病历保密制度

病历保密制度一、前言

病历保密制度是医疗机构质量管理的重要组成部分，旨在保障患者隐私权益，确保病历资料的安全、完整与准确。为加强病历管理，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际，特制定本病历保密制度。

二、病历保存管理

1.病历资料的保存实行责任制，各级医务人员应对所负责的患者病历资料进行妥善保管。

2.病历资料应存放于指定的病历室或设有专门病历柜的病区，确保病历安全、干燥、通风、防潮、防火、防盗。

3.病历室及病区应设置专门管理人员，负责病历的日常保管、整理、归档等工作。

4.严禁将病历资料携带出病区或借给他人，确因工作需要调阅病历时，应办理相关手续，并在规定时间内归还。

5.病历保存期限应符合国家相关规定，原则上不少于30年。特殊病例应长期保存。

6.病历资料的销毁应严格按照国家有关法律法规执行，经医疗机构负责人批准后，由病历管理人员负责实施。

7.病历管理人员应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全、完整。

8.对违反病历保存管理规定的责任人，将按照医疗机构相关规章制度给予处理，情节严重者，移交相关部门处理。

三、病历书写

1.病历书写原则

a.客观、真实、准确、完整、规范；

b.体现患者病情、诊疗经过及治疗效果；

c.使用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚，不得涂改；

d.严禁抄袭、篡改病历内容。

2.病历书写要求

a.病历应及时书写，不得拖延；

b.住院病历应包括病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、检验检查报告、医嘱、护理记录等；

c.门诊病历应包括就诊记录、检验检查报告、医嘱等；

d.病历内容应详实，体现诊断、治疗、护理等方面的信息。

四、病历归档管理

1.归档范围

a.住院病历：包括病案首页、入院记录、病程记录、手术记录、查房记录、会诊记录、检验检查报告、医嘱、护理记录等；

b.门诊病历：包括就诊记录、检验检查报告、医嘱等；

c.其他相关资料：如知情同意书、特殊治疗同意书等。

2.归档流程

a.病历书写完成后，由医务人员进行初步审核；

b.病历管理人员负责对病历进行整理、分类、编码；

c.按规定时间将病历送至病案室进行归档；

d.病案室工作人员对病历进行终审，确保病历质量。

3.归档要求

a.病历应按照规定顺序归档，便于查阅；

b.病历归档应遵循“一人一档”原则，确保病历的完整性和连续性；

c.病历归档后，不得随意更改或撤换；

d.病历管理人员应定期对归档病历进行质量检查，发现问题及时整改。

4.归档期限

a.住院病历归档期限不少于30年；

b.门诊病历归档期限不少于15年；

c.特殊病例应长期保存。

五、病历查阅管理

1.查阅权限

a.仅限医务人员、患者本人及法律授权的代理人有权查阅病历；

b.医务人员因工作需要查阅病历时，需经患者本人或法定代理人同意；

c.非医务人员查阅病历，需提供有效身份证明及患者授权书。

2.查阅流程

a.查阅病历时，需向病历管理人员提出书面申请，并注明查阅目的、查阅人信息等；

b.病历管理人员审核查阅申请，符合条件的予以办理查阅手续；

c.查阅人在规定的时间和地点查阅病历，不得携带病历外出；

d.查阅结束后，查阅人需在查阅记录上签字确认，病历管理人员负责收回病历。

3.查阅规定

a.查阅病历应在正常工作时间内进行，紧急情况下可适当放宽；

b.查阅病历时，应保持病历的完整性和清洁，不得折叠、涂改、损毁病历；

c.未经许可，不得拍照、复印病历内容；

d.查阅人应遵守病历保管规定，不得泄露患者隐私。

4.查阅记录

a.病历管理人员应详细记录每次病历查阅情况，包括查阅人、查阅时间、查阅目的等；

b.查阅记录应保存至少与病历保存期限相同的时间；

c.查阅记录应作为病历管理的重要资料，供上级部门检查和审计。

5.异常情况处理

a.如发现病历查阅过程中有违规行为，病历管理人员应立即制止，并报告上级部门；

b.对违反病历查阅管理规定的责任人，将按照医疗机构相关规章制度给予处理；

c.如病历查阅过程中发现病历缺失、损毁等情况，应立即报告并启动应急预案。

六、病历复制管理

1.复制权限

a.仅限患者本人、法定代理人或经患者授权的其他人员有权申请复制病历；

b.医疗机构内部因工作需要复制病历，需经患者或法定代理人同意；

c.法律、法规规定的其他有权复制病历的主体。

2.复制流程

a.申请人应向医疗机构提出书面申请，注明复制病历的原因、范围、数量等；

b.病历管理人员对申请进行审核，确认申请人的身份及复制病历的合法性；

c.审核通过后，病历管理人员按照申请要求提供病历复制服务；

d.复制完成后，病历管理人员应记录复制病历的相关信息，并由申请人签字确认。

3.复制规定

a.复制的病历资料应保持内容的完整性、真实性，不得进行篡改；

b.复制病历资料应使用医疗机构专用的病历复制设备，确保复制质量；

c.复制病历资料的数量应合理控制，不得超过实际需要；

d.复制的病历资料应加盖医疗机构公章，以证明其真实性。

4.复制费用

a.病历复制按照医疗机构规定的标准收取费用，费用公开透明；

b.特殊情况下，如患者经济困难，可根据实际情况减免复制费用；

c.复制费用收入纳入医疗机构财务管理，严禁私自收取。

5.复制记录

a.病历管理人员应详细记录病历复制情况，包括申请人、复制时间、复制内容等；

b.复制记录应保存至少与病历保存期限相同的时间；

c.复制记录应作为病历管理的重要资料，供上级部门检查和审计。

6.违规处理

a.对违反病历复制管理规定的责任人，将按照医疗机构相关规章制度给予处理；

b.如发现病历复制过程中有违法违规行为，应及时报告上级部门，并依法处理。

七、病历的封存和启封

1.封存条件

a.发生医疗纠纷或患者死亡，需对病历进行封存；

b.法律、法规规定的其他需封存病历的情形。

2.封存流程

a.由医疗机构负责人或指定责任人提出封存病历的书面申请；

b.病历管理人员在医务人员的监督下，对病历进行封存；

c.封存病历应使用专用封条，并在封条上注明封存日期、封存原因等信息；

d.封存病历的封条应由医疗机构、患者或法定代理人共同签字确认。

3.启封条件

a.封存病历的原因消除，如医疗纠纷解决；

b.法律、法规规定的其他需启封病历的情形。

4.启封流程

a.由医疗机构负责人或指定责任人提出启封病历的书面申请；

b.病历管理人员在医务人员的监督下，对病历进行启封；

c.启封病历时应记录启封时间、启封原因等信息，并由相关人员签字确认；

d.启封后的病历应继续按照相关规定进行管理。

八、病历质量管理

1.质量标准

a.病历内容应客观、真实、准确、完整、规范；

b.病历书写应字迹清楚，不得涂改、抄袭、篡改；

c.病历应按照规定格式、时间要求进行书写和归档；

d.病历资料应保持整洁、完好，不得有遗漏、损毁。

2.质量控制

a.医疗机构应设立病历质量控制小组，负责病历质量监督、检查；

b.病历管理人员应定期对病历进行质量检查，发现问题及时整改；

c.医务人员应接受病历书写培训，提高病历书写质量；

d.对病历质量存在的问题，应进行分析、总结，制定改进措施。

3.质量考核

a.医疗机构应制定病历质量考核标准，对医务人员进行定期考核；

b.病历质量考核结果