《介入检查技术》课件-非血管官腔狭窄成形术

介入放射学基础介入放射学FundamentalsofInterventionalRadiology教学内容一、食管支架植入术二、气管支架植入术食管支架植入术的认知1.1

患者，女，66岁，食管癌晚期放疗后1月余，进食梗阻加重1月余，仅能进食少量流食，食欲差，夜间偶感上腹烧灼感，伴呕吐。患者食道钡餐如下，请问该患者进一步该怎样治疗？食管支架植入术的认知1.1在透视下行食管支架植入术，术后安返病房，夜间出现咽部及胸骨后疼痛，无恶心、呕吐，进流食及饮水顺畅，无呛咳。三天后疼痛基本消失，上消化道造影示内支架在位。食管支架植入术的认知1.1

非血管管腔狭窄成形术概念：非血管管腔指的是食管、肠道、胆道、气管、尿道、输尿管、输卵管等生理管腔，如上述这些管腔发生狭窄可以用球囊扩张或支架植入的方法再通，这样的介人技术称为非血管管狭窄成形术。食管支架植入术气管支架植入术食管支架植入术的认知1.1

食管支架植入术食管是人体进食的管道。食管狭窄的结局是导致患者进食困难、甚至不能进食。导致食管狭窄的原因很多,包括良性狭窄和恶性狭窄。食管狭窄最常见的原因是食管癌。临床常见症状是吞咽困难，患者出现进行性吞咽困难，70%食管癌无外科手术指征。食管支架植入术的认知1.1

食管支架植入术食道支架置入术是20世纪80年代兴起的一种介入治疗新技术，即经X线引导或内镜引导下通过人体的自然腔道（口腔-咽-食管）置人食道支架，让狭窄或闭塞食道再通。效果：有效解除食道梗阻症状、改善进食情况、提高生活质量。优势：创伤微小、起效快、临床效果好。被欧洲胃肠内镜学会推荐为恶性食管梗阻姑息治疗的最佳选择。食管支架植入术的认知1.1

食管支架植入术食管支架植入术的认知1.1

食管支架植入术的常用器材1.2食管支架植入术的器材

食管支架植入术的常用器材包括监视设备、导丝、导管、球囊导管、支架、支架输送器等。支架早期食道支架是以较硬的塑胶制成，放置后患者会有明显的疼痛，且有较多的并发症，患者的接受度不高。近年來由于医学材料的进步，许多合金物质开始被应用于医学治疗上。合金金属支架是一种可以自行扩张、富有弹性、柔软性性及高度记忆性的镍钛合金制品。食管支架植入术的常用器材1.2食管支架植入术的器材支架针织型食道支架具有普通食道支架的全部功能，其最大的特点是支架经特殊设计的结构能顺应食道的蠕动，对食道的损伤很小，有效降低了患者的异物感。针织型食道支架采用捆绑式置入器放置支架，放置时更准确、方便、安全。食管支架植入术的常用器材1.2食管支架植入术的器材支架特点：专为良性狭窄和短时间封堵瘘口设计的食道支架，支架全覆膜，并且覆膜超过支架端缘，最大限度地减少刺激性增生的发生，便于回收；支架边缘的回收线便于在回收时收紧支架膨出的端缘，方便回收；带有体外回收线的支架回收异常方便；不带体外回收线的支架，提供特别的回收工具，以方便回收。食管支架植入术的常用器材1.2食管支架植入术的器材支架特点：在食道加膜支架的基础上，增加了反返流瓣膜，能模拟贲门的作用，减少反流性食道炎等并发症的发生。食管支架植入术的常用器材1.2食管支架植入术的器材支架特点：设计独特的蘑菇状伞部与胃底部胃壁贴合紧密，有效防止胃内容物通过瘘口返流进入胸腔；双蘑菇状支架体部（食管部）与食管接触面积更大，固定稳定。食管支架植入术的常用器材1.2食管支架植入术的器材支架粒子支架在临床上广泛采用，是指放射性碘125粒子的记忆金属支架，粒子是具有杀伤肿瘤细胞作用的放射性125碘放在一个金属钛壳里，密封后制成粗细只有0.2厘米、长不到半厘米的小短棒。能迅速杀死肿瘤细胞，截断肿瘤细胞扩散的途径。食管支架植入术的常用器材1.2

支架wallstent支架置入后异物感明显,但不易移位."Z"型支架更适应弯曲变形的病变部位及良性病变,支架易于调整和可以回收,并能减少支架再狭窄的发生。记忆金属支架与组织生物相容性好,柔软性好,患者的异物感较轻.钛镍合金记忆食管内支架是用特殊合金丝编织成网状管形的支架，使收缩后通过食管内支架置入器放置到食管或贲门的病变处，一遇体温则立即扩张，对病变部位起到扩张和支撑作用。食管支架植入术的适应症1.3

适应症1．无法手术切除的食管恶性梗阻2．食管气管瘘；食管纵隔瘘3．食管癌术后吻合口复发、吻合口狭窄或瘘4．纵隔恶性肿瘤导致食管外压性梗阻5．良性狭窄反复球囊扩张效果不佳6.化学性损伤或其他创伤造成的食管狭窄食管支架植入术的禁忌症1.4

禁忌症1．无法纠正的凝血功能障碍；2．严重的恶病质、严重的心肺功能衰竭；3．败血症；4．严重气道受压的风险，为相对禁忌，可同时置入气管支架；5．颈段食管癌，为相对禁忌，因支架置入后有较高的移位率及难以忍受的异物感。6.重度食管静脉曲张食管支架植入术的术前准备1.6

术前准备1、患者准备患者术前禁食6h，禁水2h，确保食管和胃排空。2、医生准备认真查看患者的影像学检查，患者的食管解剖结构、狭窄或阻塞的范围、深度、毗邻脏器的关系、病变长度及肿瘤上缘与主动脉弓的距离。食管支架植入术的操作步骤1.6

操作步骤1.局部麻醉2.行食管造影3.球囊预扩张狭窄段4.选择支架5.释放支架5.退出支架输送器,再造影1324食管支架植入术的操作步骤1.6

支架选择首选覆膜自膨式金属支架。ESGE在食管支架置入术指南中，建议置入一个完全或部分覆膜的自膨式金属支架用于治疗恶性吞咽困难。支架长度选择：根据食管肿瘤位置、长度和食管直径选择合适的食管支架，通常支架至少比病变长度长3～4cm，使支架置入食管后支架远端超过狭窄段15～20mm，近端高出病变20mm左右，确保支架覆盖整个病变范围，但对于肿瘤邻近主动脉弓者，食管支架近端应超出主动脉弓上缘，以避免随着主动脉搏动，支架上极机械摩擦导致食管穿孔，甚至主动脉穿孔大出血。食管支架植入术的术后护理和营养支持1.7

术后护理和营养支持1.术后出现暂时性胸痛，给与安抚、解释，必要时需要使用阿片类药物止痛。2.应向所有患者提供术后饮食和药物的清晰书面说明和建议。①在顺利置入食管支架后，病人应禁食4h。②如果没有观察到并发症（如穿孔或出血），患者可以开始进食流质，逐渐过渡到进食低纤维食物，再到正常饮食。③鼓励喝大量的水（冲走食物残渣），避免进食冷、硬、粗糙食物及黏性食物，以减少支架移位或堵塞的风险。④患者应直立进食。⑤食管支架置入后患者不应平躺，建议以30°头高足低位睡觉。⑥对于胃食管交界区支架置入的所有患者，建议应用质子泵抑制剂预防/减少胃食管反流。食管支架植入术的疗效评价1.8

疗效评价食管恶性狭窄的成功治疗可以从技术成功（支架顺利通过梗阻部位置入并准确定位释放）或临床疗效两个方面评价（缓解梗阻症状和术后口服营养摄入）。1.临床吞咽困难改善用Stooler吞咽困难分级法评价。0级：吞咽正常，无症状，能进各种食物；Ⅰ级：偶尔发生困难，能进软质食物；Ⅱ级：能进半流质食物；Ⅲ级：仅能进流质饮食；Ⅳ级：完全不能进食，唾液或水也不能咽下。食管支架植入术的疗效评价1.8

疗效评价2.食管气管瘘疗效评价目前尚无公认的食管气管瘘支架封堵疗效评估标准，部分学者认为治愈定义为瘘管愈合并且临床症状（例如喝水呛咳、发烧等）完全缓解持续1个月；临床缓解定义为瘘口未愈合，但被支架完全封堵，临床症状完全缓解1个月以上；部分缓解指瘘口部分被支架封堵，临床症状部分缓解；无效定义为瘘口未闭合，没被支架堵塞，临床症状无缓解。食管支架植入术的并发症1.9食管支架置入已成为恶性食管狭窄梗阻的主要姑息治疗方式，且成功率较高，用于解决患者的进食梗阻问题，在一定程度上可以提高晚期食管癌患者的生活质量，但支架置入可能出现各种并发症，包括胸痛、支架移位、胃食管反流、支架阻塞、出血、食管穿孔、食管气管瘘、气管受压、肺炎以及发热等。食管支架植入术的并发症1.9

并发症1.胸痛胸骨后疼痛是食管支架置入后最常见的症状，胸痛多与支架扩张压迫食管壁、局部组织水肿、邻近组织受压和胃酸反流局部炎症反应有关，术前使用食管平滑肌松弛剂（如山莨菪碱）有助于缓解疼痛，必要时使用阿片类镇痛药缓解症状，持续疼痛无法缓解，患者不能耐受者需移除支架。食管支架植入术的并发症1.9

并发症2.支架移位移位原因包括支架直径偏小、长度偏短、支架置入位置不当、支架置入后患者剧烈呕吐等。支架轻度移位，可内镜下使用异物钳调整位置，或同轴插入另一个覆膜支架重叠覆盖以确保食管原狭窄的整个长度都被支架覆盖。如果支架已完全移位可通过内窥镜下回收，若支架移位导致消化道梗阻症状或肠穿孔，则必须手术移除支架。少数患者移位的支架可自行排出体外。食管支架植入术的并发症1.9

并发症3.胃食管反流临床表现为不同程度的反酸、烧心、胸骨后疼痛等症状。尤其食管下段和胃食管结合部支架置入术后，食管丧失蠕动功能，失去了食管下括约肌和贲门的抗反流作用，导致胃酸反流。嘱患者少食多餐、饭后2h不宜平卧、休息时取半卧位，应用质子泵抑制剂、胃黏膜保护剂等可改善症状，也可选用抗反流支架减少胃食管反流的发生。食管支架植入术的并发症1.9

并发症4.支架阻塞主要原因有：（1）肿瘤生长，术前选择支架覆膜区上下两端应超过肿瘤20mm左右以减少肿瘤进展嵌入支架的发生。如发生复发梗阻，可通过内镜下激光、微波或氩气刀或者放疗、局部注射化疗药物等处理（2）由于支架的局部压迫和长期刺激，食管蠕动与支架两端的剪切力导致肉芽组织增生或瘢痕挛缩形成再狭窄，可通过球囊扩张缓解3）食物阻塞，支架置入后无正常食管的节律性蠕动，若患者进食大块粗糙、黏性强、纤维条索状的食物，则食物可能停滞于支架管腔造成再梗阻，可通过反复行食管冲洗或内镜下异物取出术处理。食管支架植入术的并发症1.9

并发症5.出血支架置入术后少量出血，通常是自限性的。支架置入后迟发性大出血，可由支架压迫食管及主动脉导致食管坏死穿孔、食管主动脉瘘引起。发生出血，需监测生命体征，可以给予抑酸、止血等治疗；如大出血，需尽快建立静脉通道，补充血容量、输血，必要时可内镜止血或介入止血，或外科手术治疗。食管支架植入术的并发症1.9

并发症6.食管穿孔食管穿孔是食管支架置入术后严重的并发症。急性穿孔主要表现为剧烈的胸痛、气促、呛咳、皮下气肿和液气胸等，如术中发生穿孔，必须置入覆膜支架。若术后发生穿孔，应立即禁食水，行全胃肠外静脉营养，予抗感染治疗，必要时可以考虑再次放置食管覆膜支架、放置胃肠营养管或经皮胃（空肠）造瘘。7.其他并发症（少见）食管支架植入术的临床应用1.10食管支架植入术前食管支架植入术后食管支架植入术的临床应用1.10食管支架植入术前、后食管支架植入术前、后气管支架植入术的认知2.1患者张某某，男性，81岁，淋巴结转移瘤压迫气管致呼吸困难，入院时不能平躺，血氧饱和度在85%左右。提问：为解决患者的呼吸困难，应当如何处理？气管、主支气管狭窄是危及生命的急症。寻找治疗气管、主支气管狭窄的有效方法，是国内外医界的研究课题。常规治疗不能直接解决气道阻塞症状,手术治疗创伤大且不能反复进行，气管支架植入术是一快速而有效方法。气管支架植入术的认知2.1气管支架植入术的认知2.1气管支架植入术的适应症2.2

恶性气管、支气管狭窄中心气道器质性狭窄的管腔重建炎症或结核导致的气管、支气管狭窄气管、支气管软化症支气管、气管瘘术后瘢痕性狭窄、吻合口狭窄

气管支架植入术的适应症气管支架植入术的禁忌症2.3严重的心肺功能损害有明显的凝血功能障碍临近声门的气管狭窄，植入支架一定慎重，避免影响声门甚至吞咽等，狭窄距声门以不小于5cm为宜气管黏膜严重炎症者为相对禁忌，因为支架置人后可能会促使肉芽