【保险合同型补充医疗保险综述3400字】

保险合同型补充医疗保险综述本研究共对34个省市的补充医疗保险政策进行分析，其中15个属于保险合同型，即政府使用筹集的资金为参保人投保在赔付比例、保险责任以及赔付限额协商完成后政府与保险公司签订正式协议保险公司即可按照协议规定为投保人提供服务在这种模式下基金的透支风险需要由保险公司自行承担。即政府主导、合署办公、专业运作的运行机制。[[]丁少群,许志涛,薄览.社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计[J].保险研究,2013(12):58-64.[]丁少群,许志涛,薄览.社会医疗保险与商业保险合作的模式选择与机制设计[J].保险研究,2013(12):58-64.表2-2地市保险合同型经办模式汇总城市保险名称经办要求广东省梅州市职工补充医疗保险补充医疗保险费由社保部门按照合同规定的缴纳标准定期划转给商业保险公司。云南省邵通市城镇职工大病补充医疗保险按政府采购有关规定采取公开招投标方式向商业保险机构购买城镇职工大病补充医疗保险。商业保险机构以保险合同形式承办大病保险，获得的保费实行专户管理，单独核算，确保资金安全，保障偿付能力，承担经营风险，微利经营。云南省保山市城镇居民大病补充医疗保险大病补充医疗保险由有资质的商业保险公司代理承办，由市医保中心集中向商业保险公司投保。云南省玉溪市城镇职工大病补充医疗保险大病补充医疗保险由基本医疗保险管理中心承办，商业保险公司为保险人，市医保中心为投保人，参加大病补充医疗保险的人员为被保险人。福建省漳州市职工补充保险合同参与型商业补充医疗保险是以市医保经办机构作为投保人，为参加全市职工基本医疗保险的参保人员集体向商业保险公司投保，以参保职工作为被保险人。福建省职工补充保险医疗保险管理中心为投保人每人每年划出24元钱，向商业保险公司投保，建立起职工补充医疗保险。四川省德阳市城乡居民补充医疗保险商业保险公司独立承担基金运行风险。厦门市城乡居民大病保险市医疗保险经办机构通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司。中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。深圳市重特大疾病补充保险政府采购的方式确定商业承保公司，市医疗保障经办机构协助统一办理参加手续，依据其收入水平不同，保险费在参保人个人账户中划扣或由其原缴纳基本医疗保险的渠道支付。河南省安阳市城镇居民补充医疗保险医保经办机构征收保费，代表参保人员向商业保险公司集体投保，商保公司负责资金的支付和管理，自负盈亏。黑龙江省大病补充保险公司直接承保团体单位的补充医疗保险业务，参加社会医疗的团体单位作为投保人向公司投保并交纳保险费，发生条款约定的保险责任，公司依照合同约定直接赔付给被保险人。内蒙古自治区大额医疗补助保险社会医疗保险机构将基本医疗保险基金的部分支付业务以再保险的形式委托给商业保险公司管理，商业保险公司承诺保本微利运行，且自负盈亏，承担全部经营风险。广东省湛江市大病补充保险社会医疗保险机构将基本医疗保险基金的部分支付业务以再保险的形式委托给商业保险公司管理，商业保险公司承诺保本微利运行，且自负盈亏，承担全部经营风险。佛山市城镇职工大病保险市级统筹，通过公开招标的方式，选择合格的商业保险公司，按照半公益性的方式经办，大病保险资金按半年划拨1次、年终清算。大病保险资金实行专户管理、专款专用。安徽省合肥市城镇职工大病保险市人力资源与社会保障局通过招标的方式，选择并最终确定承办重大疾病保险的商业保险机构，商业保险机构按照合同约定运行保险基金，获得全部利润，或承担全部亏损。概念界定下面将选取具有典型性做法的地区，具体分析其保险经办政策，探究该地区补充医保的基金管理和责任承担。厦门市、深圳市、佛山市都将大病保险委托给商业保险公司经办。《厦门市大病医疗保险办法》（厦府〔2018〕15号）中提到“厦门市医疗保险经办机构作为投保人，为厦门市基本医疗保险的参保人集体向商业保险公司投保”，市医疗保险经办机构通过政府招标选定承办大病保险的商业保险公司。职工大病保险的保费由职工基本医疗保险社会统筹医疗基金和参保职工个人医疗账户共同缴纳，城乡居民大病保险的保费从城乡居民基本医疗保险基金中划出。大病保险遵循收支平衡、保本微利的原则，商业保险公司中标后以保险合同形式承办大病保险，承担经营风险。《深圳市重特大疾病补充医疗保险办法》（深人社规〔2015〕7号）中提到，重特大疾病补充医疗保险的商业保险承办公司（以下简称承办机构）和筹资标准，采取政府采购的方式确定。该补充医疗保险实行年度参保缴费。合同期内承办机构的重特大疾病补充医疗保险业务净利润率控制在5%以内。合同期满后，超出规定净利润率部分转入下一个承办机构核算保险费。因非政策性亏损由承办机构承担。《佛山市大病保险管理办法（2016年版）的通知》（佛府办〔2016〕61号）提到，“每年度以市社保基金管理局确定的参保人数计算大病保险筹集资金总额，并由市社保基金管同协议约定分期划拨至大病保险承办机构。”大病保险承办协议期结束时，市医保局委托第三方中介机构进行清算，清算按照“自负盈亏，保本微利，收支平衡”的原则进行，非政策性亏损由商业保险机构承担。合肥市将城镇职工大病保险委托给医保公司经办。合肥市2017年出台的《关于开展城镇职工大病保险工作的意见》（合人社秘〔2016〕387号）指出，城镇职工大病保险采取向商业保险机构购买大病保险的方式，通过公开招标选定承办大病保险的商业保险机构。招标人为市人力资源和社会保障局，双方签署保险合同，遵循收支平衡、保本微利的原则。商业保险公司的职责为确保资金安全。保证偿付能力年度决算后，超过合同约定盈利率以上的部分，应及时全部返还基本医疗保险基金账户；因政策性亏损（指因国家或省、市出台新政策导致服务商合同期内出现的亏损）由医保经办机构和商业保险机构按3:7分摊；非政策性亏损，全部由商业保险机构承担。它们的经办模式都属于保险合同型经办模式，参与保险经办的各个主体责任义务如图2-2。图2-2保险合同型不仅仅是以上列举出的地区，由表2-2可知，广东省梅州市、云南省邵通市、云南省保山市、云南省玉溪市、福建省漳州市、四川省德阳市、福建省厦门市、广东省深圳市、河南省安阳市、黑龙江省、内蒙古自治区、广东省湛江市、广东省佛山市、安徽省合肥市的做法都有一个共同点，即政府部门作为招标人，与商业保险公司签订合同，以全体参保人员为被保险人，市医保局集体向商业保险公司投保，商业保险公司以保本微利为原则经营补充保险业务、自负盈亏，双方当事人享受的权利和义务以合同为依据，保险关系建立在平等、自愿、互利、价的基础上。保险合同型经办模式的特点在于，将大部分的自主权放手给承包单位，政府部门不直接参与保险运行的管理，也就是在政府的支持下，商业保险公司承担经办责任的模式。该模式完全按照商业保险规律运作，政府用筹集到的补充保险资金为市民投保团体医疗保险，在就保险责任、赔付比例、赔付限额等方面协商一致后，保险公司与政府签订保险合同，按约定向参保人群提供医疗费用补偿服务，承担医保基金的运营风险，相应地，该补充医疗保险的经营盈余或者基金透支风险均由保险公司承担。优缺点保险合同型参与模式主要有以下两点优点：一是与基金管理型管理模式相对而言，保险合同型参与模式是由商业保险公司自身负责运营，商保公司自负盈亏，自己承担运营风险，同时在运营过程中获得的利润也由自身享有。因此，商保公司为了获利，会充分发挥其专业管理运营的优势，使得保险基金的运转更有效率。二是在预防保健和健康管理方面，保险合同模式更具动力。商业保险的经营目的是赚取利润，番禺模式和湛江模式的利润来源不同。在番禺模式中，保险公司的利润主要来源于结余的委托管理费，等于社保支付的委托管理费与实际发生的费用率的差额，所以保险公司仅需控制费用率。而在湛江模式中，利润来源于补充医疗和大病医疗的经营盈亏，所以利润主要跟大额医疗补助和大病医疗保险的最高支付限额、疾病发生的概率与治疗费用、管理费用率等有关，在最高支付限额确定的情况下，有效降低疾病发生的概率和费用，可以有效提升保险公司的利润。保险合同型参与模式也同样存在着以下两点主要的缺点：一是由于保险合同型参与模式是政府与商业