抗精神失常药

抗精神失常药

精神失常是由多种原因引起的精神活动障碍/异常（认知、情感、意识、行为）的一类疾病，包括精神分裂症、躁狂症、忧郁症和焦虑症。其中，最常见的是精神分裂症，其次为情感障碍，包括双相情感障碍、单相抑郁症。

第一节抗精神病药（antipsychoticdrugs）

抗精神分裂症药主要用于治疗精神分裂症，由于对其他精神病的躁狂症状也有效，故亦称为抗精神病药，

精神分裂症：Ⅰ型以精神运动性兴奋和幻觉妄想（阳性症状）为主、Ⅱ型特点感情淡漠、思维贫乏等阴性症状为主。

脑内多巴胺能神经主要功能及神经通路的分布

（1）调控锥体外系运动功能：黑质-纹状体DA通路，所含有的DA占全脑含量的70%以上。（2）调控精神活动：中脑-皮层DA通路（调控情绪和感情表达活动），中脑-边缘叶DA通路（调节认知、思想、感觉、理解和推理能力）（3）调控垂体激素分泌和体温调节：下丘脑-漏斗柄-垂体DA通路（结节-漏斗）（4）呕吐反应

延脑化学感受区DA神经元D2功能兴奋的表现脑内DA受体及其亚型已证实脑内存在5种DA亚型受体（D1、D2、D3、D4、D5）D1样受体（D1—likereceptors）——D1、D5亚型D2样受体（D2—likereceptors）——D2、D3、D4亚型中脑边缘系统中脑皮质通路主要存在D2样受体一、吩噻嗪类

1．化学结构：由硫、氮联结着两个苯环的一种三环结构，其2，10位被不同基团取代则获得不同的吩噻嗪类抗精神病药物

氯丙嗪氯丙嗪（chlorpromazine）又称冬眠灵（wintermin），药理作用广泛而复杂（DA受体，M胆碱受体，肾上腺素α受体，H1受体，5HT受体），主要阻断脑内不同部位多巴胺受体，产生抗精神病或镇吐作用，长期应用也可产生锥体外系反应等严重不良反应。

药动学：吸收：口服吸收慢而不规则、肌注吸收迅速。分布：90％以上与血浆蛋白结合。高亲脂性，脑内浓度可达血浆浓度的十倍。代谢：肝脏代谢排泄：经肾排泄。脂溶性高，易蓄积于脂肪组织，停药后数周乃至半年后，尿中仍可检出其代谢物不同个体口服相同剂量的氯丙嗪后血药浓度可差10倍以上，故给药剂量应个体化。

药理作用与临床应用：

(1)抗精神病作用作用机制与阻断中脑—边缘叶及中脑—皮质通路中的多巴胺D2受体有关。对的Ⅰ型精神分裂症疗效较好，对Ⅱ型精神分裂症疗效差甚至加重病情。对急性患者效果显著，慢性疗效较差。不能根治，需长期用药，甚至终生治疗。亦用于治疗躁狂症。可迅速控制兴奋、躁动，继续用药，可使病人恢复理智、情绪安定、生活自理。精神病人口服氯丙嗪后，可出现安定，活动减少，感情淡漠和注意力下降，对周围事物不感兴趣，答话缓滞，而理智正常，在安静环境下易入睡，但易唤醒，醒后神智清楚，随后又易入睡；(2)镇吐作用对多种疾病和药物引起的呕吐都有效，小剂量阻断催吐化学感受区（CTZ）的D2受体所致，大剂量直接抑制呕吐中枢。治疗多种药物（如洋地黄、吗啡、去水吗啡、四环素等）和疾病（如尿毒症和恶性肿瘤）引起的呕吐，顽固性呃逆。但对刺激前庭引起的呕吐（晕动病，抗组胺）无效。

(3)对体温调节的影响作用于下丘脑体温调节中枢，使体温调节失灵，体温随环境温度变化而升降。用于低温麻醉和人工冬眠疗法：氯丙嗪+异丙嗪（抗组胺）+哌替啶（镇痛），在物理降温配合下，可使体温降至正常以下。称为“人工冬眠”有利于机体度过危险的缺氧缺能阶段．为进行其他有效的对因治疗争得时间。例如严重创伤、感染性休克、高热惊厥、中枢性高热及甲状腺危象等辅助治疗。(4)加强中枢抑制药的作用可增强麻醉药、镇静催眠药、镇痛药及乙醇的作用。

不良反应：

（1）影响黑质—纹状体通路，引起锥体外系反应：①帕金森综合症（Parkinsoism）：表情呆板，肌张力增高，动作迟缓，肌肉震颤、流涎等；②静坐不能（akathisia)：坐立不安，反复徘徊（强迫症状）。③急性肌张力障碍（acutedystonia)：多出现用药后1~5天。表现强迫性张口、伸舌、斜颈、吞咽困难、呼吸运动障碍等。可减少用药量或用中枢性抗胆碱药缓解。长期用药致使多巴胺受体上调：迟发性运动障碍（tardive

dyskinesia），抗DA药可减轻此反应，停药。

（2）阻断结节—漏斗通路的D2受体可导致内分泌紊乱，抑制多种激素的分泌。引起乳房肿大及泌乳、排卵延迟、生长减慢等。

（3）M受体常表现口干、便秘、视力模糊、眼压升高、心动过速等阿托品样效应。青光眼患者禁用。

（4）α受体阻断作用，可引起体位性低血压，也可翻转肾上腺素的升压效应，因而氯丙嗪引起的低血压不可用肾上腺素抢救。

一般不良反应：嗜睡、困倦、无力。过敏反应

3．其它吩噻嗪类抗精神病药硫利达嗪抗精神病疗效弱于氯丙嗪，但锥体外系反应少，镇静作用强。

二、硫杂蒽类基本结构与吩噻嗪类相似，但在吩噻嗪环上第10位的氮原子被碳原子取代。所以此类药物的基本药理作用与吩噻嗪类也十分相似。氯普噻吨(chlorprothixene)又名泰尔登（tardan），结构与三环类抗抑郁药相似，故有较弱的抗抑郁作用。抗肾上腺素与抗胆碱作用较弱，故不良反应较轻

三、丁酰苯类氟哌啶醇（haloperidol）抗精神病及锥体外系反应均很强，有明显控制各种精神运动兴奋的作用，锥体外系副作用发生率高、程度严重，

四、二苯氧氮平类

氯氮平(clozepine)常用的非典型抗精神病药。机理：特异性阻断中脑－皮质，中脑－边缘系统的5-HT、DA受体。协调5HT与DA系统的相互作用和平衡。特点：（1）抗精神病作用强，可改善精神病的阳性及阴性症状,对其它药物无效的病例仍有效，且生效迅速。（2）几无锥体外系反应，亦不致内分泌紊乱。（3）严重不良反应为引起粒细胞减少。五、苯酰胺类

舒必利(sulpiride)对急、慢性精神分裂症疗效好，也可治疗抑郁症。对植物神经系统几无影响，锥体外系反应轻。锥体外系不良反应较少（对中脑一边缘系统的D2受体有高度亲和力，对纹状体的亲和力较低）。六、二苯丁哌啶类

五氟利多（penfluridol）能阻断D2受体为长效抗精神病药，每周口服一次，尤适用于慢性精神分裂症维持与巩固疗效。是较好的口服长效抗精神分裂症药（贮存于脂肪组织，缓慢释放入血）

其它

利培酮(risperidone)第二代非典型抗精神病药。用量小，见效快，疗效好，锥体外系反应轻，不拮抗胆碱受体，治疗依从性优于其他抗精神病药。特点：对精神分裂症病人的认知功能障碍和继发性抑郁亦具治疗作用。

第二节抗躁狂抑郁症药躁狂抑郁症又称情感性精神障碍，是一种以情感病态变化（情感活动异常高涨或低落）为主要症状的精神病。躁狂抑郁症表现为躁狂或抑郁两者之一的反复发作（单相型），或两者交替发作的（双相型）。病因可能与脑内单胺类功能失衡有关。5-HT缺乏伴NA功能亢进表现为躁狂；5-HT缺乏伴NA功能不足表现为抑郁。DA，GABA。

一、抗抑郁症药

能消除抑郁症病人的情绪低落，并防止复发，却不会使正常人兴奋。但可诱发双相情感障碍病人出现躁狂发作。

抗抑郁药分类非选择性单胺再摄取抑制药（三环类）：丙米嗪、氯米帕明、阿米替林NA再摄取抑制药：麦普替林、地昔帕明（去甲丙米嗪）、去甲替林、阿莫沙平5-HT再摄取抑制药：氟西汀、帕罗西丁单胺氧化酶抑制药（MAOIs）：苯乙肼、吗氯贝胺其他抗抑郁症药：米安舍林（四环类，α2）

三环类抗抑郁药（TCAs）首选

(1).化学结构：都有2个苯环和1个杂环，故统称为三环类（TCAs）抗抑郁药(2).作用机理：主要阻断去甲肾上腺素和5－羟色胺递质的再摄取，从而增加突触间隙这二种递质的浓度而发挥抗抑郁作用。阻断突触前膜α2受体。(3).TCAs阻断不同的受体可能产生的不良反应：神经系统，外周

M受体阻断：口干、便秘、眼压升高、排尿困难、认知功能受损心动过速及体位性低血压，对心肌有奎尼丁样直接抑制效应。（阻断单胺类再摄取从而引起心肌中NA浓度增高有关）α1受体阻断：体位性低血压、头昏、嗜睡，α2受体阻断：对抗可乐啶的降压作用H1受体阻断：镇静、体重增加从抑制转为躁狂状态药物相互作用增强中枢抑制药的作用对抗可乐定，胍乙啶的降压作用与苯海索或抗精神病药合用时，会加强抗胆碱效应与单胺氧化酶抑制药合用，NA增高致血压升高等不良反应

临床应用：Ⅰ治疗抑郁症，Ⅱ治疗遗尿症，Ⅲ焦虑和恐怖症

丙咪嗪（imipramine，米帕明），其他三环类药物有地昔帕明、阿米替林、多塞平。

（二）四环类抗抑郁药副作用少

麦普替林（马普替林）：主要抑制NA再摄取。为广谱抗抑郁药，具有见效快，副作用小的特点，尤适用于老年抑郁症患者。米安舍林（mianserin米安色林，米塞林）对突触前α2肾上腺素受体有阻断作用，是通过抑制负反馈而使突触前NA释放增多。疗效与TCAs相当。不良反应：较少抗胆碱能样副作用。常见头晕、嗜睡。有引起粒细胞缺乏症和再障贫血的报告，须进行血常规监测。

（三）单胺氧化酶抑制药（MAOIs）

机理：不可逆性抑制MAO（A型和B型苯乙胺），并在一定程度上抑制单胺摄取。用药后单胺神经末梢突触间隙释放的单胺（NA，DA，5-HT）明显增多适应证：轻、中度抑郁症，包括抑郁性神经症，尤其适用于伴有焦虑的抑郁症苯乙肼（pheneizine）非选择性MAO抑制剂，作为非选择性MAO抑制剂，不良反应较多吗氯贝胺（moclobemide）选择性MAO－A抑制剂其不良反应明显低于其他MAO抑制剂服药期间不能食用含大量酪胺的食物。

（四）选择性5－HT再摄取抑制药

氟西汀（amitriptyline，百忧解）是一种强效选择性5－HT摄取抑制剂，比抑制NA摄取作用强200倍。对抑郁症的疗放与TCAs相当，耐受性与超量安全性优于TCAs。此外该药对强迫症、贪食症亦有疗效。

氟西汀与MAO抑制剂合用时须警惕“5-羟色胺综合征”的发生名词：5-羟色胺综合征：通常是氟西汀与MAO抑制剂合用时发生，初期阶段主要表现为不安、激越、恶心、呕吐或腹泻，随后高热、强直、肌阵挛或震颤、植物神经功能紊乱、心动过速、高血压、意识障碍，最后可引起痉挛和昏迷，严重者可致死，应引起临床重视。

曲唑酮（trazodone）用于治疗抑郁症，具有镇静作用，适于夜间给药

二、抗躁狂症药

抗躁狂药（antimaniadrug）又称心境稳定剂（moodstabilizer）不是简单的抗躁狂，有调整情绪稳定作用，防止双相情感障碍的复发。治疗躁狂发作时，不会导致情感的逆转，即转向抑郁。目前临床最常用的药物是碳酸锂（lithiumcarbonate）。

体内过程口服吸收快而完全。在体内无代谢变化。经肾脏排泄，在近曲小管与钠竞争重吸收，增加钠盐可促锂排出。过量可致锂盐中毒，应监测用药者的血锂浓度。静滴生理盐水可加速锂的排泄。药理作用：主要是锂离子发挥药理作用可能机制：抑制NA、DA从神经末梢的释放，并促其再摄取，使突触间隙NA含量减少干扰脑内磷脂酰肌醇系统的代谢（抑制磷脂酰肌醇4，5二磷酸PIP2的生成）影响Na＋、Ca2＋、Mg2＋的分布，影响葡萄糖的代谢。

临床应用治疗躁狂抑郁症及精神分裂症的躁狂兴奋。

不良反应(1).胃肠道反应：恶心、呕吐、腹泻等（与锂盐刺激粘膜有关）(2).锂盐中毒：锂盐安全范围较窄，易出现中毒症状较严重的毒性反应涉及神经系统，意识障碍，昏迷抢救措施：立即停药，洗胃导泻静滴生理盐水，