手术室不良事件分析案例

强化口头医嘱执行，提高安全防范意识---手术室1例给药安全隐患分析医嘱是指医生在医疗活动中下达的医学指令。医嘱内容应当准确、清楚，每项医嘱只包含一个内容。一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救危重患者需要下达口头医嘱时，护士应当复述一遍，抢救结束后医师据实补记。因我院手术室工作的特殊性，巡回护士需要麻醉前协助麻醉师给诱导药，执行“口头医嘱”。这种非抢救情况时的“口头医嘱”存在安全隐患，麻醉药的剂量和方法若执行不当会直接影响手术能否顺利开展，会给医师手术时带来困难，甚至影响患者的手术治疗效果。现将手术室1例给药带来的安全隐患与大家共同分享。一、案例分享：2012年5月14日，护士甲带教护士乙完成胸科巡回手术配合。协助麻醉师诱导时，麻醉师让护士给舒芬太尼1.5ml，护士乙听完直接小壶给药1ml后拔出注射器。护士甲及时制止并询问麻醉师是1ml吗？麻醉师说是1.5ml,这时护士甲说刚才给的是1ml，应追加0.5ml，麻醉师说不用了。然后护士甲问护士乙为何只给1ml时，护士乙说他听的就是1ml，所以就给1ml药。护士甲责问护士乙为何执行口头医嘱时不复述一遍，护士乙认为自己听清楚了，没必要复述。手术结束，护士甲上报护士长。科里组织质控组人员展开讨论，因未造成插管时血流动力学（血压、心率）的剧烈波动，所以定性为轻度不良事件。二、案例讨论：1.当事人资质：护士甲，女，学历本科，参加工作16年。护士乙，男，学历本科，参加工作3个月，属新护士。2.原因分析：护士乙给药时未遵守口头医嘱执行制度，没有复述医嘱请麻醉师进行双人核对。新护士责任心不强。护士甲在带教过程中及时发现并纠正错误，未造成严重不良事件。3.从中吸取的教训：口头医嘱执行制度每人应熟记并严格落实。做任何操作，尤其是执行麻醉师的口头医嘱时，都要严格查对并2人核对。对有疑问的医嘱一定要询问后方可执行。执行任何操作，尤其是给药时，要集中精神，听清、看清、说清剂量后给药。定期组织新护士学习科室相关制度，特别是手术患者医嘱执行制度、特殊药品、高危药品的使用等。鼓励不良事件上报，及早发现隐患，及早预防不良事件的发生。三、持续改进措施1、整改口头医嘱执行制度及流程，增加麻醉诱导医嘱的执行措施，并组织新护士学习。附整改后口头医嘱执行制度及流程：在通常诊疗活动中医务人员之间的有效沟通，做到正确执行医嘱，不使用口头或电话通知的医嘱。只有在对危重症患者紧急抢救急的特殊情况下，对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生重述，在执行时实施双重检查。要求医生下达口头医嘱时要准确、清晰地读出药物的通用名称，并说明用药目的、途径，并用单个数字的读法，复读两遍以上药物的浓度、剂量及单位。巡回护士在执行口头医嘱前要清楚地复读一遍医嘱，并得到医生确认，再进行给药。给药时做好“四查”、“八对”工作。术毕，由医生6h内据实补开医嘱，巡回护士确认。麻醉医嘱（如术前全麻诱导）由麻醉医生口述、巡回护士复述剂量及用法，经麻醉师确认无误后执行。口头医嘱执行流程：紧急抢救的特殊情况，医师下达口头医嘱，清晰、准确→护士复述→医师确认→护士查对药物→执行→抢救期间用物及药物安剖不可丢弃，抢救完毕，两人核对无误后方可弃去→医师术后6h内补记医嘱。2、完善新护士培训内容，增加制度学习与不良事件上报的力度。3、与麻醉科协商，尽量由麻醉师自己完成麻醉药物得诱导工作。4、完善不良事件上报处理制度。对发现并主动上报安全隐患者给予奖励；对瞒报或漏报已发生的不良事件，视情节严重程度，给予质控或处罚。四、效果评价2012年6月至今，经过手术室对护士的多次培训与再教育，无一例