1例昏迷病人的护理

1例昏迷病人的护理一、疾病概述昏迷是一种严重的意识障碍，是大脑皮质和皮质下网状结构发生高度抑制的一种状态。患者意识完全丧失，不能被唤醒，无自主运动，对声光刺激无反应，生理反射如吞咽、咳嗽、角膜反射以及瞳孔对光反射等可能减弱或消失。昏迷可分为浅昏迷和深昏迷，浅昏迷时患者对疼痛刺激可有痛苦表情或肢体退缩等防御反应，角膜反射、瞳孔对光反射、眼球运动、吞咽反射等可存在；深昏迷时患者全身肌肉松弛，对各种刺激全无反应，深浅反射均消失。昏迷是多种疾病发展过程中的一个严重阶段，预后取决于病因、昏迷持续时间以及治疗是否及时得当等因素。二、病因及发病机制（一）病因1.颅脑疾病-脑血管疾病：如脑出血、脑梗死等。脑出血是指脑实质内血管破裂出血，常见原因包括高血压、脑血管畸形等。当血压突然升高时，脑内小动脉破裂，血液溢出到脑实质内，形成血肿，压迫周围脑组织，导致脑功能障碍，进而引起昏迷。脑梗死则是由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧所导致的局限性脑组织的缺血性坏死或软化，如大脑中动脉梗死，可造成大面积脑组织缺血，影响大脑的正常功能，引发昏迷。-颅脑损伤：如脑挫裂伤、颅内血肿等。头部受到外力撞击后，脑组织可能发生挫伤、裂伤，同时可伴有颅内血管破裂出血形成血肿，这些都会导致颅内压升高，压迫脑组织，干扰大脑的正常代谢和功能，从而引起昏迷。-颅内感染：如脑炎、脑膜炎等。病毒、细菌、真菌等病原体侵犯脑组织，引起脑组织炎症反应，导致神经细胞功能受损，进而影响大脑的意识功能，造成昏迷。例如，乙型脑炎病毒感染，病毒侵入中枢神经系统，引发脑实质炎症，破坏神经元细胞，可使患者陷入昏迷状态。-颅内肿瘤：肿瘤在颅内生长，可压迫周围脑组织、血管和神经，影响脑的血液供应和神经传导，还可引起颅内压升高，当压迫或损伤到与意识相关的脑结构时，就会导致昏迷。2.全身性疾病-内分泌及代谢紊乱：如糖尿病酮症酸中毒、低血糖昏迷等。糖尿病患者在胰岛素不足或抵抗的情况下，脂肪分解加速，酮体生成增多，当酮体在体内大量堆积，引起代谢性酸中毒，同时伴有严重脱水、电解质紊乱等，可导致昏迷。低血糖昏迷则是由于血糖过低，大脑得不到足够的能量供应，神经细胞功能障碍而引起昏迷。-中毒：包括药物中毒、食物中毒、一氧化碳中毒等。例如，过量服用镇静催眠药可抑制中枢神经系统，使大脑功能受到抑制而昏迷。一氧化碳中毒时，一氧化碳与血红蛋白结合形成碳氧血红蛋白，使血红蛋白失去携氧能力，导致脑组织缺氧，引发昏迷。-严重感染：全身性严重感染如败血症、脓毒血症等，细菌产生的毒素可影响中枢神经系统功能，导致昏迷。这些毒素可引起全身炎症反应综合征，影响脑循环和脑代谢，干扰神经递质的传递，从而使患者意识丧失。（二）发病机制1.大脑皮质和皮质下结构功能抑制：无论是颅脑疾病还是全身性疾病，最终都是通过直接或间接影响大脑皮质和皮质下结构的正常功能，导致这些区域的神经元活动受到抑制。例如，颅内压升高时，会压迫脑干网状结构上行激活系统，这一系统对维持大脑皮质的觉醒状态至关重要，一旦受压功能受损，大脑皮质就无法被激活，从而导致昏迷。2.神经递质紊乱：在昏迷的发病过程中，神经递质的平衡被打破。如在某些中毒情况下，可能会抑制兴奋性神经递质（如谷氨酸）的释放或增强抑制性神经递质（如γ-氨基丁酸）的作用，使大脑神经元之间的信息传递受到干扰，进而影响大脑的意识功能。3.脑代谢障碍：脑的正常功能依赖于充足的能量供应和物质代谢。当发生全身性疾病如低血糖、缺氧等情况时，脑的能量代谢底物（如葡萄糖、氧气）不足，导致脑细胞代谢障碍，无法维持正常的生理功能，最终引起昏迷。三、临床表现1.意识障碍：这是昏迷最主要的表现，患者处于不能被唤醒的状态。浅昏迷时对疼痛刺激有反应，深昏迷时则对任何刺激均无反应。2.生命体征改变-体温：可出现体温过高或过低。感染性疾病引起的昏迷可能伴有高热，如颅内感染时体温可高达39℃以上；而在某些严重创伤或下丘脑功能受损时，可能出现体温过低，体温低于35℃。-呼吸：呼吸频率、节律和深度可能发生改变。例如，颅内压增高时可出现呼吸减慢、加深，呈库斯莫尔呼吸（Kussmaul呼吸）；而在某些药物中毒（如吗啡中毒）时，呼吸可减慢且浅。-脉搏：可增快或减慢。颅内压增高时脉搏往往减慢；而在感染性休克等情况下，脉搏可明显增快。-血压：可升高或降低。高血压脑病引起的昏迷患者血压明显升高；而在休克引起的昏迷患者中血压则显著降低。3.瞳孔变化：瞳孔大小、形状和对光反射可出现异常。如脑疝患者一侧瞳孔可先缩小后散大，对光反射消失；有机磷中毒患者瞳孔可呈针尖样缩小；阿托品中毒时瞳孔则散大。4.运动功能障碍：患者全身肌肉松弛（深昏迷时）或可出现不自主运动，如抽搐。在癫痫持续状态引起的昏迷中，患者可出现全身强直性抽搐。5.反射异常：生理反射（如角膜反射、吞咽反射、腱反射等）减弱或消失，病理反射（如巴宾斯基征等）可引出或消失，这取决于昏迷的病因和严重程度。四、治疗要点1.病因治疗-针对颅脑疾病：如果是脑出血，出血量较小且病情稳定时可采取保守治疗，如控制血压、止血、脱水降低颅内压等；出血量较大或病情严重时可能需要手术治疗，如开颅血肿清除术。脑梗死患者在发病时间窗内（一般为发病后4.5-6小时）可进行溶栓治疗，也可采用抗血小板聚集、改善脑循环、营养神经等药物治疗。对于颅内感染，应根据病原体类型选用敏感的抗生素或抗病毒药物进行抗感染治疗。颅内肿瘤患者则根据肿瘤的性质、部位和患者的身体状况等考虑手术切除、放疗或化疗等。-针对全身性疾病：糖尿病酮症酸中毒患者需要补充胰岛素、补液纠正脱水和电解质紊乱、纠正酸中毒等；低血糖昏迷患者应立即静脉注射葡萄糖溶液。中毒患者应尽快清除毒物，如洗胃、导泻（口服中毒时），并根据毒物的性质使用特效解毒剂，如有机磷中毒使用阿托品和碘解磷定。2.对症支持治疗-维持呼吸功能：保持呼吸道通畅，必要时进行气管插管或气管切开，给予氧气吸入或机械通气，以保证脑组织的氧供应。-维持循环功能：监测血压、心率等生命体征，对于血压过低的患者应补充血容量，必要时使用血管活性药物维持血压稳定。-纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱：根据实验室检查结果，合理补充水分、电解质（如钠、钾、氯等），纠正酸碱失衡。-营养支持：昏迷患者不能自主进食，应给予鼻饲或静脉营养支持，以提供足够的热量、蛋白质、维生素等营养物质，满足机体代谢需求。五、实验室检查结果1.血液检查-血常规：可反映是否存在感染及感染的类型。如白细胞计数升高、中性粒细胞比例增加，提示细菌感染的可能；在某些病毒感染时白细胞计数可能正常或降低。-血糖测定：有助于判断是否存在低血糖或高血糖相关的昏迷。低血糖昏迷时血糖低于2.8mmol/L；糖尿病酮症酸中毒时血糖明显升高，一般多高于16.7mmol/L。-血气分析：可了解患者的酸碱平衡状态、氧分压和二氧化碳分压情况。例如，糖尿病酮症酸中毒患者可出现代谢性酸中毒，表现为pH值降低、碳酸氢根离子浓度降低等；呼吸衰竭患者可出现低氧血症（氧分压降低）或伴有二氧化碳潴留（二氧化碳分压升高）。-肝肾功能检查：评估肝肾功能是否受损。在某些药物中毒或全身性疾病影响下，肝功能指标（如谷丙转氨酶、谷草转氨酶等）可能升高；肾功能指标（如血肌酐、尿素氮等）升高可能提示肾脏功能障碍。-凝血功能检查：了解患者的凝血状态。某些颅脑疾病或全身性疾病可能影响凝血功能，如弥散性血管内凝血（DIC）时可出现凝血酶原时间延长、纤维蛋白原降低等。2.脑脊液检查：对于怀疑颅内感染的患者具有重要意义。通过检查脑脊液的压力、颜色、细胞数、蛋白含量、糖含量以及病原体检测等，可以明确感染的类型（如细菌性、病毒性、真菌性等）。例如，细菌性脑膜炎患者脑脊液压力升高，外观混浊，白细胞数显著增多，以中性粒细胞为主，蛋白含量升高，糖含量降低；病毒性脑膜炎患者脑脊液压力可轻度升高，外观清亮，白细胞数轻度增多，以淋巴细胞为主，蛋白含量轻度升高，糖含量正常。3.影像学检查-头颅CT：是诊断颅脑疾病的常用检查方法。可发现脑出血的部位、出血量，脑梗死的范围，颅内肿瘤的位置、大小等。在颅脑损伤时，可显示颅骨骨折、脑挫裂伤、颅内血肿等病变。-头颅MRI：对于脑干、小脑等部位的病变显示更清晰，可提供更多有关脑组织结构和功能的信息，有助于诊断某些脑血管疾病、颅内肿瘤等。六、护理诊断1.意识障碍：与各种病因导致大脑功能受损有关。2.清理呼吸道无效：与昏迷患者不能自主咳嗽、咳痰有关。3.有误吸的危险：与意识丧失、吞咽反射减弱或消失有关。4.有皮肤完整性受损的危险：与患者长期卧床、不能自主翻身有关。5.营养失调：低于机体需要量，与患者不能自主进食有关。6.体温调节无效：与昏迷患者下丘脑功能受损或感染等因素有关。7.潜在并发症：肺部感染、泌尿系统感染、深静脉血栓形成等，与患者长期卧床、机体抵抗力下降、不能自主活动等因素有关。七、护理措施1.一般护理-环境管理：保持病房安静、整洁、温度适宜（22-24℃）、湿度在50%-60%，减少声光刺激，为患者创造良好的休息环境。-体位护理：患者取平卧位，头偏向一侧，以防止呕吐物误吸。定时翻身，一般每2小时翻身1次，防止压疮形成。2.病情观察-生命体征监测：密切观察患者的体温、呼吸、脉搏、血压等生命体征，每15-30分钟测量1次，待病情稳定后可适当延长测量间隔时间。-意识状态评估：通过呼唤、疼痛刺激等方法定期评估患者的意识状态，观察是否有好转或恶化的迹象。-瞳孔观察：密切观察瞳孔的大小、形状、对光反射情况，每30分钟-1小时检查1次，发现异常及时报告医生。3.呼吸道护理-保持呼吸道通畅：及时清除口腔和鼻腔内的分泌物，对于痰液黏稠不易咳出的患者可采用吸痰器吸痰，必要时进行雾化吸入，以稀释痰液。-氧疗护理：根据患者的病情给予适当的氧疗方式，如鼻导管吸氧、面罩吸氧等，观察吸氧效果，定期检查血氧饱和度。4.口腔护理：每日进行2-3次口腔护理，使用生理盐水或口腔护理液清洁口腔，预防口腔感染。5.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，定时翻身，避免局部皮肤长期受压。对于容易受压的部位（如骶尾部、足跟部等）可使用减压敷料或气垫床，预防压疮。6.泌尿系统护理：对于留置导尿管的患者，要保持导尿管通畅，定期更换导尿管和集尿袋，严格遵守无菌操作原则，防止泌尿系统感染。观察尿液的颜色、量和性质，记录24小时尿量。7.营养护理：根据患者的病情选择合适的营养支持方式。如果患者胃肠功能正常，可采用鼻饲营养，给予高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质饮食，如牛奶、米汤、鱼汤等；如果患者胃肠功能障碍或不能耐受鼻饲，可采用静脉营养支持。8.并发症的预防-预防肺部感染：除了保持呼吸道通畅外，还可进行胸部物理治疗，如翻身、拍背等，促进痰液排出。-预防深静脉血栓形成：为患者进行下肢被动运动，如屈伸关节等，必要时可使用弹力袜或间歇性空气压缩装置。八、案例分析（一）现病史患者，男性，55岁，有高血压病史10余年，平时血压控制不佳。一天前，患者在与家人争吵后突然出现头痛、头晕，随后意识不清，呼之不应，伴有呕吐，呕吐物为胃内容物，喷射状。家人立即拨打急救电话，急救人员到达现场时发现患者呈昏迷状态，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝，呼吸稍急促，血压180/110mmHg，脉搏100次/分。患者既往无糖尿病、心脏病等其他病史，近期无发热、感冒等情况，无药物过敏史。（二）诊断1.脑出血2.高血压病3级（极高危）（三）治疗及护理1.治疗-急救处理：患者被送至医院急诊室后，立即给予吸氧、心电监护，建立静脉通路。-病因治疗：急诊行头颅CT检查，确诊为脑出血。鉴于出血量较大，医生决定行开颅血肿清除术。术后给予止血、脱水降低颅内压（使用甘露醇）、控制血压（使用硝普钠静脉滴注，根据血压调整滴速，将血压控制在140-160/80-100mmHg之间）等治疗。-对症支持治疗：维持呼吸功能，患者术后呼吸情况不稳定，给予气管插管接呼吸机辅助通气；补充营养，术后第2天开始采用鼻饲营养，给予匀浆膳，每天1500-2000ml，以满足机体营养需求；纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱，根据血气分析和电解质检查结果，补充适量的钾、钠等电解质。2.护理-一般护理：将患者安置在重症监护病房（ICU），保持病房温度为23℃，湿度为55%。患者取平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。每2小时为患者翻身1次。-病情观察：密切观察患者的生命体征，术后初期每15分钟测量1次血压、脉搏、呼吸，每30分钟检查1次瞳孔大小、形状和对光反射。随着病情稳定，逐渐延长观察间隔时间。发现患者血压波动在140-150/85-95mmHg之间，呼吸频率逐渐稳定在18-20次/分，瞳孔对光反射逐渐恢复正常。-呼吸道护理：及时清除口腔和气管插管内的分泌物，保持呼吸道通畅。采用生理盐水进行雾化吸入，每日3次，以稀释痰液。-口腔护理：每日进行3次口腔护理，使用复方氯己定含漱液清洁口腔，预防口腔感染。-皮肤护理：