穿刺针针槽肿块(zhǒnɡkuài)共一百一十页麦默通工作(gōngzuò)原理麦默通工作(gōngzuò)原理66共一百一十页定位(dìngwèi)技巧B超探头与针槽平行乳腺组织(zǔzhī)的固定肿块与针槽的关系针槽位于正下方针槽位于侧下方针槽穿过肿块针槽位于侧方67共一百一十页隔离带：麻醉时使用麻醉药使肿块与周边组织形成“隔离带”。如：贴近胸肌肿块应在肿块后方(hòufāng)与胸肌的间隙内注入麻醉药使肿块与胸肌之间形成隔离带；贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉药将肿块“压下”使肿块与皮肤之间形成隔离带。减压旋切刀至肿块上方反向旋切放气68共一百一十页Title4肿块完全切除的判断69共一百一十页肿块完全切除(qiēchú)的判断超声影像标准：超声探查旋切刀的四周无肿块回声组织标准：肉眼(ròuyǎn)观察最后一条标本如有疑问可再向左旋转90度、向右旋转90度和上方各切一刀，观察标本有无肿块组织，如无肿块组织可以确保肿块完全切除。70共一百一十页组织标准影像标准肿块完全(wánquán)切除的判断71共一百一十页演示(yǎnshì)72共一百一十页Title5残留血肿的判断73共一百一十页1未凝固的出血区在超声上表现为不规则的液性暗区（无回声），加压可变形2活动性出血区在超声上表现为逐渐增大的液性暗区，甚至内可见流动的光点，加压可变形3凝固的血肿在超声上表现为低回声团，加压不变形前面(qiánmian)两种负压吸引可消失74共一百一十页75共一百一十页处理：1、含肾上腺素的生理盐水(shēnglǐyánshuǐ)冲洗，可多次，直至没有新的液性暗区出现2、加压包扎76共一百一十页血肿(xuèzhǒng)的判断未凝固(nínggù)的出血区在超声上表现为液性暗区，加压可变形压缩活动性出血在超声上表现为逐渐扩大的液性暗区，内可见流动的低回声光点。凝固的出血区在超声上表现为低回声区，加压不变形。77共一百一十页三、麦默通乳房(rǔfáng)微创手术适应症选择共一百一十页背景

近年来随着生活水平的提高，大家对自身健康(jiànkāng)越来越关注；乳腺普查广泛开展，乳腺肿块明显增多，已是女性常见病之一；超声医学的发展使乳腺小肿块的检出率越来越高，但对乳腺小病灶的早期定性诊断和微创切除是医学研究的重要课题，也是广大患者最关注的问题。共一百一十页

麦默通微创旋切系统（Mammotome）由美国泰维康研制开发，是目前广被临床采纳的微创活检系统，该系统可在超声、钼钯、MRI引导下实施乳腺病变的微创治疗。超声引导具有(jùyǒu)无放射性、实时监控、定位准确、操作灵活、微创美观等特点。越来越受广大医生与患者的接受。共一百一十页MammotomeMammotomeST(钼靶引导）MammotomeEX(超声引导)MammotomeMR(核磁共振(hécíɡònɡzhèn)引导）MammotomeMI(分子影像)钼靶引导的探针和手柄超声引导的探针和手柄核磁共振引导的探针和手柄共一百一十页MMT手术(shǒushù)适应症

活检适应症

影像学BI-RADS4-5类的病人影像学BI-RADS3类

临床上可疑高危因素病人主观意愿(yìyuàn)强烈切除适应症

临床影像学诊断为良性、有手术指征、以治疗为目的临床影像学诊断为良性，最佳病灶2-3cm以下附注：影像学下完整切除并不代表病理学诊断的完整切除注：中国专家共识2010年8月份上海.共一百一十页麦默通肿块(zhǒnɡkuài)切除的准备门诊的B超评估(pínɡɡū)肿块BI-RADS分级病人的需求入院术前常规检查治疗方案拟定确定切除哪些肿块？确定肿块位置确定切除肿块的B超图像依据，外院？本院？术中引导B超？知情同意书中标明切除肿块的数量、位置是否结合开放手术？共一百一十页乳腺肿块(zhǒnɡkuài)的评估BI-RADS分级BI-RADS

0－－不确定BI-RADS1－－未见异常征象BI-RADS

2－－良性病变(bìngbiàn)BI-RADS

3－－可能良性（恶性几率低于2％）BI-RADS

4－－可疑恶性，应该考虑穿刺活检BI-RADS

5－－高度可疑恶性，应该采取恰当的治疗措施（恶性几率高于95％）BI-RADS

6－－活检证实乳腺癌

共一百一十页乳腺肿块(zhǒnɡkuài)的活检

BI-RADS2BI-RADS3BI-RADS5BI-RADS4随访(suífǎnɡ)或活检活检共一百一十页麦默通肿块切除(qiēchú)活检病人的选择入选标准（同时(tóngshí)满足3条）肿块BI-RADS分级2、3、4级肿块直径小于3cm病人意愿相对禁忌肿块位于乳头下方或位于内乳区有常规手术的一些禁忌共一百一十页我们使用(shǐyòng)麦默通的一些特色以乳腺肿块切除活检为主病人的需求良性肿瘤的诊断治疗一步完成切下标本(biāoběn)送冰冻切片检查,若为恶性根治性手术一次完成尝试在多分隔乳腺脓肿引流应用.病人住院治疗便于观察、安全医保费用共一百一十页麦默通活检(huójiǎn)的注意事项麻醉(mázuì)技巧麻药的配比：

2％利多卡因+生理盐水=1:1500ml的生理盐水中加入1-2支肾上腺素

对于多发纤维瘤，需要麻药较多可用2％利多卡因10ml+30ml盐水共一百一十页麦默通活检(huójiǎn)的注意事项麻醉技巧

摆体位

尽量使肿瘤位于最高点

麦默通手柄位于低点

———便于(biànyú)较长时间的操作

也更安全共一百一十页麦默通活检(huójiǎn)的注意事项麻醉技巧

局部浸润麻醉在B超引导下进行，肿瘤周围浸润

肿瘤表面的皮下脂肪层和深部的乳房后间隙浸润麻醉后局部按摩，一使麻药和肾上腺素更好起效，二使周围低回声区尽量(jǐnliàng)消失，减少干扰共一百一十页使用长针头：由于乳腺组织较为(jiàowéi)坚韧，麻醉选择硬度较强的22G长针头，长针头能够较为方便的将麻醉药注入肿块周边区域。共一百一十页共一百一十页隔离带：麻醉时使用麻醉药使肿块与周边(zhōubiān)组织形成“隔离带”。如：贴近胸肌肿块应在肿块后方与胸肌的间隙间注入麻醉药使肿块与胸肌之间形成隔离带；贴近皮肤的肿块应在肿块上方加注麻醉药将肿块“压下”使肿块与皮肤之间形成隔离带；乳晕区肿块应在肿块周边(zhōubiān)注入麻醉药使肿块与周边(zhōubiān)组织之间形成隔离带。）共一百一十页一、Mammotome活检的优越性：

Mammotome旋切刀由套管针构成，再辅以真空抽吸，并由特殊传送装置通过内套针的运动将切取的标本运出体外，进行重复切割，使每次切取的标本数较多，对较小的乳腺肿块能将其完整切除。皮肤(pífū)创口小、仅为3~4mm，术后只需一个创口贴即可，不留疤痕，满足了患者对美的要求。

共一百一十页二、超声引导优越性：安全、美观：定位、穿刺、旋切均在超声实时监视下进行；只要超声能查到的，旋切刀就能准确、灵活、方便(fāngbiàn)的完成切割；体位相对舒适、无放射线，并发症少，漏诊率低。共一百一十页三、创伤小，恢复快：手术时间(shíjiān)短、出血少、住院时间(shíjiān)短。术后第二天均可出院，即使3.5mm左右的切口恢复后也只是在乳腺上留下一个红点，并不影响乳腺的整体美观。共一百一十页四、麦默通乳腺微创手术(shǒushù)

术后注意事项及并发症处理共一百一十页麦默通活检(huójiǎn)的注意事项术后注意事项1.术后加压包扎确实，压迫3-5天2.避免患侧上肢剧烈运动3.术中出血较多者，可延长压迫时间或再次加压包扎4.避免使用活血化瘀药物两周（乳腺增生(zēngshēng)药物等）5.术后72小时，禁止自解加压绷带和局部热敷6.如有淤青、明显肿胀、呼吸困难，即时就诊7.术后进食清淡，少刺激性食物8.解压后避免剧烈运动，使用乳罩（迟发性出血）共一百一十页出血、血肿残留(cánliú)复发常见(chánɡjiàn)术后并发症及处理共一百一十页

出血？出血的处理：预防出血：在麻醉药中加入肾上腺素预防出血，针道的选择应根据超声的指导尽量避开大血管术前彩超检查(jiǎnchá)：彩超发现肿块及周围有丰富血流者列为手术相对禁忌证。对于出血较多，必须先吸尽积血，压迫10～15分钟，止血同时挤出积聚的液体，再通过B超观察明确有无残留。活动性出血不止，转开放手术。术后并发症及处理(chǔlǐ)共一百一十页2、出血的处理：肿块旋切后肿块区域形成一个空腔，容易引起出血，出血的处理办法(bàn