【执业医师考试】金匮要略（二）

经典----金匮要略（二）

细目四

中风历节病脉证并治第五

要点一“寸口脉浮而紧……舌即难言，口吐涎。”

【原文】寸口脉浮而紧，紧则为寒，浮则为虚，寒虚相搏，

邪在皮肤；浮者血虚，络脉空虚；贼邪不泻，或左或右；邪

气反缓，正气即急，正气引邪，喝僻不遂。邪在于络，肌肤

不仁；邪在于经，即重不胜；邪入于腑，即不识人；邪入于

脏，舌即难言，口吐涎。

【原文阐释】本条论述了中风的病因病机、脉症及分类。寸

口脉浮而紧，浮则正气不足，紧则外感风寒，揭示了“本虚

标实”是中风的病机，气血不足，血脉空虚，风寒邪气侵

袭，邪正交争，正虚邪胜，不能鼓邪外出，致使邪气随虚处

停留。患侧气血本虚，邪气停留阻滞经脉，循经肢体肌肉失

于濡养，萎废无力，呈弛缓状态，即“邪气反缓”；健侧气血

运行通畅，肢体肌肉收放自如，呈相对紧张状态，即“正气

即急”；健侧牵引患侧肌肉，即出现口眼喝斜的症状。

根据邪气停留部位不同，将中风分为四类：中络、中经、中

腑、中脏。邪中于络脉，部位表浅，病情轻浅，而见肌肤麻

木不仁；邪中于经脉，肢体经脉气血阻滞，而见肢体沉重不

易举动；邪中于腑，邪蒙清窍，而见昏不识人；邪中于脏，

蒙蔽心窍，而见言语不利、口角流涎。

【经义索隐】中风之病，首先是辨清病位，尤以意识的清醒

与否来区别中经络与中脏腑，病位的浅深与病情轻重，疾病

预后密切相关，对临床的辨证治疗起着至关重要的作用。此

外，因临床上往往难以区分中脏与中腑，常以闭证与脱证来

辨治。《金匮》首提出中风病名，认为其病因病机是“内虚

邪中“，后世医家在此基础上多有发展，总结中风的病因病

机离不开“风、火、痰、虚、瘀”五端。

要点二“诸肢节疼痛，身体魁羸……桂枝芍药知母汤主

之。”

【原文】诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱，头眩短气，温

温欲吐，桂枝芍药知母汤主之。桂枝四两、芍药三两、甘草

二两、麻黄二两、生姜五两、白术五两、知母四两、防风四

两、附子二枚（炮）。上九味，以水七升，煮取二升，温服

七合，日三服。

【原文阐释】本条论述了风湿历节的证治。风湿历节是由于

肝肾不足，风湿内侵，浸淫关节筋骨而出现周身肢体关节肿

胀疼痛的疾病。风湿日久，气血不畅，郁久化热，消津烁

液，则身体消瘦；湿性重浊，向下流注足部筋骨关节，则足

部关节肿大、麻木不仁；风夹湿邪上蒙清窍，则头晕目眩、

胸闷短气；湿阻中焦，胃失和降，则呕恶。仲景治以桂枝芍

药知母汤祛风除湿、温经散寒，佐以滋阴清热。本方乃麻黄

汤、桂枝汤、甘草附子汤三方加减而成，方中桂枝、附子宣

阳通痹、温经散寒，麻黄、防风祛风除表湿，白术、附子助

阳化里湿，知母、芍药滋阴清热，生姜、甘草和胃调中。诸

药相伍，以祛邪为首务，兼顾养阴，俾风湿去，则痹宣经

通，热去阴复，诸证可愈。

【经义索隐】本证的辨证要点在于关节的肿大变形、身体消

瘦。方中麻黄、桂枝、白术合用，取其微汗通阳之功，是治

疗风湿的主要方法，可参照上文中的“麻黄加术汤”。白术、

附子合用，对风湿病所致肌肉、关节疼痛有较好的疗效。本

病一般病程日久，本虚标实，证候复杂，临床应根据具体情

况，或扶正祛邪同用，或寒温药物并投。

细目五

血痹虚劳病脉证并治第六

要点一“血痹阴阳俱微……黄黄桂枝五物汤主之。”

【原文】血痹阴阳俱微，寸口关上微，尺中小紧，外证身体

不仁，如风痹状，黄黄桂枝五物汤主之。黄黄三两、芍药三

两、桂枝三两、生姜六两、大枣十二枚。上五味，以水六

升，煮取二升，温服七合，日三服（一方有人参）。

【原文阐释】本条论述了血痹的证治。血痹是由于素体气血

不足，血行涩滞致使身体肌肤失于濡养，而出现身体麻木不

仁，甚则或有疼痛，类似风痹的症状。“寸口关上微，尺中

小紧”提示了阳气不足，阴血涩滞之象。方用黄黄桂枝五物

汤以益气通经，和营行痹。本方以黄黄益气固表为君，桂枝

通阳行痹为臣，佐以生姜助桂通阳行痹，芍药敛阴和营兼除

血痹，姜枣调和营卫，共为使药。

【经义索隐】本条提出了血痹的辨证要点是肢体局部肌肤麻

木不仁、脉涩，但需与风痹相鉴别，风痹是以肌肤疼痛为

主。方用黄黄桂枝五物汤，即桂枝汤去甘草，倍生姜，加黄

芭组成。方中倍生姜，是为助黄桂振奋卫阳、辛散表邪，同

时用芍药以敛阴和营，使营阴充足，血脉通畅，取其“治风

先治血，血行风自灭”之意。

要点二“夫失精家少腹弦急……桂枝龙骨牡蛎汤主之。”

【原文】夫失精家，少腹弦急，阴头寒，目眩（一作目眶

痛）发落，脉极虚花迟，为清谷、亡血、失精。脉得诸花动

微紧，男子失精，女子梦交，桂枝加龙骨牡蛎汤主之。桂

枝、芍药、生姜各三两、甘草二两、大枣十二枚、龙骨、牡

蛎各三两。上七味，以水七升，煮取三升，分温三服。

【解析】本条论述厥阴热利的证治。热利指热性痢疾和腹

泻而言。汉•唐之前，泻泄、下痢、统称下利。下重，指里

急后重，大便解出窘迫，但解之不尽之感。不同于“热泻”的

暴注下迫。如肠道气机腹滞，若损伤肠络，可见便脓血。厥

阴热利，热灼津伤，渴饮量多、喜冷饮，热毒内迫大肠，下

利脓血，里急后重，臭秽灼肛，小便黄赤短少，苔黄腻。病

机为厥阴肝经湿热下迫大肠。治疗用白头翁汤清热燥湿，凉

血解毒。

【原文阐释】本条论述了阴损及阳的虚劳病证治。“失精家”

指的是经常梦遗、滑精的人。长期遗精，阴精损耗难复，头

面失于濡养，故目眩、头发脱落；日久阴损及阳，虚寒内

生，故少腹弦急、前阴寒冷。此外，“脉极虚我迟”“脉菰动

微紧”均为阴阳两虚之脉，可见于男子遗精、女子梦交。方

用桂枝汤调和阴阳，加龙骨、牡蛎潜镇固涩。

【经义索隐、】本条论述了虚劳失精的证候，属阴阳两虚之

证，致使虚阳上浮，阴精下泄。故而用桂枝汤既能调和营卫

以固表，还能调和阴阳以补虚，加龙骨、牡蛎潜镇固涩、潜

阳入阴，阴阳相济，使虚阳不致上浮，阴精不致下泄。临床

上，此方不仅可用于虚劳失精，还可以用于自汗、盗汗、遗

尿、早泄等辨证属阴阳俱虚，不能阳固阴守者。

细目六

肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七

要点一“大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主

之。”

【原文】大逆上气，咽喉不利，止逆下气者，麦门冬汤主

之。(10)麦门冬七升、半夏一升、人参二两、甘草二两、

粳米三合、大枣十二枚。上六味，以水一斗二升，煮取六

升，温服一升，日三夜一服。

【原文阐释】本条论述了虚热肺痿的证治。肺胃阴虚，气机

运动失司，故咳逆上气；虚火上炎，熏灼喉咙，致使咽喉不

利。方中重用麦冬为君，滋养肺胃，使阴复而火降，辅以少

量半夏降逆下气、化痰开结，同时两药相配，使半夏不致温

燥伤阴，麦冬不致滋腻碍胃。同时以人参、甘草、粳米、大

枣养胃益气生津，助麦冬生阴。

【经义索隐】本条麦冬与半夏用药比例为7：1,是仲景的

配伍特点和临床用药经验，应予以重视。

要点二“肺胀，咳而上气……小青龙加石膏汤主之。

【原文】肺胀，咳而上气，烦躁而喘，脉浮者，心下有水，

小青龙加石膏汤主之。(14)小青龙加石膏汤方(《千金》

证治同，外更加胁下痛引缺盆)：麻黄、芍药、桂枝、细

辛、甘草、干姜各三两、五味子、半夏各半升、石膏二两。

上九味，以水一斗，先煮麻黄，去上沫，内诸药，煮取三

升。强人服一升，赢者减之，日三服，小儿服四合。

【原文阐释】本条论述了外寒内饮，郁久化热的肺胀证治。

患者素有伏饮于肺，复外感风寒，引动伏饮，阻塞气道，肺

气上逆而生咳喘；风寒、水饮日久郁而化热，热扰心神而见

烦躁；脉浮、心下有水提示了外寒内饮。治以小青龙加石膏

汤解表散寒、温肺化饮，辅以清热除烦。方中麻黄、桂枝解

表散寒、宣肺平喘，细辛、干姜、半夏降逆下气、温肺化

饮，石膏清郁热、除烦渴，佐以五味子、芍药收敛肺气，以

防辛散太过，甘草调和诸药。

【经义索隐】本条是外寒内饮，郁久化热所致肺胀，可见肺

气胀满、喘咳、烦躁、脉浮等症，需与射干麻黄汤、厚朴麻

黄汤、越婢加半夏汤进行鉴别。方后注：“强人服一升，M

者减之，小儿服四合”，故其服药剂量宜因体质强弱、年龄

大小而异。

细目七

胸痹心痛短气病脉证治第九

要点一师日：“夫脉当取太过不及……以其阴弦故也。”

【原文】师曰：夫脉当取太过不及，阳微阴弦，即胸痹而

痛，所以然者，责其极虚也。今阳虚知在上焦，所以胸痹、

心痛者，以其阴弦故也。（1）

【原文阐释】本条论述了胸痹的病机。仲景高度概括胸痹的

病机是“阳微阴弦“阳微”指心阳虚衰，上焦阳气不足，

“阴弦”指阴寒、痰饮、瘀血等邪气，邪气趁虚停滞心胸，而

发为胸痹。后进一步从正虚和邪盛两方面阐述了胸痹的发

生，揭示了胸痹是本虚标实之证。

关于呻日微阴弦”的认识，注家意见不一，归纳起来有四种：

①以阴阳为诊脉浮沉者，脉浮为阳，脉沉为阴；②以阴阳

为诊脉部位而言，寸脉为阳，尺脉为阴；③有不拘具体脉

象，从病机立论者，阳微为正气不足，阴弦为邪实太过；

④以阴阳为左右手诊脉者，右手为阳，左手为阴。根据本

篇脉象描述，似以第二种意见为妥，此处可供参考。

【经义索隐】本条主要从脉象论胸痹，切脉当辨“太过不

及”，此诊脉之要诀也。由此条原文可知，胸痹基本病机为

本虚标实，虚实夹杂，治疗原则是扶正祛邪，兼顾同治，但

需注意发作期以祛邪为主，缓解期以扶正为主。

要点二“胸痹之病……括篓萩白白酒汤主之。

【原文】胸痹之病，喘息咳唾，胸背痛，短气，寸口脉沉而

迟，关上小紧数，括篓莲白白酒汤主之。（3）括篓实一枚

（捣）、瘫白半斤、白酒七升。上三味，同煮，取二升，分

温再服。

【原文阐释】本条论述了胸痹的证候、治法。由于心胸阳气

不振，水饮邪气上乘，闭阻气道、血脉，则见胸背痛、喘息

咳唾、短气。“寸口脉沉而迟，关上小紧数”体现了上焦阳气

虚衰，中焦水饮内盛，上乘心胸，发为胸痹，与上文“阳微

阴弦''同理。治以括篓萩白白酒汤通阳宣痹。方中括篓实苦

寒滑利、豁痰开胸为君，藤白辛温通阳散结为臣，辅以白酒

温通心脉，使痹阻得通，心阳得宣，诸症可除。

【经义索隐】本条胸痹病的主症为“喘息咳唾、胸背痛、短

气”，其诊断关键是“胸背痛、短气”。此外，括篓萩白白酒

汤中白酒的作用不可忽视，白酒温通血脉，可缓解括篓寒凉

攻泻之力。目前多用黄酒或各种白酒代之，亦有用米醋代之

者。

细目八

腹满寒疝宿食病脉证治第十

要点一“病腹满，发热十日……厚朴七物汤主之。”

【原文】病腹满，发热十日，脉浮而数，饮食如故，厚朴七

物汤主之。（9）厚朴半斤、甘草三两、大黄三两、大枣十

枚、枳实五枚、桂枝二两、生姜五两。上七味，以水一升，

煮取四升，温服八合，日三服。呕者加半夏五合，下利去大

黄，寒多者加生姜至半斤。

【原文阐释】本条论述了腑实兼表证的证治。患者病腹满，

发热十日，可见腹满出现在发热之后，即先有表证，邪气入

里化热，形成腑实证。其脉浮而数，也提示了表