ICU管理制度和操作规程

医院感染治理制度

1、医院要认真贯彻执行《中华人民共和国传染病防治

法》及《医院感染治理办法》等的有关规定，把医院感染治

理工作作为医院质量与安全治理的重要内容。

2、加强医院感染质量控制中心建设，建立健全质量控

制体系，落实《医院感染治理质量评判制度》和《医院感染

治理委员会例会制度》。

3、规范治理医院重点部门，降低医院感染重点环节的

风险，落实医院感染预防与控制基础性措施，规范消毒、灭

菌、隔离等工作，严格执行无菌技术操作、消毒隔离及医疗

废物治理等工作制度。

4、建立健全医院感染实时监控治理系统，认真执行《医

院感染病例报告制度》，以医院住院患者和工作人员为监测

对象，及时反馈监测信息，采取有效干预措施，防范医院感

染不良事件的发生。

5、加强多重耐药菌医院感染预防与控制工作，建立医

院感染多学科合作机制，定期召开联席会议，研究、和谐和

解决有关医院感染治理方面的问题。

6、根据医院病原体特点和耐药现状，配合药事治理委

员会提出合理使用抗菌药物的指导意见，落实《医院感染暴

发及医院感染突发事件预防与控制应急预案》、《抗菌药物

临床应用指导原则》。

7、加强医疗废物治理，医疗废物遵循《医疗废物治理

制度》的要求进行处置。

8、建立医院感染治理的在职教育制度，拟定全院各科

室培训计划并组织具体实施，定期对医院职工进行预防医院

感染和职业安全防护的宣传与教育。

9、加强医院感染组织治理和队伍建设，通过医院感染

科学研究，提高医院感染预防与控制的科技支撑能力。

医院感染病例报告制度

1、发觉医院感染病例时，主管医师应及时向本科室医院

感染治理小组负责人报告，并于24小时内填写医院感染病

例报告卡，上报医院感染治理科。

2、医院感染治理科发觉医院感染暴发或流行时，应及

时报告主管院长和医院感染治理委员会，并通报相关部门。

3、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的

有关规定进行上报，并做好预预防与控制制工作。

4、临床科室医院感染治理小组负责人应配合医院感染

治理科工作，发觉潜在感染因素时，应及时采取有效措施。

5、医院感染治理科接到报告后及时与检验科联系，了

解临床标本细菌培养结果，把握细菌耐药情形，指导临床及

时采取措施。

附件：医院感染病例报告程序

附件：医院感染病例报告程序

医务人员职业暴露应急预案

医务人员在工作中常有可能因锐器伤等职业暴露而引

发血源感染的危险，为使医务人员发生职业暴露后能够得

到有效的预防处理，降低传染性疾病感染的危险，保证工

作人员的职业安全，参照卫生部《医院感染治理办法》第

十三条、《血源性病原体职业接触防护导则》、《医务人

员艾滋病病毒职业暴露防护工作指导原则》修订我院职业

暴露应急预案。本预案适用于本院从事医疗活动或接触医

疗锐器物引起伤害的工作人员。

一、职业暴露定义

职业暴露是指医务人员及有关工作人员在从事医疗、护

理及相关工作的过程中，意外被某种传染病患者的血液、体

液污染了皮肤或粘膜，或被含传染病的血液、体液污染的针

头及其它锐器刺破皮肤，有被感染的可能。

二、职业暴露的预防原则

1、医务人员应当遵照标准预防原则，对所有病人的血

液、体液及被血液、体液污染的物品均视为具有传染性的物

质，医务人员接触上述物质时，必须采取防护措施。

2、各科室根据需求配备必要的防护措施：手卫生设施、

口罩、手套、护目镜、防护面罩、隔离衣、冲眼装置等。

3、在诊疗、护理操作过程中，有可能发生血液、体液

5

飞溅到医务人员的面部时，医务人员应当戴手套、具有防渗

透性能的口罩、防护眼镜；有可能发生血液、体液大面积飞

溅或者有可能污染医务人员的身体时，还应当穿戴具有防渗

透性能的隔离衣或者围裙。

4、医务人员手部皮肤发生破旧，在进行有可能接触病

人血液、体液的诊疗和护理操作时必须戴双层手套。

5、医务人员在进行侵袭性诊部、护理操作过程中，要

保证充足的光线，并特别注意防止被针头、缝针、刀片等锐

器刺伤或者划伤。

6、使用后的锐器应当直接放入耐刺、防渗漏的利器盒,

或者利用针头处理设备进行安全处置，以防刺伤。

7、禁止将使用后的一次性针头重新套上针头。禁止用

手直接接触使用后的针头、刀片等锐器。

三、职业暴露后的处理措施

（一）锐器伤伤口紧急处理

1、立刻从近心端向远心端将伤口周围血液挤出；

2、用流动水冲洗2〜3分钟；

3、用75%酒精或0.5%安尔碘消毒伤口，如有必要需

作包扎处理；

4、24小时内（尽早）留取基础血样（4ml,普通管）备

查。

（二）粘膜暴露的处理

6

被暴露的粘膜反复用生理盐水或清水冲洗干净。

（三）取业暴露危险评估及报告

1、科室感染治理小组负责人（科主任或护士长）联系

感染科医生进行职业暴露级别初步评估（详见附件一）。

2、当事人疑HIV职业暴露，由医院感染治理科上报分

管院长，并组织专家及时评估暴露级别，确定是否需预防性

应急用药。

（四）职业暴露后的报告及随访检测流程（详见附件二）

（五）职业暴露的随访

1、随访与追踪：医院感染治理科负责督促职业暴露当

事人按时进行疫苗接种和化验，并追踪化验结果，（HIV职

业暴露由专人负责追踪随访，确认化验结果和服用药物），

当事人需密切配合进行定期监测随访。

2、注意保密：医院和有关知情人应为职业暴露当事人

进行保密，不得向无关人员泄露当事人的情形。

3、心理咨询：在职业暴露处理过程中，医院感染治理

科可为职业暴露者提供相应的咨询，必要时请心理医师帮助

减轻其紧张心理，稳固情绪。

四、备注

1、疑似或HIV职业暴露，评估时科室负责人同时参加。

2、费用问题：医务人员、工勤人员、实习学生发生职

业暴露，检测、预防性治疗费用先由本人自行垫付，写明事

7

件经过，科主任或护士长签字，再由医教科科长签字，费用

由医院承担。

3、在医院感染治理科填写职业暴露登记表。

附件：1、职业暴露后预防性用药

2、职业暴露登记表

8

附件：1、职业暴露后预防性用药的处理方案

表1:乙肝职业暴露后预防性用药的处理方案

暴露者疫苗接种暴露源HBSAR+暴露源暴露源不明或不能检测

HBsA-

未接种注射HBIG+疫苗接种疫苗接种疫苗接种或

疫苗接种+注射HBIG

抗HBs+或测抗HBs大于等于10mU/ml不治疗测抗HBs大于等于

已不详不治疗；10mU/ml

接小于10mU/ml或不详：不治疗；

种HBIG+疫苗加强小于10mU/ml：疫苗加强

抗HBs-HBIG+再接种再接种高危者按HBsAg+

表2HIV职业暴露后预防性用药的处理方案

暴露源轻度暴露源重度暴露源不明

暴露类型无症状，病毒载量有症状，病毒

污染物来源不能检测

低载量高

不一定使用PEP,

1粘膜和伤害的皮肤可由职业暴露者本

基本用药

级污染量少，时间短人根据利害比较作

无确定的方案：

出决定

如果污染物来自高危

2

粘膜和伤害的皮肤病人或有高危病人的

级

污染量多，时间长基本用药强化用药地方，建议使用基本用

药方案

3皮肤刺割伤，伤口

强化用药强化用药

级深，见血液

PEP指HIV/AIDS的职业暴露后预防，包括应急处理、评估、预防用药举荐

方案、报告与保密。使用预防性用药需本人签字同意。预防性用药4小时内实施,

最迟不得超过24小时。育龄妇女在预防性用药期间，应避免或终止妊娠。

丙型肝炎病毒暴露没有举荐采用接触后预防措施。

9

附件：2、医务人员职业暴露登记表

一、基本情形

姓名性别年龄/工龄岗位

科室职务

暴露时间暴露地点

暴露时从事何种医疗活动

是否接受艾滋病安全培训

二、暴露方式

（一）接触暴露

皮肤：破旧，未破旧粘膜

部位接触面积（cm2）

暴露量与暴露时间最小时间短（）最大时间长（）

污染物来源血液（）何种体液（）其它（）

（二）针刺伤或锐器割伤

器械类型空心针（）实心针（）其它（）

伤害程度表皮擦伤（）针刺（）伤口较深、器械可见血液（）

污染物来源血液（）何种体液（）其它（）

（三）其它方式

至伤方式破旧出血是（）否（）

三、方果露源严重程度

来源于病人姓名住院号

病人病人情形无症状H1V感染者（）艾滋病病人（）其它（）

病毒载量()拷贝/mlCD4细胞计数（）个/ml

来源于实病人姓名住院号

验室标本血液（）何种体液（）病毒载量（）拷贝/ml其它

备注HBV

HCV

四、暴露后处理情形

皮肤清水冲洗是（）否（）是否用肥皂是（）否（）

挤出伤口血液是（）否（）应用消毒剂名称

10

冲洗时间分秒

粘膜冲洗溶液0.9%氯化钠（）清水（）其它溶液（）

冲洗时间分秒

五、评估

暴露级别1级暴露（）2级暴露（）3级暴露（）

暴露源严重程度轻度（）重度（）不明确（）

评估人

六、暴露后预防性治疗方案

预防性用药是（）否（）

使用药物1

名称剂量2

3

开始用药时间年月日连续用药时间日

更换用药情形

不良反应

肝肾功能检查

七、临床观察

是否在4周内显现急性感染症状是（）否（）

具体症状及连续时间

其它

八、血清学检查及结果（HIV、HBV、HCV）

时间项目日期结果时间项目日期结果

暴露后即刻暴露后4周

暴露后8周暴露后12周

暴露后6个月暴露后12个月

备注HBV

HCV

九、结论

暴露后未感染HIV（）暴露后感染HIV（）

备注：HBV与HCV感染情形

医院环境卫生学及消毒灭菌成效监测制度

1、每季度进行重点部门空气消毒成效的监测。

(1)干净手术部及其他干净场所的空气中的细菌菌落总数要

求应遵循《GB50333医院干净手术部建筑技术规范》。

(2)产房、介入手术室、烧伤病房空气中的细菌菌落总数W

4cfu/(15min•直径9cm平皿)。

(3)儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、

输血科、消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类

普通病室、感染性疾病科门诊及其病房空气中的细菌菌落总数

<4cfu/(5min•直径9cm平皿)。

干净手术部及其他干净场所应保证每个干净房间能每年至少

监测1次。

2、每季度进行重点部门物体表面消毒成效监测。

(1)干净手术部、其他干净场所，产房、介入手术室、烧伤

病房等物体表面细菌菌落总数W5cfu/cnL

(2)儿科病房、妇产科检查室、治疗室、注射室、换药室、

输血科、消毒供应中心、血液净化中心、急诊科、检验科、各类

普通病室、感染性疾病科门诊及其病房等物体表面细菌菌落总数

2

^10cfu/cmo

3、每季度进行重点部门医务人员手的消毒成效进行监测，卫

22

生手消毒应W10cfu/cm,外科手消毒应W5cfu/cmo

12

4、每次使用前应进行使用中的消毒液有效成分含量的监测，

每季度应进行使用中的消毒液染菌量的监测。使用中灭菌用消毒

液应不得检出任何微生物；使用中皮肤粘膜消毒液染菌量W10

cfu/ml,其他使用中消毒液染菌量＜100cfu/mlo

5、使用中紫外线灯管，应进行日常监测(紫外线照射强度监

测应每半年进行1次)，使用中紫外线灯照射强度270riW/cM为

合格。

6、消毒后的内镜应每季度进行监测，细菌菌落总数应〈20

cfu/件，不能检出致病菌。灭菌后的内镜应每月进行监测，合格

标准为：无菌监测合格。

7、各种医疗器械应根据不同的消毒灭菌方法进行监测。

(1)高度危险性医疗器材(进入正常无菌组织、脉管系统或

有无菌体液(如血液)流过，一旦被微生物污染将导致极高感染

危险的器材)应无菌。

(2)中度危险性医疗器材(直接或间接接触黏膜的器材)的

菌落总数应＜20cfu/件，不得检出致病性微生物。

(3)低度危险性医疗器材(仅与完整皮肤接触而不与黏膜接

触的器材)的菌落总数应＜200cfu/件，不得检出致病性微生物。

8、定期对血液净化系统透析液、透析用水进行监测。

(1)每月监测透析用水、透析液，细菌菌落总数必须

＜100cfu/ml,不得检出致病微生物；

(2)每季度进行内毒素监测。在水处理装置的输出端的内毒

13

素应不得超过1EU/ml；在血液透析装置入口的输送点上的细菌

内毒素不得超过5EU/mlo

(3)每半年进行1次透析用水化学污染物监测，结果必须符

合国家医药业标准《血液透析和相关治疗用水》的要求。

9、有压力蒸汽灭菌器的科室都必须进行物理监测、化学监测

和生物监测。物理监测应每锅进行，并详细记录；化学监测应每

包进行；预真空压力蒸汽灭菌器每天灭菌前进行B—D试验。每周

进行生物学监测。

10、有环氧乙烷灭菌器和过氧化氢等离子灭菌器的科室必须

进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测应每锅进行，并

详细记录；化学监测应每包进行；使用环氧乙烷灭菌的应每灭菌

批次进行生物监测，采用过氧化氢等离子灭菌的应每天至少进行

1次灭菌循环的生物监测。

11、当监测结果不符合要求时，应及时追溯、分析原因，采

取相应措施。

12、当怀疑医院感染暴发与医院环境卫生学因素有关时，应

及时进行监测，查找和分析原因，并进行相应致病性微生物的检

测。

14

一次性使用无菌医疗用品的治理制度

1、医院购置的一次性使用无菌医疗用品必须经医院感

染治理科审核，由设备采购部门统一集中采购，使用科室不

得自行购入。

2、医院采购的一次性使用无菌医疗用品，必须取得省

级以上药品监督治理部门颁发的《医疗器械生产企业许可

证》、《医疗器械产品注册证》、《医疗器械经营企业许可

证》及卫生部门颁发的《卫生许可批件》。

3、购进进口的一次性无菌医疗用品应具有国务院药品

监督治理部门颁发的《医疗器械产品注册证》，应具有灭菌

方式、灭菌日期、有效日期等内容的中文标识。

4、每次购置，采购部门必须进行质量验收，订货合同、

发货地点及货款汇寄账号应与生产企业/经营企业相一致。

5、医院采购部门应由专人负责建立登记账册。

6、物品存放于阴凉、干燥、通风良好的物架上，距地

面20cm〜25cm,离墙壁5cm〜10cm,距天花板50cln,不得将

包装破旧、失效、霉变的物品发放至使用科室。

7、科室医务人员使用前应检查小包装有无破旧、失效、

产品有无不洁等。

8、使用时若发生热原反应或其它非常情形时，应立刻

停止使用、封存，及时留取标本送检，按规定详细记录，报

15

告医务处、医院感染治理科、设备采购部门。

9、医院发觉不合格产品或质量可疑产品时，应立刻停

止使用、封存，并及时报告当地药品监督治理部门，不得自

行做退换货处理。

10、对骨科内固定器材、心脏起搏器、血管内导管、支

架等植入性或介入性的医疗器械，必须建立详细的使用记

录。器材条形码应贴在病历上。

11、一次性使用无菌医疗用品使用后，应遵循《医疗废

物治理制度》的要求进行处置。

16

消毒药械治理制度

1、医院购置消毒药械前，须经医院感染治理科审核，

上报院领导后统一集中采购，使用科室不得擅自采购。

2、医院感染治理科按照国家有关规定，协助药械科对

全院消毒药械的购入、储存和使用进行监督、检查和指导，

并对存在的问题及时汇报医院感染治理委员会。

3、采购部门按照国家有关规定，查验《卫生许可证》

及《卫生许可批件》，监督购入产品的质量，并按有关要求

进行登记。

4、使用科室应准确把握消毒药械的使用范畴、方法、

使用浓度、更换时间、影响消毒及灭菌成效的因素等注意事

项。

5、使用中发觉问题及时报告药械科及医院感染治理科,

药械科予以和谐解决。

17

消毒灭菌剂的使用治理制度

1、消毒、灭菌剂对人体组织和病原微生物之间无挑选

作用，吸取后对人体可产生毒性，因此一样不作全身应用，

主要用于体表（皮肤、黏膜、伤口）、器皿、排泄物和周围环

境的消毒。

2、医疗机构消毒工作中使用的消毒产品应经卫生行政

部门批准或符合相应标准技术规范，并应遵循批准使用的范

畴、方法和注意事项，例如：科室使用的含氯消毒剂的有效

浓度为250-10000mg/L,根据实际情形挑选浓度及作用时

间。

3、环境与物体表面，一样情形下先清洁，再消毒；当

受到患者的血液、体液等污染时，先去除污染物，再清洁与

消毒。

4、根据物品污染后导致感染的风险高低挑选相应的消

毒或灭菌方法：

（1）高度危险性物品，应采用灭菌方法处理。

（2）中度危险性物品，应采用中水平消毒以上成效的

消毒方法。

（3）低度危险性物品，宜采用低水平消毒方法，或做

清洁处理；遇有病原微生物污染时，针对所污染病原微生物

的种类挑选有效的消毒方法。

18

5、根据物品上污染微生物的种类、数量挑选消毒或灭

菌方法：

(1)对受到致病菌芽胞、真菌抱子、分枝杆菌和经血

传播病原体污染的物品，应采用高水平消毒或灭菌。

(2)对受到真菌、亲水病毒、螺旋体、支原体、衣原

体等病原微生物污染的物品，应采用中水平以上的消毒方

法。

(3)对受到一样细菌和亲脂病毒等污染的物品，应采

用中水平或低水平的消毒方法。

(4)杀灭被有机物保护的微生物时，应加大消毒药剂

的使用剂量和/或延长消毒时间。

(5)消毒物品上微生物污染特别严重时，应加大消毒

药剂的使用剂量和/或延长消毒作用时间。

6、根据消毒物品的性质挑选消毒或灭菌方法：

(1)耐高热、耐湿的诊疗器械、器具和物品，应首选

压力蒸汽灭菌；耐热的油剂类和干粉类等应采用干热灭菌。

(2)不耐热、不耐湿的物品，宜采用低温灭菌方法如

环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离子体灭菌或低温甲醛蒸汽

灭菌等。

(3)物体表面消毒，应考虑表面性质，光滑表面宜挑

选合适的消毒剂擦拭或紫外线消毒器近距离照射；多孔材料

表面宜采用浸泡或喷雾消毒法。

19

7、消毒、灭菌剂使用时应防止过敏和可能对皮肤、黏

膜的伤害。

8、消毒剂应放置于阴凉通风处，避光、防潮、密封储

存。

9、消毒人员应做好个人防护，必要时戴口罩、橡胶手

套、护目镜或防护面罩等。有强烈刺激性气味时，人员应尽

可能离开消毒现场或加强环境通风。

20

医务人员分级防护制度及措施

一、医务人员防护的原则

医院应当根据医务人员在工作时接触疑似感染性疾病

患者或临床确诊感染性疾病患者和导致感染的危险性程度

采取分级防护，防护措施应当适宜。医院内所有区域应当采

取标准预防措施，严格执行《医务人员手卫生规范》。

二、常用防护用品

1、医务人员使用的防护用品应当符合国家有关标准。

2、常用防护用品包括：口罩(包括外科口罩和医用防

护口罩)、防护眼镜或面罩、手套、隔离衣、鞋套等。

3、依据《医院隔离技术规范》要求，正确使用防护用

口

口口O

三、医务人员的防护

医务人员应当根据诊疗操作中感染风险的不同，采取不

同的防护措施，并符合以下要求：

1、一样防护：适用于普通门(急)诊、普通病房的医

务人员。

(1)严格遵守标准预防的原则。

(2)工作时应穿工作服、戴外科口罩。

(3)认真执行手卫生。

2、一级防护：适用于发热门(急)诊的医务人员。

21

(1)严格遵守标准预防的原则。

(2)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

(3)工作时应穿工作服、隔离衣、戴工作帽和外科口

罩，必要时戴乳胶手套。

(4)严格执行手卫生。

(5)终止工作时进行个人卫生处置，并注意呼吸道与

黏膜的防护。

3、二级防护：适用于进入留观室、隔离病房的医务人

员。

(1)严格遵守标准预防的原则。

(2)严格遵守消毒、隔离的各项规章制度。

(3)进入隔离病房的医务人员必须戴医用防护口罩，

穿工作服、隔离衣、鞋套，戴手套、工作帽。严格按照区域

治理要求，正确穿戴和脱摘防护用品，并注意呼吸道、口腔、

鼻腔黏膜和眼睛的卫生与防护。

4、三级防护：

(1)适用于为呼吸道传播、飞沫传播的感染性疾病患

者实施吸痰、气管切开和气管插管的医务人员。

(2)除二级防护外，还应当加戴全面型呼吸防护器。

22

传染病预防与控制制度

1、工作人员严格执行标准预防和基于传染病传播途径

的预防原则，加强个人防护，正确使用防护用品。

2、门、急诊落实预检分诊工作，根据患者症状向肠道

门诊、发热门诊分诊。

3、执行“首诊负责制”按照传染病防治有关规定和诊疗规

范接诊和治疗传染病患者，及时报告疫情。

4、临床疑似病例应安置在专用单人隔离观察室，确诊

后在患者病情答应时应尽快转送至传染病专科医院救治，并

注意医务人员的防护。

5、若患者病情危重，应根据其传染病传播途径实施隔

离，隔离病室应有隔离标志，并限制人员出入。

6、对新发传染病的预防与控制参照国家当时发布的规

定。

7、传染病病原体污染的环境、物品应根据病原体种类,

采取相应的消毒方法进行处理。

8、传染病患者产生的医疗废物、生活垃圾均应当使用

双层医疗废物袋，及时分层密封，并系于标签说明。

23

医务人员预防职业暴露治理制度

1、医务人员应严格遵循标准预防的原则，视所有患者

的血液、体液、分泌物（不包括汗液）、非完整皮肤和粘膜

均可能含有感染性因子，接触这些时，必须采取防护措施。

2、医务人员应认真执行《医务人员手卫生治理制度》。

3、医务人员严格执行《医院隔离技术规范》，工作时

应根据预期可能的暴露，选用手套、口罩、隔离衣、护目镜

或防护面罩等。

4、医务人员应安全处置锐利器具，不应将用过的锐利

器具传递给他人，手术中传递锐器应使用传递容器。在进行

侵袭性操作时，应保证足够的光线，尽量减少创口出血。

5、使用后的锐器应放入耐刺、防渗漏的锐器盒内，禁

止用手分离使用过的针具和针管，禁止用手直接接触污染的

针头、刀片等锐器，禁止将使用后的一次性针头重新套上

针头套。

6、禁止用手直接拿取被污染的破旧玻璃物品，处理污

物时，严禁用手直接抓取污物，特别不能将手伸入到垃圾容

器中向下挤压废物。当物体表面、地面、墙面受到明显污染

时，先使用吸湿材料去除可见污染物，丢入医疗废物专用袋,

再采用500mg/L的含氯消毒剂消毒，作用30mino

7、医务人员发生职业暴露时，应积极采取针对性措施。

24

8、发生职业暴露的工作人员应简单书写事件发生经过,

由科主任或护士长签字，上报医教科、医院感染治理科（并

填写《医务人员职业暴露登记表》），所产生的费用由医院

报销。

9、医院感染治理科加强随访治理。

25

医务人员手卫生治理制度

1、所有医务人员应加强无菌观念和预防医院感染的意

识，把握手卫生知识及正确的手卫生方法，保证洗手与手消

毒成效。

2、各科应配备有效、便利的手卫生设备和设施，为医

务人员执行手卫生措施提供必要条件。

(1)采用流动水洗手，重点部门应当采用非手触式水

龙头开关；应配备洗手后的干手物品或设施，应当避免造成

二次污染。

(2)使用的手消毒剂应当符合国家有关规定，外科手

消毒剂的出液器应当采用非接触式，手消毒剂放置的位置应

当方便医务人员使用。

3、外科刷手使用的手刷应当一用一灭菌，一次性手刷

严禁重复使用；洗手池应当每日清洁；外科刷手后使用灭菌

小毛巾擦手；刷手区域应当安装钟表。

4、洗手与卫生手消毒应遵循以下原则：

(1)当手部有血液或其他体液等肉眼可见的污染时，

应用洗手液和流动水洗手。

(2)手部没有肉眼可见污染时，宜使用速干手消毒剂

消毒双手代替洗手。

5、医务人员正确把握洗手或使用速干手消毒剂的时机。

26

6、医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手

套前后应当洗手。一次性无菌手套不得重复使用。

7、每季度对重点部门（手术部、产房、重症医学科、

消毒供应中心、烧伤病房等）进行手卫生消毒成效的监测。

当怀疑医院感染暴发与医务人员手有关时，及时进行监测。

卫生手消毒监测的细菌菌落总数应WlOcfu/ciA外科手消毒

监测的细菌菌落总数应W5cfu/cm2。对监测结果不合格的，

查找原因进行整改。

27

多重耐药细菌医院感染控制制度

1、临床科室根据细菌室报告单结果，在病历夹等位置

粘贴隔离标识。医生根据药敏结果，合理选用抗菌药物。

2、严格实施隔离措施。尽量挑选单间隔离，或将同类

多重耐药菌感染患者或定植患者安置在同一房间。禁止将多

重耐药菌感染或者定植患者与留置各种管道、有开放伤口或

者免疫功能低下的患者安置在同一房间。如单间隔离安置受

限，应严格执行床旁隔离。

3、实行床旁隔离，医务人员对患者实施诊疗护理操作

时，应当将高度疑似或确诊多重耐药菌感染患者或定植患者

安排在最后进行。

4、医务人员应当严格遵守标准预防及无菌技术操作规

程。

5、医务人员根据《接触隔离标准操作规程》要求，穿

戴防护用品。

6、尽量减少与患者相接触的医务人员数量，减少病室

内人员出入。

7、严格执行《医务人员手卫生治理制度》，医务人员

在直接接触患者前后、进行无菌技术操作和侵入性操作前，

接触患者使用的物品或处理其分泌物、排泄物后，必须洗手

或使用速干手消毒剂进行手消毒。

28

8、与患者直接接触的相关医疗器械、器具及物品如听

诊器、血压计、体温表、输液架等要专人专用。

9、听诊器、血压计等及时用75%乙醇擦拭消毒。医疗器

械、器具及物品每次使用后用浸含有效氯500mg/L消毒剂

的抹布擦拭，30min后清水擦净备用。床单位每日擦拭消毒,

患者出院后严格终末消毒。对医务人员和患者频繁接触的物

体表面如遇患者血液、体液污染时应当立刻消毒。显现多重

耐药菌感染暴发或者疑似暴发时，应当增加清洁、消毒频次。

10、医疗废物严格按照《医疗废物治理制度》的要求进

行处置。

附件：常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

29

附件：常见多重耐药菌感染患者的隔离措施

耐甲氧西林/苯哇西林耐万古霉素的金黄色

其他多重耐药菌

的金黄色葡萄球菌葡萄球菌

单间或同种病原同室单间或同种病原同室

患者安置单间隔离

隔离隔离

严格限制，医护人员相

人员限制限制，减少人员出入限制，减少人员出入

对固定，专人诊疗护理

手部卫生遵循WS/T313遵循WS/T313遵循WS/T313

眼、口、鼻近距离操作如吸痰、插近距离操作如吸痰、插近距离操作如吸痰、插

防护管等戴防护镜管等戴防护镜管等戴防护镜

可能污染工作服时穿可能污染工作服时穿

隔离衣应穿一次性隔离衣

隔离衣隔离衣

用后应清洁、消毒和/用后应清洁、消毒和/

仪器设备专用，用后清洗与灭菌

或灭菌或灭菌

每天定期擦拭消毒，抹

每天定期擦拭消毒，擦每天定期擦拭消毒，擦

物体表面布专用，擦拭用抹布用

拭用抹布，用后消毒拭用抹布，用后消毒

后消毒

终末消毒床单位消毒终末消毒床单位消毒

标本运送密闭容器运送密闭容器运送密闭容器运送

生活物品无特别处理清洁、消毒后方可带出无特别处理

双层医疗废物袋，防渗

防渗漏密闭容器运送，防渗漏密闭容器运送，

医疗废物漏密闭容器运送，利器

利器放入利器盒利器放入利器盒

放入利器盒

临床症状好转或治愈，

解除隔离临床症状好转或治愈临床症状好转或治愈

连续两次培养阴性

30

外科手术部位感染预防与控制制度

一、目的

有效预防外科手术部位感染，针对相关危险因素：术前

住院时间、备皮方式及时间、手术部位皮肤消毒、手术室环

境、手术器械的灭菌、手术过程的无菌操作、手术技术、手

术连续的时间、预防性抗菌药物使用情形等，制定本实施方

案，以加强外科手术部位感染的预防与控制工作。

二、感染预防要点

1、患者的准备

(1)尽量缩短患者术前住院时间。

(2)手术前尽可能先治疗其它部位感染，直到感染控

制才进行手术。

(3)糖尿病患者在手术前应控制好血糖浓度，且在手

术中应特别注意避免高血糖。

(4)当邻近手术部位的毛发影响手术时，去除毛发，

且最好在手术前短时间内进行。

(5)选用经医院统一招标的皮肤消毒剂进行手术范畴

的消毒。

(6)以手术部位为中心向外作环状消毒，消毒范畴须

涵盖手术切口或可能产生的新切口或引流管位置。

31

(7)重视术前患者的抗击力，纠正水电解质的不平稳、

贫血、低蛋白血症等。

2、医务人员的防护

(1)严格依据《医务人员手卫生规范》进行外科手消

毒。若连续进行下一台手术时，需重新进行外科手消毒。术

中若手套破旧，应再行外科手消毒后戴无菌手套。

(2)有明显皮肤感染或者患感冒、流感等呼吸道疾病,

以及携带或感染多重耐药菌的医务人员，在未治愈前不应当

参加手术。

(3)手术已经准备开始或正在进行中、无菌器械包已

打开，任何进入限制区人员均须戴上口罩并完全覆盖住口

鼻。

(4)戴手术帽时须完全覆盖头发。

(5)离开手术部时需加穿外出服，更换外出鞋。

3、预防性抗菌药物的使用

(1)如需预防用抗菌药物时，手术患者皮肤切开前

30min-2小时内或麻醉诱导期给予合理种类和合理剂量的

抗菌药物。需要做肠道准备的患者，还需术前一天分次、足

剂量给予非吸取性口服抗菌药物。

(2)若手术时间超过3小时，或者手术时间长于所用

抗菌药物半衰期的，或者失血量大于1500毫升的，手术中

应当对患者追加合理剂量的抗菌药物。

32

4、外科技术

(1)手术人员尽量轻柔地接触组织，保持有效地止血,

最大限度地减少组织伤害，彻底去除手术部位的坏死组织，

避免形成死腔。

(2)术中保持患者体温正常，防止低体温。需要局部

降温的特别手术执行具体专业要求。

(3)冲洗手术部位时，应当使用温度为379的无菌生

理盐水等液体。

(4)对于需要引流的手术切口，术中应当首选密闭负

压引流，并尽量挑选远离手术切口、位置合适的部位进行置

管引流，确保引流充分。

5、手术间空气、环境和器械处理方法

(1)手术中保证手术间门关闭。

(2)手术中应控制工作人员数量，将进出人员数量限

制到最少。

(3)净化手术间的回风口过滤网每周清洁2次。空气

净化滤过器应严格按照粗、中、亚高、高效的更换时效进行

更换。

(4)在每一台手术之间，若无污染，环境表面和设备

清洁擦拭，如遇污染，用适当浓度的消毒剂擦拭消毒后，清

水擦净备用。每天的最后一台手术终止后，应进行严格的终

末消毒。

33

（5）依据《医疗机构消毒技术规范》进行外科器械的

灭菌，进入人体无菌组织、器官、血液流经其中的设施必须

灭菌。

6、手术后伤口的护理

（1）医务人员接触患者手术部位或者更换手术切口敷

料前、后应当进行手卫生。

（2）为患者更换切口敷料时，要严格遵守无菌技术操

作原则及换药流程。

（3）术后保持引流通畅，根据病情尽早为患者拔除引

流管。

（4）外科医师、护士要定时观察患者手术部位切口情

形，显现分泌物时应当进行微生物培养，结合微生物报告及

患者手术情形，挑选合理的抗菌药物，对外科手术部位感染

及时诊断、治疗和监测。

34

呼吸机相关肺炎(VAP)预防与控制制度

呼吸机相关肺炎(VAP)是指建立人工气道(气管插管

或气管切开)并接受机械通气时发生的肺炎，包括发生肺炎

48h内曾经使用人工气道进行机械通气的患者。

1、定义

(1)人工气道：为保证气道通畅而在生理气道与其他

气源之间建立的连接，分为上人工气道和下人工气道。上人

工气道包括口咽气道和鼻咽气道，下人工气道包括气管插管

和气管切开等。

(2)机械通气：借助呼吸机建立气道口与肺泡间的压

力差，给呼吸功能不全的患者以呼吸支持，即利用机械装置

来代替、控制或改变自主呼吸运动的一种通气方式。根据机

械通气是否建立人工气道分为无创正压通气和有创正压通

气。

(3)无创正压通气：无需建立人工气道，通过鼻罩、

口鼻面罩或全面罩等无创性方式将患者与呼吸机相连进行

正压辅助通气的方式。

(4)有创正压通气：需建立人工气道，经鼻或经口气

管插管、气管切开等有创方式将患者与呼吸机相连进行正压

辅助通气的方式。

35

(5)声门下分泌物吸引气管导管：一种在气囊上方带

侧腔的气管导管，可用于气管插管患者定时或连续吸引积存

于声门下气囊上方分泌物。

(6)挑选性消化道脱污染：局部使用抗菌药物以杀灭

口咽部和胃肠道的条件致病性需氧微生物。

(7)加热湿化器：将无菌水加热，产生水蒸汽，与吸

入气体混合，使吸入气体加温、加湿的装置。

(8)热湿交换器：将呼出气中的水分和热量吸取，使

吸入气体加热、加湿的装置。又称人工鼻，是仿生骆驼鼻子

制做而成的，由数层吸水和亲水材料制成的细孔网纱结构，

使用时一端与人工气道连接，另一端与呼吸机管路连接。

2、基本要求

(1)将呼吸机相关肺炎的预防与控制工作纳入医疗质

量治理。

(2)临床科室确定呼吸机使用治理责任制，由专人负

责治理。

(3)从事呼吸机相关工作的医务人员，应当把握呼吸

机相关肺炎预防与控制方面的知识，落实医院感染治理规章

制度、标准操作规程和要求。

(4)医院感染治理科、医教科、护理部等部门应督促

临床科室严格执行呼吸机相关肺炎的各项预防与控制措施。

3、具体措施

36

(1)医务人员

①开展呼吸机相关诊疗工作的有关部门的医护人员应

熟知所配类型的呼吸机使用。

②医务人员严格遵守《医务人员手卫生规范》，执行

手卫生制度。

③医务人员应在实施各项操作时，在标准预防的基础

上，严格遵守《医院隔离技术规范》。

(2)患者治理

①若无禁忌症，患者床头应抬高，以30-45°为宜。

②应定时进行口腔卫生护理，至少每6-8h一次；如患

者显现分泌物多、溃疡等情形时，应及时进行口腔卫生护理。

③宜使用含有0.1%-0.2%氯己定的消毒剂漱口、口腔

粘膜、牙齿擦拭或冲洗。

④实施肠内营养时，应避免胃过度膨胀，宜采用远端

超过幽门的鼻饲管，注意控制容量和输注速度；条件许可时

应尽早拔除鼻饲管。

⑤应积极预防深静脉血栓形成。

⑥多重耐药菌，如甲氧西林耐药金黄色葡萄球菌

(MRSA)、多重耐药或泛耐药鲍曼不动杆菌(MDR/PDR-AB)、

耐碳青霉烯肠杆菌科细菌(CRE)等感染或定植者，应采取

接触隔离措施。

37

⑦应规范人工气道患者抗菌药物的预防性使用。不宜

常规使用口服抗菌药物进行挑选性消化道脱污染。避免为预

防呼吸机相关肺炎而常规给予全身静脉使用或呼吸道局部

使用抗菌药物。

(3)气道治理

①严格把握气管插管指征。对于需要辅助通气患者，

应尽量采用无创正压机械通气。宜挑选经口气管插管；短期

内(2周)不能撤除人工气道的患者，宜尽早挑选气管切开。

应挑选型号合适的气管插管。插管时间可能超过72h的患者,

宜选用带声门下分泌物吸引的气管导管。

②尽早拔除气管插管。评估是否可以撤机或拔管，同

时要尽量避免拔管后再插管。

③应定时抽吸气道分泌物。当转运患者、改变患者体

位或插管位置、气道有分泌物积聚时，应及时吸引气道分泌

物。可采用开放式吸痰。对于部分多重耐药菌或泛耐药菌如

MRSA、MDR/PDR—AB、CRE的感染或定植，以及疑似有传染性

的呼吸道感染患者，宜采用密闭式吸痰装置。抽吸气道分泌

物时，医务人员应严格遵守无菌技术操作规程，每次吸引应

充分。

④连续使用机械通气的患者，每周更换1次。如有明

显污染或功能显现障碍，则应及时更换。

38

⑤呼吸机管路集水杯中的冷凝水，应及时倾倒至下水

道。

@应在管路中常规应用气道湿化装置；加热湿化器内

应为无菌水。热湿交换器的更换频率不宜短于48h,除非有

明显污染和功能显现障碍。

⑦一次性使用雾化器应一人一用一废弃。雾化器内不

宜添加抗菌药物。

(4)医用物品、医疗环境的清洁、消毒治理

①应遵循医疗卫生气构消毒、灭菌基本要求。

②使用中的呼吸机外壳、按钮、面板应保持清洁。有

明显污染、遇感染暴发或耐药菌流行时应消毒。

③无菌物品应一人一用一灭菌。接触患者粘膜的物品

应一人一用一消毒。中度和高度危险性医用物品，如呼吸机

螺纹管、雾化器、金属接头、湿化罐等，应由消毒供应中心

集中处理。

④对呼吸机内部不必进行常规消毒，除非有明显污染。

⑤严格进行呼吸机终末处置。

@患者周围环境中频繁接触的物表，如床头桌、床栏

杆、呼叫按钮等，应常规清洁消毒。

(5)监测治理

①开展呼吸机相关肺炎的目标性监测，定期对监测资

料进行分析、总结和反馈。②普通病房不常规进行空气、

39

物体表面等环境微生物监测；干净病房应按照国家相关规定

进行空气、物体表面、医务人员手的监测。

③显现疑似医院感染暴发时，特别是多重耐药菌或不

容易清除的耐药菌、真菌感染暴发以及发生军团菌医院感染

时，应针对特定环境进行目标微生物监测，以寻找感染源和

评判控制措施的成效。

40

针对重点部门、重点环节、重点人群开展医

院感染预防与控制治理制度

1、加强重点部门与主要感染部位的医院感染治理，重

点加强手术部、重症监护室（综合ICU、NICU）、消毒供应

中心、血液净化中心、产房、口腔科、内镜中心、介入手术

室、感染性疾病科等重点部门、重点环节的医院感染治理工

作，提高医院感染诊断、医院感染监测和治理水平，查找潜

在危险因素，保护易感人群，有效地预防和控制医院感染。

2、针对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管

导管相关血流、皮肤软组织等主要部位感染，制定预防与控

制措施。

3、开展重症监护室的目标性监测，重点关注呼吸机相

关肺炎、导尿管相关尿路感染、血管导管相关血流感染的发

生情形，并采取针对性的预防与控制措施。

4、定期对上述预防与控制措施的执行进行督导、检查、

反馈、分析和改进。

41

预防多重耐药菌感染措施培训制度

1、医院感染治理专职人员：接受多重耐药菌预防与控

制相关法律、法规、指南、标准的培训；学习多重耐药菌的

流行病学、感染危险因素、耐药机制、诊断、治疗、预防与

控制的方法；了解本院多重耐药菌的流行趋势、危险因素等

相关知识。培训方式：参加各级卫生行政部门组织的相关培

训班及学术活动，学习各种专业文献。

2、微生物工作人员：把握多重耐药菌最新的检测技术、

正确判定方法及实验室感染控制制度，学习多重耐药菌流行

病学、感染危险因素，把握职业卫生防护与职业暴露处置相

关知识。培训方式：讲课、座谈、网上学习等。

3、临床医疗、护理人员：学习多重耐药菌的流行病学、

感染危险因素、耐药机制方面的知识；把握多重耐药菌的诊

断、治疗、预防与控制措施等相关知识。培训方式：讲课、

座谈、网上学习等。

42

多重耐药菌医院感染预防与控制治理制度

1、制定《多重、泛耐药细菌医院感染治理控制制度》

和针对常见多重耐药菌感染患者的隔离措施。定期对上述控

制措施的执行进行督导、检查、反馈、分析和改进。

2、对多重耐药菌感染患者或定植高危患者进行监测，

检验科微生物室将细菌耐药性结果及时反馈到医务人员，并

每季度向全院公布一次临床常见分离细菌菌株及其药敏情

形。

3、制定多重耐药菌治理的多部门协作机制，由医教科

牵头，定期召开有医院感染治理科、检验科、药械科、临床

科室参与的多重耐药菌治理联席会，对治理方面存在的问题

定期分析、反馈、连续改进。

4、对医务人员进行多重耐药菌感染危险因素、流行病

学以及预防与控制措施等知识培训。

43

预防医务人员职业暴露的治理制度

1、制定医院《医务人员预防职业暴露治理制度》、《职

业暴露应急预案》、《医务人员职业暴露防护处置标准操作

规程》等制度、规范。

2、医院感染治理科对各临床科室的预防职业暴露措施

的执行情形定期进行督导、检查、总结、反馈，提出改进措

施，降低医务人员职业暴露的发生风险。

3、医院感染治理科有职业暴露的完整登记、处置、随

访等资料，并定期进行阶段分析，提出改进措施，加强职业

防护工作。

4、定期对全院工作人员开展职业暴露预防知识培训，

提高医务人员职业防护意识。

44

病区医院感染治理制度

1、科室成立医院感染治理小组，科主任任组长。成员

包括护士长、监控医师、监控护士，认真履行医院感染治理

小组职责。

2、医务人员严格执行《医务人员手卫生治理制度》、

无菌操作技术及消毒隔离操作规程，加强个人防护。

3、对医院感染病例及感染环节进行监测，及时上报医

院感染病例，并采取有效措施降低医院感染发病率。

4、发觉有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染治

理科，并积极协助调查，采取有效措施预防和控制医院感染

的暴发。

5、无菌医疗物品应按照灭菌有效期先后顺序，存放于

无菌物品柜内，在有效期内使用。

6、治疗室、处置室、换药室的医院感染治理，按照《治

疗室医院感染治理制度》、《处置室、换药室、注射室医院

感染治理制度》执行。

7、加强病区治理，减少探视人次，对患者及家属进行

预防感染知识宣教。

8、医疗废物遵循《医疗废物治理制度》要求进行处置。

45

病区消毒隔离制度

1、严格实施标准预防及无菌技术操作规程，加强个人

防护。

2、病室应保持空气清新，定时通风换气，每日至少通

风换气2次，每次至少30min,必要时进行空气消毒。

3、设有符合要求的手卫生设施，进入病房的治疗车、

换药车应配有速干手消毒剂，在相应的时机执行手卫生。

4、各病室拖布，用后置于500mg/L含氯消毒剂中浸泡

30min消毒，清水冲净，悬挂晾干；抹布应一床一桌一抹布,

用后置于250mg/L含氯消毒剂中浸泡30min消毒，清水冲净,

晾干备用。

5、地面、墙面、病室内的各类物品及病例夹、标本架、

平车、门把手等物体表面应保持清洁。无明显污染时，采用

湿式清洁；当受到血液、体液等污染时，先用吸湿材料去除

可见污染物，然后清洁，再用500mg/L的含氯消毒剂消毒,

作用30min,用清水擦拭。

6、护士站台面、电话按键、电脑键盘、鼠标等保持清

洁，必要时使用250mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。

7、被血液、体液等污染的工作服、被服等织物，应立

刻更换。

8、患者出院、转科或死亡后，病床单元必须进行终末

46

消毒处理。

9、治疗室、处置室、换药室的消毒隔离，参照《治疗

室消毒隔离制度》、《处置室、换药室、注射室消毒隔离制

度》执行。

10、在诊疗过程中产生的医疗废物，参照《医疗废物治

理制度》执行。

47

治疗室医院感染治理制度

1、区域划分明确，区域内物品摆放符合要求。

2、设有符合要求的手卫生设施。

3、医务人员进入治疗室应戴工作帽和口罩。

4、医务人员应严格执行无菌技术操作规程，实施职业

安全防护各项措施。

5、环境、地面、物体表面应保持清洁。

6、医疗废物的医院感染治理，参照《医疗废物治理制

度》执行。

48

治疗室消毒隔离制度

1、每日开窗通风2-3次，每次20-30min,保持室内空

气新鲜。采用紫外线灯或动态空气消毒机进行空气消毒。保

持紫外线灯管表面清洁，每周用75%乙醇棉球或纱布擦拭一

次；发觉灯管表面有灰尘、油污等时，应随时擦拭。

2、治疗室内设有符合要求的手卫生设施，操作前后均

应执行手卫生。

3、无菌柜、一次性医疗物品柜应定期清洁、消毒。无

菌柜内物品按灭菌日期依次放入专柜。无菌物品必须一人一

用一灭菌。一次性医疗物品不得重复使用。

4、抽出的药液、开启的静脉输入用无菌液体需注明时

间，超过2小时后不得使用；启封抽吸的各种溶媒超过24

小时不得使用；无菌持物钳、罐一经打开，注明开启时间，

4小时内使用；碘酒、酒精等皮肤、粘膜消毒剂应密闭储存，

使用时注明开启日期，一经打开，使用有效期为3天。

5、治疗车上物品摆放有序，进入病室的治疗车应配有

速干手消毒剂。

6、治疗室应有专用拖布、抹布，标记明确，用后置于

5001^4的含氯消毒剂中浸泡30111行消毒，清水冲净，悬挂

晾干。

7、地面、墙面、物体表面应保持清洁；当受到血液、

49

体液等明显污染时，先使用吸湿材料去除可见污染物，再采

用500mg/L的含氯消毒剂消毒，作用30mino

8、当怀疑医院感染暴发与治疗室空气、物体表面污染

有关时，随时进行监测，并进行相应致病微生物的检测。

9、在治疗操作过程中产生的医疗废物，参照《医疗废

物治理