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编号遗体捐献申请登记表志愿者简历姓名性别民族相片出生日期籍贯政治面貌文化限度家庭住址（户口所在地）固定电话常住地址手机工作单位联系电话职业身份证号码其他证件号码健康状况捐献意愿批准自愿无偿捐献遗体□批准自愿无偿捐献角膜□是否批准遗体由运用单位统一火化解决是否乐意参与遗体捐献志愿者组织的志愿者相关活动乐意□不乐意□志愿者简介遗体捐献申请书我自愿将自己的遗体无条件地捐献给医学事业，为祖国的医学教育和提高疾病防治水平，奉献自己最后的一份力量。请亲属遵照我的意愿，支持执行人办理遗体捐献手续。此致敬礼申请人年月日执行人（近亲属代表意见）我赞同申请人的意愿，批准做他（她）的执行人，与登记机构保持联系。在申请人去世后的24小时内，及时告知登记机构办理遗体交接手续，并批准遗体在运用完后，由遗体运用所单位统一火化解决。执行人签章年月日近亲属批准署名栏姓名性别年龄与申请人关系联系电话签名申请人附注：年月日变更记录：年月日撤消记录：年月日登记（接受）单位意见：年月日（盖章）遗体运用单位签收备案：年月日（盖章）填表说明填写申请登记表一式三份，笔迹工整；填好表后，将申请登记表交给登记机构，请附四张免冠一寸相片；职业：重要填写从事的工作；户口所在地：按户口薄上的地址填写完整；常住地址：按经常居住的地址填写完整；因搬家或其他因素需变更地址的，可到原登记机构申报；规定撤消登记的，应携带遗体捐献卡到原登记机构办理撤消手续。遗体捐献者去世后，执行人对角膜捐献者要在6小时以内、执行人对遗体捐献者要在24小时内告知原登记机构，如原登记机构或运用单位有特殊情况，可先送往殡仪馆保存，再告知原登记机构办理捐献手续。登记机构名称：地址：联系电话：

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