【国外商保经办补充保险经验探析综述3800字】

国外商保经办补充保险经验分析综述目录TOC\o"1-2"\h\u31659国外商保经办补充保险经验分析综述 199481.1.美国模式 1256001.2.英国模式 2159001.3.德国模式 4自1881年11月17日德皇威兼一世接受时任首相俾斯麦的建议发布“帝国诏书”、实施社会保险以来，现代意义的社会保险经过130多年的发展，组织机理和制度体系已相当成熟。而我国真正意义上的社会保险制度始于1986年，作为国营企业劳动用工制度改革的配套措施而实施，比社会保险的发源地——德国晚了100多年。“每个社会的法律在实质上都面临同样的问题，但是各种不同的法律制度以极不相同的方法解决这些问题，虽然最终的结果是相同的。”[[]乌里奇·贝克尔.德国社会保险的自治权——理念、组织安排和改革[J].社会保障研究(北京),2005(01):56-67.]因此，对于[]乌里奇·贝克尔.德国社会保险的自治权——理念、组织安排和改革[J].社会保障研究(北京),2005(01):56-67.美国模式追溯美国的历史，医疗健康制度雏形初显于二战期间，以医疗保险和医疗资助(MedicareandMedicaid)为标志形成了自己独特的体系，即以政府为主导的对老人和穷人的医疗资助和以雇主为主导、以市场为体制的员工（包括家属）医疗保险这样公共和私营两大资源支撑的体系，配之于人人有权享受的急诊室法律保证。美国实行的是高度市场化的商业保险主导的模式，美国的医疗保险制度可以分为公共医疗保险和私人医疗保险两大类，公共医疗保险相当于我国的社会医疗保险。美国的公共医疗保险制度中最重要、惠及面最广的是老年和残障健康保险(Medicare)和医疗援助(Medicaid)，其政府的公共医保只保残疾人、末期肾脏病人(Medicare)、65岁以上的老年人以及贫困线以下的低收入人群(Medicaid)，而这仅占到20%左右。因此美国虽有较为完善的医疗健康体系，仍有10%以上的美国人没有参加医疗保险。美国是西方自由市场经济模式国家的代表，医疗保险的主要由私人的商保公司来承担，美国的医疗保险体系主要遵循了自由市场经济发展的规律，具有高度市场化的特点，其医保市场化依靠供求原则，自主原则和竞争原则作为保障。但是美国医疗体系也显现了一些问题。医疗支付总额巨大，其人均医疗总开支比其他发达国家高出两倍，人口老龄化以及医疗费用的快速增长导致政府涉及医保的经费不可持续，再加上全民医疗保障体系尚未建立，弱势群体缺乏保障，缺乏统一保障体系导致总费用使公平性受到影响。此外，美国政府对医疗服务市场的价格管控不力，导致医疗费用水平逐年快速递增。美国的私营医疗保险相当于我国的补充医疗保险，作为美国社会保障体系的重要组成部分，担负着为政府销售计划型保障产品的职责。以美国医疗照顾选择计划为例，商业保险公司提供的MedicareAdvantage产品，不仅包含了政府的社会保障项目，而且还根据调整缴费比例附加了其他项目以满足不同参保人的需求。政府向参保人征缴费用，再向保险公司投保，保险公司自负盈亏。在美国，私营医疗保险非常受欢迎的。该计划取得了很好的效果，不仅满足了多样化的保障需求，而且通过保险公司对风险的专业化管理有效地抑制了医疗费用的快速增长和医疗资源浪费行为。[[][]林晨.安徽省大病医疗互助补充保险委托商业保险公司经办依据及实施过程研究[D].蚌埠:安徽财经大学,2014.美国的补充医保经办模式与我国的保险合同型经营模式有很多相似之处，商业保险在获得利润的同时也承担损失，自负盈亏。这种模式在最大化利用市场力量和竞争机制的同时，政府也丧失了一部分控制权，可能会导致补充医保的商业化色彩过重，承包公司将盈利当做唯一目标，违背了医疗保险的全社会分担风险、互助互济的初衷。由此可见，将补充医保的自主权全部放权给商业医保机构，完全依赖市场力量可能会导致价格不受管控、市场失灵等严峻的挑战。英国模式英国医疗保障体系是全民医保体系，称为国家卫生服务体系，该制度体系始创于1948年，主要措施是由政府以国家税收的形式筹集医疗保障资金，来向英国公民提供较低费用甚至是免费的医疗服务。它追求的目标是，不论个人收入多少，只根据不同需要，为人们提供全面的免费医疗服务，它强调的是公平。英国医疗保障体系有以下特征：英国政府主要通过税收筹资，依靠公立医院面向全民普遍提供免费服务，服务的配给根据医学需要进行成本效益分析之后确定优先顺序。这种模式的优点是，公平性和成本控制较好，健康产出和投入之比较高。英国的全民医保体系简称NHS((NationalHealthService)，目前，经过数十年的运行，NHS体系也暴露出自身的一些问题：英国政府控制了资金分配，这导致医疗机构可支配资源很少，公立医疗机构之间的竞争局面很难形成，导致资金不足和效率低下。随着人口的激增和医疗需求的增加，旧的NHS系统的运行规则已不能满足社会要求。最具体的表现就是候诊的患者等待时间过长，医疗设备设施陈旧，很多重症病人因为得不到及时高效的治疗而耽误了病情。近年来，许多英国居民开始关注并并购买私人医疗保险，接受私立医疗服务，出国看病的居民也大大增加。为了弥补英国整体医疗资源的不足，英国政府积极采用政府外包服务采购方式，将健康服务体系的管理服务进行外包，由英国政府经严格审查，符合外包条件的商业保险机构承办，英国政府采取公开招投标的方式，引进国内外知名公司加入英国国民健康服务体系外包服务采购计划。一些信誉好、资质优的商业保险机构获得资格承办，并根据不同的资质，提供不同的服务，有些商业保险机构只提供政策咨询评估的服务，有些实力雄厚的商业保险机构承担所有管理服务，但是，一般来说，商业保险机构只提取相应的管理费用，不承担经营风险。专业的商业健康保险公司主要提供以下服务：评估现有医疗保障制度中存在的问题和发展前景，为其提供今后改进的建议；通过承包政府医疗保障计划的方式，完全承担医疗保障服务；通过审查医疗服务流程，规范医疗行为、控制医疗成本；利用商业健康保险机构数据库网络平台，分析大数据，加强绩效管理。英国在医疗保障制度改革过程中引入了健康保险公司，使保险保障，健康管理服务，医疗服务及其供应商等资源整合在同一平台下，通过深化合作提升风险控制能力，政府与保险合作在英国的医疗改革中发挥了积极作用。英国的补充医保经办模式相当于我国的基金管理型经营模式，商业保险机构只负责资金管理，收取管理费用，且不承担损失，运营过程中所获利润也不属于承保公司所有。这种模式在政府能够合理控制风险的同时也带来了效率低下，缺乏竞争和创新，政府财政负担过重等不可避免的问题。由此我们可以看出，单纯的由政府来管控补充医保的运行将导致市场机制不能有效发挥作用。德国模式德国的医疗保险模式是社会医疗保险模式，这是全民医保的另一种模式。德国医疗保障体系包括国家法定医疗保险和商业健康保险，以法定医疗保险为主，商业健康保险作为法定医疗保险的有益补充。在该体系下，医疗保障和医疗服务体系相互分离，雇主和雇员向作为第三方的保险机构缴费，保险机构与医疗机构签约以提供服务。在德国，国家的法律规定人人都应购买医疗保险，高收入者可选择参加较为昂贵的私人医疗保险或者是国家强制的社会医疗保险，低收入者必须参加社会医疗保险，而低收入者和贫困者可得到较多的政府补贴用以支付医保费用。该种社会保险模式强调公平与福利，人们能够机会均等地享受基本医疗服务。但仅仅依靠国家法定医疗保险也有着缺陷，政府职能部门集中经办管理导致了市场有效率低下，行政成本高昂等问题。为了弥补法定医疗保险的缺口，商业健康保险应运而生，但和英国模式相比有所区别的是，德国模式要求政府不能直接参与资源配置，而是通过强有力的监管维系来维，德国医疗保险机构实行自我管理的独立机构，政府仅对其进行监督，而医院系统也是相对独立的，联邦政府负责制定有关政策和法案，州政府负责医院的规划和州医院的管理，同时监督疾病基金和医生协会等组织。德国社会保险模式优点主要是可灵活调动社会各方财力，保证了高质量的服务，并为不同人群提供多种选择，通过政府监管和供需双方的监督制约，可有效抑制医疗费用的上涨。但是，该模式也有其弱势，即存在抗风险能力弱，大病费用上涨，预防意识不足的弊端，由于实行以收定支，力求当年收支平衡，社保基金没有积累，随着人口增长和老龄化加剧，基金安全和保障程度存在一定矛盾。此外，由千采用第三方付费制度，对需求方缺乏制约和引导，公众过分依赖社保系统，对疾病的预防保健重视不够，事实上也造成了医疗费用的上涨。[[][]许必芳,王悦.中外预防保健服务提供体系的SWOT分析[J].中国卫生事业管理,2009,26(09):636-638.表3-1国外典型国家医疗保险模式分析模式代表国家特征存在问题商业保险主导型美国1、美国的医疗卫生支付体系由联邦政府、雇主和个人共同构成，以商业保险为主，联邦政府和州政府资助的公立医疗保险为辅；2、政府在医疗服务和药品的提供和支付方面直接承担的责任有限，主要通过商业机构按照市场规则自由竞争，政府承担制定法律法规、监管和医疗基本保障职责；3、高度市场化，运作效率较高。1、自由市场化运作的同时，政府的公共管理职能发挥不到位，医疗服务欠缺公平性和可及性；2、美国的卫生总费用、人均医疗费用或总费用占GDP的比例均为全世界最高。全民公费医疗英国1、实行全民医疗保险制度，保障体系将全体人口纳入风险集合；2、医疗保险基金的主要来源是国家财政拨款（占整个卫生费用的80％左右）；3、注重预防保健和广泛覆盖的特点；4、高福利性和高公平性，保证医疗资源的公平分配。深受垄断之苦，官僚主义机构庞大、效率低下，缺乏竞争和创新，缺乏人性化，政府财政负担过重。社会保险主导型德国1、政府和社会共同承担卫生领域的组