急救护理学第五章-心搏骤停与心肺脑复苏

第五章心搏骤停与心肺脑复苏中国协和医科大学出版社学习目标1掌握心脏骤停、心肺复苏、心肺脑复苏、电击除颤的概念。2.掌握心脏骤停的原因、临床表现及判断方法。3.掌握基础生命支持的C-A-B步骤与注意事项。4.掌握非同步电除颤的方法与注意事项。5.掌握高级心脏生命支持和复苏后生命支持的主要措施。

第一节心搏骤停●心搏骤停：患者的心脏正常或无重大病变的情况下，受到严重打击，如急性心肌缺血、中毒、电击等，致使心脏突然停搏，有效泵血功能消失，引起全身严重缺血、缺氧。●猝死：平素健康的人或病情稳定或正在改善中的患者，突然发生意料之外的循环呼吸停止，在发病6小时内死亡。由心血管病变引起的猝死又称心源性猝死。临床死亡：心搏及呼吸停止和意识丧失，可以逆转（70%～80％），约4分钟。生物学死亡：极端缺氧致组织器官功能丧失，细胞自溶，永久性脑死亡，不可逆转。定义国内：在全部院外急诊病例中，心搏骤停病例约占10%，且87.8%在家庭中发生。美国：每天死于心搏骤停者1200人，其中2/3在发病1小时死于院外。

一、心脏骤停的原因

●分心源性和非心源性两类心源性心搏骤停冠状动脉粥样硬化性心脏病心肌病变主动脉疾病非心源性心搏骤停呼吸停止严重的电解质与酸碱平衡失调药物中毒或过敏电击、雷击或溺水麻醉和手术意外……●临床表现：（1）心音消失（2）脉搏扪不到，血压测不出（3）意识突然丧失或伴有短阵抽搐（4）呼吸断续，呈叹息样，后即停止，多发生在心搏骤停后30秒内。（5）瞳孔散大（6）面色苍白、青紫二、心搏骤停的判断

（二）心电图表现●

心室颤动

（ventricularfibrillation，VF）心电图上QRS波群消失、代之以大小不等、形态各异的颤动波，频率为200~400次/分。

●

心电-机械分离

（electro-mechanicaldissociation,EMD)心电图出现宽而畸形，振幅较低的QRS波群，频率<20~30次/分。

●心室静止（ventricularstandstill）心肌完全失去电活动能力，心电图上表现为一条直线，偶见P波。（三）注意事项

①不要等待静听心音；②不要等待心电图检查的证实。一旦发现病人突然意识丧失、昏迷、颈动脉搏动消失、面色发绀，心脏骤停即可成立，应立即进行心肺复苏。第二节心肺脑复苏

心肺复苏术(cardio-pulmonaryresuscitation，CPR)是指当任何原因引起心跳呼吸骤停时，在体外所实施的最基本的急救措施。时间就是生命！心搏骤停后主要器官对缺血缺氧的耐受力

大脑4-6min

小脑

10-15min

延髓

20-30min

心肌、肾小管30min

肝

1-2h心肺脑复苏（CPCR）包括心、肺、脑复苏3个主要环节，由三部分组成基础生命支持（BLS）进一步生命支持（ACLS）延续生命支持（PLS）心肺复苏（cardio-pulmonaryresuscitation，CPR）心肺脑复苏（cardio-pulmonary-cerebralresuscitation，CPCR）CPCR的发展历史1955年，我国王永昶成功采用胸外心脏按压抢救心脏骤停患者。1956年，Zoll首次成功应用体外电除颤技术。1958年，PeterSafar发明口对口人工呼吸的方法。1960年，Kowenhoven明确提出胸外心脏按压的概念。1961年，Lown等发明R波同步电复律技术。现代心肺复苏术创建于1960年；三要素：体外电复律 人工呼吸

胸外心脏按压20世纪70年代，扩展为CPCR，更加注重脑保护和脑复苏。2000年8月国际心肺复苏新指南。2005年美国心脏学会（AHA）心肺复苏与心血管急救指南。

完整的心肺脑复苏

（cardio-pulmonary-celebralresuscitation,CPCR指对心脏骤停病人采取机械、生理和药理学方法使其恢复自主循环和自主呼吸、并尽早加强脑保护措施的紧急医疗救治措施。包括BLS、ACLS、PLS。急诊医学最重要的组成部分。生存链

早期打电话-早期CPR-早期除颤-早期ACLS一、基础生命支持（BLS）BLS包括：

心脏停搏的判定（一推、二摸、三听）呼救体位（患者、救护者）启动紧急救援系统(九个步骤)目的：向重要脏器供氧、延长机体耐受临床死亡时间。

CPR的ABC步骤1.判断心搏、呼吸骤停2.呼吸道通畅（A：airway）3.人工呼吸（B：breathing）4.人工循环（C

：circulation)5.转运等（一）判断是否心搏、呼吸骤停评估与BLS程序1、检查意识叫“先生！先生！﹝或小姐、朋友﹞您好吗？”轻拍肩膀2、如无意识，开放气道（同时呼救）

3、病人放置

复苏体位进行CPR时，救护者应跪或站在病人的颈、肩处。

让病人仰卧于平地或硬板上，病人头、颈、躯干平直无扭曲，双手放于躯干两侧。

在转动病人时，要注意保护颈部。（二）人工循环1、判断病人有无脉搏（不超过10秒）方法：救护者一手置于病人前额，使头部后仰，保持气道通畅。另一手示指及中指指尖先触及气管正中部位，男性可先触及喉结，然后向旁滑移2-3cm，在气管旁软组织深处，即胸锁乳突肌前凹陷处，轻轻触摸颈动脉。

注意事项：①应轻轻按压，不能用力过大，以免颈动脉受压，妨碍头部血供；②不应在正常人体练习触摸颈动脉，以免刺激颈动脉窦引起迷走神经兴奋而反射性地引起心跳停止；③检查时间不要超过10秒钟；④注意避免触摸感觉错误；⑤判断应综合审定，如无意识、无呼吸和咳嗽反射等循环征象，再加上触不到脉搏，即可判定心搏已停止。●

畅通气道(A)迅速检查口腔有无异物，如呕吐物，假牙等，立即予以清除。然后按以下手法开放气道以保持呼吸道通畅。1、仰面举颏法

（最常用）2、托下颌法（双手抬颌法）3、仰面抬颈法

（颈外伤忌）注意点

（1）食指和中指尖不要深压颏下软组织，以免阻塞气道；

（2）不能过度上举下颏，以免口腔闭合；

（3）头部后仰的程度是以下颌角与耳垂间连线与地面垂直为正确位置；

（4）口腔内有异物或呕吐物，应立即将其清除，但不能占用过多时间；

（5）开放气道要在3~5秒内完成，而且在心肺复苏全过程中，自始自终要保持气道通畅。

●

人工呼吸(B)是用人工方法借外力来推动肺、膈肌或胸廓的活动，使气体被动进入或排出肺脏，保证肌体氧的供给和CO2排出。方法：口对口人工呼吸气管插管手捏简易呼吸囊呼吸机辅助呼吸口对口人工呼吸方法患者仰卧，松衣领、裤带。保持患者气道通畅，同时捏紧患者的鼻孔术者深吸一口气后，双唇紧贴患者口部，用力吹气，使患者胸廓扩张。松开捏鼻孔的手，让患者的胸廓及肺依靠其弹性自动回缩。按以上步骤反复进行。人工呼吸的注意事项1吹气量：足够使胸廓抬起，成人6-7ml/kg（500-600ml），8岁以下儿童8ml/kg（150-200ml）。吹气时间：持续1s以上。吹气频率：成人10～12次/分，婴幼儿/儿童12～20次/分。操作前：清除口咽部分泌物/堵塞物，取下义牙，舌后坠患者：应用舌钳/通气管，人工呼吸的注意事项2婴幼儿：口鼻同时吹气。若患者尚有微弱呼吸，人工呼吸应与患者的自主呼吸同步进行。注意防止交叉感染。通气适当：看到患者胸部起伏并于呼气时听到及感到有气体逸出。●建立有效循环（C）

1.心前区捶击

2.胸外心脏按压

胸外心脏按压“心泵学说”：

在胸外按压时，引起心室内压力的增加和瓣膜的关闭，这种压力使血液流向肺动脉和主动脉。

“胸泵学说”：

胸外按压时，血液流动的力量来自胸腔内、外的压力差。当胸内压升高传至胸腔内大血管，使动脉血由胸腔→周围。当放松时，胸骨回到原位，胸廓容量↗，胸内压↙，胸内压﹤静脉压，静脉血→心脏→心室充盈。建立有效的人工循环。（1）用物（2）方法

胸外心脏按压胸外心脏按压要点硬板床部位：胸骨中下1/3交界处手法：手掌根、双手重叠、垂直向下按压力量：胸骨下陷4-5cm、放松按压频率：100次/分成人心脏按压与人工呼吸比率双人操作30：2单人操作30：2有效指标：按压时可触及颈动脉搏动肱动脉收缩压≥60mmHg▲选择性采用以下方法（1）插入式腹部加压心肺复苏（IAC-CPR）（2）主动按压、减压CPR

（ACD-CPR）（3）咳嗽CPR程序观察CPR效果：瞳孔、面色、神志、脉搏、呼吸注意点：1.为判断准确，可先后触摸双侧颈动脉，但不可两侧同时触摸；2.如有脉搏而无呼吸，则只需进行人工呼吸，开始2次吹气，以后每分钟12次，即每5秒钟吹气1次。。3.如果摸不到脉搏，则可确定心跳停止，应迅速通知医疗急救系统，同时在开始两次吹气后，进行下一步心脏按压。初期复苏的有效标志：①出现大动脉搏动②肱动脉收缩压≥8kPa③缺氧情况明显改善④瞳孔由大变小⑤出现自主呼吸

二、高级心脏生命支持

又名进一步生命支持（ACLS），是在BLS的基础上运用辅助设备及特殊技术以维持更有效的血液循环和通气，尽最大努力恢复患者的自主心跳和呼吸。包括建立静脉输液通路，药物治疗，电除颤，气管插管，机械呼吸等。●建立有效人工气道(airway，A)●呼吸支持（breathing，B）●循环支持(circulation，C)●识别心脏骤停的可能原因(differentialdiagnosis，D)●建立有效人工气道

1.口咽通气管和鼻咽通气管2.气管内插管—心脏骤停或呼吸停止的指征3.经皮气管内导管或环甲膜切开术4.气管造口术（气管切开术）适应于上呼吸道狭窄需长时间保持气道通畅5.气囊—活瓣通气装置

为防止交叉感染，操作者可取一块纱布单层覆盖在患者口或鼻上，有条件时用面罩及通气管。球囊面罩

口对面罩环状软骨按压●氧疗和人工通气

1、简易呼吸器法

2、机械人工呼吸和机械人工循环

急救护理学

●心脏循环支持1.心电、血压监测（1）确定心律失常的性质，指导治疗；（2）观察室颤振幅，评估室颤发生时间及除颤成功的可能性；（3）了解复苏效果

●建立静脉通路●药物治疗▲用药目的（1）激发心跳，增加心肌收缩力，提高按压效果。（2）提高周围血管阻力，增加心肌血液灌注量、脑血流量。（3）减轻酸血症。（3）降低室颤阈值，为除颤创造条件。

▲给药途径

（1）静脉给药：首选给药途径，以上腔静脉系统给药为宜。（肘V、颈外V）（2）气管给药：将复苏药以静脉用量的2-3倍溶解在10ml注射用水中，经气管插管注入气管，经支气管粘膜吸收，进入血液循环。（3）心内注射给药

▲常用药物

（1）肾上腺素：心脏复苏首选药物

作用：儿茶酚胺类药物，兼有α及β受体的兴奋作用。使心率增快、心肌收缩力加强、心输出量增加，增加周围血管阻力。提高复苏成功率。剂量：早期、大剂量、连续使用

首剂量0.1%肾上腺素1mg经静脉给药，3~5min给药一次。

▲多巴胺（2）阿托品作用：M胆碱受体阻断剂。解除迷走神经对心肌的抑制，使心率增快解除小动脉痉挛，适应证：心室静止和心电机械分离不适用于室颤。剂量：首剂量1mg经静脉给药，3~5min给药一次，总量不宜超过0.04mg/kg。用药监护：中毒

（3）利多卡因作用：人工合成酰胺类局麻药物。抗室性心律失常的作用。室颤首选药剂量：首剂量1-1.5mg经静脉给药。用药监护：抑制心脏传导

（4）碳酸氢钠：由于呼吸及心跳骤停，引起缺氧和二氧化碳潴留，导致代谢性和呼吸性酸中毒。当患者在电除颤复律和气管插管后酸中毒持续存在时，为静脉给予的指征。

缺点：加重组织缺氧，降低心肌收缩力，抑制脑细胞功能主张：在心肺复苏最初的15～20min无需应用，宁少勿多、合理使用。

（5）溴苄胺适应证:对电除颤和肾上腺素治疗无效的室颤和室速用量:5-10mg/Kg。（6）其他：普萘洛尔、氨茶碱血管升压素钙通道阻滞剂：异搏定、多氟嗪铁离子螯合剂：去铁胺氧自由基清除剂：SOD

吗啡受体拮抗剂：纳洛酮●电除颤与电复律对室颤和无脉搏的室性心动过速应迅速除颤或电复律。

1.捶击除颤

2.体外电除颤●电复律

适应症：药物治疗无效的快速异位心律用除颤器除颤，是室颤最有效的治疗方法。目的：抑制异位心律，重建正常窦性心律原理：用一定能量的电流使全部或绝大部分心肌细胞在瞬间内同时发生除极化，并均匀一致地进行复极，从而恢复有规律的、协调一致的收缩。方法：1.接导联线，开放静脉（两条）2.除颤：导电糊－电功率<360J－电极位置－充电－放电－观察3.无效时可重复除颤1、非同步电除颤能量：首次200J，第二次200-300J，第三次360J。部位注意事项2、自动体外除颤器（AED）3、体外心脏电起搏

利用电子装置，节律性地发放一定的脉冲电流，通过导线和电极的传导，刺激心肌，使其发生节律性收缩。(三)操作程序初诊为心室颤动(无除颤器)(有除颤器)胸前区叩击连续心脏除颤3次,分别用200、300、360J(无脉搏心电活动、心脏停搏、心室颤动)(恢复自主循环)继续CPR,气管插管,人工呼吸;0.9%NaCl250mlivgtt,开放静脉通道肾上腺素1mgiv心电监护,心脏除颤3次(200、300、360J)肾上腺素1~5mgiv,每3~5min重复1次,共2~3次;利多卡因50mgiv,3~5min后可重复1次;25%硫酸镁40mliv.每次用药后做心电监护、心脏除颤(用300J或360J)及CPR(死亡)开死亡证明书按相应项目处理

三、复苏后生命支持（PLS）

●脑组织重量只占体重的2%，但静息时，需要的氧供占人体总摄入量的20%，血流量占心排血量的15%，因此在缺血缺氧时，最先受损害的是脑组织。

脑血流↓5－10s

晕厥>4－5m

脑死亡

脑缺血－脑缺氧－脑水肿－脑疝

脑复苏目的及治疗措施：降低脑细胞代谢－降温（冬眠药物+物理降温）加强供氧、供能－机械呼吸、能量

给氧+过度通气(有争议)促进脑循环再灌注－维持血压纠正病理因素－脱水（甘露醇、速尿）、激素、抗感染脑复苏药物的应用高压氧的应用

深低温(deephypothermia):10-25ºC

中低温(moderatehypothermia):26-33ºC

轻低温(mildhypothermia):34-35ºC亚低温亚低温复苏机制2减少氧自由基清除剂的消耗，抑制脂质过氧化酶的产生。1降低脑氧耗量

体温从常温(36-38ºC)每降低1ºC,脑组织代谢降低6.7%,颅内压下降5.5%

亚低温方法

降温方法：

降温深度：

开始时机：越早越好，争取在最初5分钟。最好<1h头部重点降温；先药物降温，后物理降温。先撤物理降温、后撤药物降温。冰帽、冰水鼻腔灌注、冷电解质液直接颈动脉灌注、腹腔冷灌注

颅脑温28℃，体温34ºC-36ºC

护理要点：

维持时间：34ºC-36ºC的亚低温至少维持1-2h才能达到最佳的神经保护作用

一般2-3天,严重者可1w。坚持到皮层功能开始恢复,出现听觉为止

及早降温、平稳降温、深度适当、持续降温、缓慢升温冰帽最常用的降温方法是采用半导体降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助治疗当人体温度低于正常体温时，病人则出现寒战产热，所以单纯使用半导体降温毯难以达到亚低温水平临床上必须使用肌肉松弛剂和冬眠镇静剂，从而达到减少产热、降低体温目的同时必须使用呼吸机辅助或控制呼吸，以免肌松剂影响病人呼吸所致的危险临床上通常采用卡肌宁和氯丙嗪作为肌松冬眠合剂采用输液泵控制给药速度和用量。给药速度依据病人体温降低情况、血压、脉搏、肌肉松弛程度决定当病人躁动肌肉紧张、体温不降时，可加大用药剂量和加快速度；当病人体温降至亚低温水平、肌肉放松时，可适当减少用药量和减慢速度亚低温治疗过程中特别要重视呼吸机使用和呼吸道护理，加强生命体征监测和颅内压监测当病人颅内压降至正常范围，维持24h即可停止亚低温治疗。疗程通常为3～10天。采用自然复温法使体温逐渐恢复至正常，不可加热复温。先停用半导体降毯，再停用肌松剂，最后逐渐撤除呼吸机低温疗法1、要求：通常维持直肠温度在30~32度，头部温度降至28度。降温持续时间由脑缺氧时间和损伤程度决定，一般为3~5天。病人神志逐渐好转、出现听觉时应逐渐复温，复温过程中不应再出现意识障碍加重。2、作用降低组织细胞耗氧量,降低代谢率体温每降低1度,氧耗下降6.7%,颅内压下降5.5％3、方法头部重点降温（冰帽），冰毯脑复苏

转归：脑功能恢复顺序：延髓－中脑－脑干－皮质

1、完全恢复

2、部分恢复：恢复意识，遗有智力减退、精神异常、肢体功能障碍

3、去大脑皮质综合征（植物人）

4、脑死亡脑死亡美国标准（哈佛大学1968年）：

1.对外部刺激和内部需要无接受性和反应性；

2.无自主肌肉运动或无自主呼吸；

3.诱导反射消失，包括由脑干支配的反射一律消失；

4.脑电波平坦等。

以上指征在24小时以上且重复多次无变化，才能确诊脑死亡。

两个例外：1.体温过低者（<32.2度）；

2.刚服用过巴比妥类药物等中枢神经系统抑

制剂的病例中国脑死亡诊断标准第三稿（成人）：先决条件：

1.昏迷原因明确；

2.排除各种原因的可逆性昏迷临床脑死亡诊断标准：

1.深昏迷；

2.脑干反射全部消失；

3.无自主呼吸（靠呼吸机维持，呼吸暂停试验阳性）以上三项必须全具备。在此基础上进行确认试验：

1.脑电图平直；

2.经颅多普勒超声呈脑死亡图形；

3.体感诱发电位P14以上波形消失。以上三项必须有一项阳性。最后要在脑死亡首次确诊后，观察24小时无变化，方可确认为脑死亡。