危重病人病情观察及护理要点50e

危重病人的护理病情观察的意义·病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观

察病情变化，为诊断、治疗、

护理和预防并发症提供依据，

也为危重病人的抢救赢得宝贵

时间。一、一般情况的观察·1.发育与体型·2.饮食与营养·3.

面容与表情·4.

体位·5.

姿势与步态·6.皮肤与黏膜·7.呕吐物·8.

排泄物2.饮食与营养·观察饮食有时对疾病的诊断和治疗起一定的作用，可观察患

者的食欲、食量、饮食习惯、

进食后的反应。·

临床上一般根据皮肤、毛发、皮下脂肪、肌肉的发育情况进

行综合分析，常用营养良好、中等、不良三个等级对营养状

态进行描述。·对营养状态异常包括营养不良和营养过剩。4、体位·主动体位·被动体位·被迫体位5、姿势与步态·蹒跚步态：见于佝偻病、大骨节

病。·醉酒步态：见于小脑疾病、酒精

及巴比妥中毒·共济失调步态：见于脊髓痨患者·慌张步态：见于震颤麻痹患者。

·跨阈步态：见于腓总神经麻痹。·剪刀步态步态：见于脑瘫与截瘫

患者。·

间歇性跛行：见于高血压、动脉

硬化患者。6、皮肤与黏膜·皮肤颜色：苍白、发红、发绀、黄染、色素沉着、色素脱失。·皮肤湿度：手脚湿冷见于休克和虚脱患者。·皮肤弹性与水肿·皮疹与脱屑：斑疹、荨麻疹、丘疹等。·皮下出血·蜘蛛痣与肝掌见于急、慢性肝炎或肝硬化。7、呕吐物·

时间·

方式·

性状·

量·颜色·

气味·伴随症状8、排泄物·包括汗液、痰液、粪、尿等，应注意观察其性状、量、色、

味、次数等。二

、特殊系统的观察1、神经系统的观察·

1)意识状态的观察·

正常人意识清晰，反应敏捷，思维连贯，语言流畅，动

作协调。·

当大脑高级神经中枢功能受到损害时，会引起不同程度

的意识障碍。根据患者语言反

应、睁眼反应、运动反应来区

分意识障碍的程度。意识障碍程度的判断：·

嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻

度刺激唤醒，醒后能正确、简

单的回答和做出各种反应，反

应较迟钝，刺激去除后很快

又再入睡。·

意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力发生障

碍，思维混乱，语言表达无连

贯性，应答错乱，可有错觉、

幻觉、兴奋躁动、精神错乱、

谵语等表现。意识障碍程度的判断：·

昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等

较强的刺激唤醒。一旦刺激停

止，立刻又进入沉睡状态。·

昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、

中度昏迷、深昏迷意识障碍程度的判断：·浅昏迷：病人的随意运动丧失，

对周围事物声音强光刺激均无

反应，仅对强刺激有痛苦表情

或动作，各生理反射存在，大小

便潴留或失禁。·

中度昏迷：对周围事物和各种刺激均无反应，仅对强刺激偶

有动作，各生理反射减弱，大

小便潴留或失禁。·

深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰，各生理反射消

失，大小便失禁。2)瞳孔的观察·

瞳孔的大小与对称性

正常瞳孔

呈圆形，直径2-5mm,

两侧等大等

圆。(1)双侧瞳孔散大：可见于颅内压增

高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、CO、C02

中毒，颅脑

损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农

药、氯丙晴、吗啡中毒等。(3)一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内

病变，小脑幕列孔疝的发生。(4)一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的

早期，动眼神经麻痹。·

瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，

常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或

深昏迷病人。2、循环系统的观察·

1)心率(HR):

成人60-100次/分。窦性心率<60次/分，

正常时见于运动员、老年人和

睡眠时，异常可见与颅内压增

高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。HR>100次/分，

常见于发热、血钾低、甲亢、休克状

态、低氧血症、剧烈运动时。2、循环系统的观察·

2)心律：为心脏跳动的节律，正常人心律规则，最常见的心

律失常是期前收缩和心房颤动。心电图表现如下：正常心电图窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

intheSA

Node窦性心动过速SinusTachycardia窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theSA

Node口窦性心动过缓SinusBradycardia窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theSA

Node口窦性不规则心律OSinus

Dysrhythmia窦房结起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theSA

Node口窦性静止SinusArrest心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theAtria口房扑□Atrial

Flutter心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theAtria口房颤AtrialFibrillation心房起源的心律失常DysrhythmiasOriginating

in

theAtria口房性早搏OPrematureAtrialContractions房性早搏，P波提前发生，

其后的QRS波群形态正常，PR间期>0.12秒。异常心电图心室起源的心律失常室性心动过速VentricularTachycardia提前出现的宽大、畸形QRS

波群，其前无相关的P波。(心)图5-8室性早搏二联律·

室性早搏可单个或成对出现，每个窦性搏动后出现

一个早搏称为二联律，每两个窦性搏动后出现一个

早搏称为三联律室扑室颤VentriculaFibrillatio心室起源的心律失常心室起源的心律失常室性逸搏VentricularEscapeComplexes心室起源的心律失常停搏Asystole心室起源的心律失常人工起搏器心律Artificial

PacemakerRhythm无脉搏性心电活动无脉搏性心电活动Pulseless

ElectricalActivity·特点：一心电活动仍然存在，但心脏没有机械收缩.一要治疗病人，不要被监护仪上的波形迷惑.·原因：一低血容量，心包填塞，张力性气胸，缺氧，酸中毒，大面积肺栓塞，

心室壁破裂.2、循环系统的观察3

)

脉

搏

：A.节律异常·

间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。·脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不”字”:心

律完全不规则，心率快慢不一、

心音强弱不等。常见于心房纤

颤的病人。2、循环系统的观察·

3)脉搏：B.强弱异常·洪脉：脉搏强而大，如发热。

·细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全·

交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。·奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。2、循环系统的观察·脉搏测量部位一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端

按压桡动脉，正常测量数脉搏

30秒乘以2。·若发现病人脉搏短绌，应由2名护士同时测量，一人听心率，

另一人测脉搏，由听心率者发

出开始或停止口令，计时1分钟，记录方式为心率/脉率，如110/82次/分钟。2、循环系统的观察4)血压正常成人安静状态下收缩压90-140mmHg,舒张压

60-90mmHg,

脉压差30-40mmHg.体位影响：立位>坐位>卧位部位影响：右上肢>左上肢10-20mmHg,

下肢>上肢

20—40mmHg。测量时袖带宽

度要合

适，太

窄测得

数偏高，

太宽测

得数偏

低。缠

绕过紧

测得数

偏低，2、循环系统的观察2、循环系统的观察5)中心静脉压/CVP

(CentralVenous

Press):代表右心

房或上下腔静脉靠近右心房处

的压力。通过将静脉导管插管

至接近右心房的上腔或下腔静

脉测得。是反映循环血量及右心功能的重要指标。正常值为：5～12cmH₂O。中心静脉压监测的适应症·心血管手术后患者血容量及心功能监测。·危重病人如休克、心功能不全、肾功能不全的血容量及心功能

监测。·快速补液、补血时入量及速度调节。·有利于鉴别低心排综合征的病因。中心静脉穿刺置管的用途·危重病人及心血管外科手术病

人

CVP监

测·提供快速输血、补液的途径

·静脉高营养·长期静脉输液或给药·泵入血管活性药物及高浓度补钾1、将静脉导管末端接好三通，与输液瓶及测压管相连，

测压管固定在床旁带有刻度

尺的输液架上，测(0)点，

相当于水平仰卧位时右腋中

线与第四肋交界处，通过水

转动三通，使测压管内充满液体，开通测压管及静脉导管，关闭输液管，测压管内液面下降，至液面不在下降时读数，与“O”点校正即

为CVP值。测量完毕，重新开通输液管与静脉导

管，即可输液。.T关节CVP

意义·

正常值及临床意义：·CVP正常值5—12cmH₂0。(1)CVP<2--5cmH₉0

提示右心房

充盈欠佳或血容量不足。(2)CVP>15--20cmH₉0

提示右心

功能不良或血容量超负荷。·CVP结合其它血流动力学参数

综合分析，在临床麻醉和ICU

中，对病人右心功能和血容量

变化的评价有很高的参考价值。CVPBP原因处理原则低低血容量严重不足充分补液低正常心收缩力良好，血容量不足适当补液，注

意改善心功能高低心功能不全或血容量相对过强心剂、纠正酸中毒、扩张血管高正常容量血管过度收缩，肺循环阻力增高扩张血管CVP与BP变化的关系及处理3、呼吸系统的观察正常成人呼吸频率16-18次/分，节律规则。1)频率异常·

呼吸过快：>24次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，T

升高

1℃,呼吸频率增加3-4次/分，

心率增加10次/分。·

呼吸过缓：<12次/分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒

等。3、呼吸系统的观察2)深度异常·深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。·浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒

死的病人。3、呼吸系统的观察3)节律异常·潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。·

间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒

后又开始呼吸，常在临终时发

生。3、呼吸系统的观察4)声音异常·蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。·鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人3、呼吸系统的观察·

5)呼吸困难·

吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。·

呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。·混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、

大量胸腔积液。4、体温的观察1)体温过高·发热程度的判断低热

37.3—38℃

中等热38.1—39

℃

高

热

39.1—41

℃超高热

41

℃以上

及时行降温处理。4、体温的观察2)体温过低

·

分期轻度32—35

℃中度30—32

C重度

30

℃以下致死温度：23—25

℃马上行保暖处理及环境升温。5、泌尿系统监测1)常见的尿量异常·

多尿：24小时尿量超过2500ml,常见于尿崩症、糖尿病等。·少尿：24小时尿量少于400ml,或尿量少于17ml,鉴于休克、

发热、肝、肾功能衰竭等。·无尿：24小时尿量少于100ml或12小时无尿者。5、泌尿系统监测·

2)常见的尿色异常·血尿：尿呈洗肉水色，见于急性肾炎、输尿管结石、泌尿系肿瘤、

感染等。·血红蛋白尿：尿呈浓茶色、酱油色，见于溶血、恶性疟疾等。·胆红素尿：尿呈黄褐色，见于阻塞性黄疸、肝细胞性黄疸。·乳糜尿：因尿中有淋巴液，尿呈乳白色，见于丝虫病。5、泌尿系统监测·

3)气味·

新鲜尿有氨臭味，疑有泌尿系感染，糖尿病酮症酸中毒时尿有

烂苹果味。·4)

酸碱反应·

正常人尿液呈弱酸性，PH为4.5-7.5。·

5)

尿比重·

正常成人尿比重波动在1.015-1.025之间。若尿比重经常波动在

1.010左右，提示肾功能严重障碍。5、泌尿系统监测常见的排尿异常·尿失禁：外部引流，导尿术。进行必要的膀胱训练，防止感

染。·尿潴留：诱导排尿，局部热敷、按摩，提供隐蔽的排尿环境，必要时行导尿术。6、水、电解质、酸碱平衡监测低钾血症临床表现·循环系统：心肌应激性增高，

表现为心率增快、心律紊乱，出现房早、室早、心动过速、

心跳停止·神经肌肉系统：<3mmol/1软弱无力、肌张力降低、感觉异常，麻木感，<2mmol/1腱反射减弱、

反应迟钝、意识障碍，<1mmol/1出现呼吸肌麻痹、呼

吸衰竭2)

临床表现·

消化系统：肠蠕动减弱、腹胀、恶心、呕吐、便秘·ECG:T

波降低、Q—T间期延长，严重时T波倒置，U波突出、ST

段下移，P—R间期延长3)治疗·处理原发病因·补钾：轻度(>3mmol/l)口服补钾3-6g/d,

中度(<3mmol/1)

及重度(<2mmol/1)

静脉补充，

首次1000ml液体中加钾3-4g,缓慢滴注，以后根据血钾测定结果调整，1gKCl可补充K+13.4

mmol,约提

高0.37mmol/1补钾注意事项：·补钾过程中2-4小时监测血钾

一次，血钾达到3.5mmol/1应

缓慢补钾。·补钾速度及浓度：速度不超过

10-20mmol/h;

浓度不超过40-

60mmol/1。·注意肾功能及尿量，肾功能减

退者，补钾速度减半，尿量30-40ml/h以上补钾安全。·与低钙血症同时存在时，