2020河南省中医心病专科诊疗中心心力衰竭诊疗方案（全文版）

2020河南省中医心病专科诊疗中心心力衰竭诊疗方案（全文版）

急性心衰

1.病因及发病机制

1.1病因及诱因：

（1）新发心衰的常见病因为急性心肌坏死和/或损伤（如急性冠脉综

合征、重症心肌炎、心肌病等）和急性血液动力学障碍（如急性瓣膜功能

障碍、高血压危象、心脏压塞、严重心律失常等）。

（2）慢性心衰急性失代偿常有一个或多个诱因，①感染；②心律失

常；③血容量增加（钠盐摄入过多，静脉液体输入过多及过快和妊娠等）；

④情绪激动或过度体力消耗：⑤治疗不当或原有心脏病加重：停用降压药、

利尿剂或风湿性心瓣膜病出现风湿活动

1.2病理生理机制

(1)急性心肌损伤和坏死

(2)血流动力学障碍：

①心排出量下降；

②左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高；

③右心室充盈压升高。

(3)神经内分泌激活：交感神经系统和肾素-血管紧张素-醛固酮

系统(RAAS)过度兴奋。

(4)心肾综合征

急性左心衰

1.病史、症状、体征

1.1症状：端坐呼吸、夜间阵发性呼吸困难、胸闷、气短、心慌:

1.2体征：心浊音界扩大、舒张早期或中期奔马律、肺动脉瓣区第二

心音(P2)亢进，两肺部干湿啰音、双下肢水肿；

1.3应积极查找病因和诱因：如血压显著升高、急性冠状动脉综合征、

心律失常、感染、治疗依从性差、急性肺栓塞、贫血、慢性阻塞性肺疾病

急性加重、围手术期、肾功能恶化、甲状腺功能异常、药物(如非苗体类抗

炎剂、皮质激素、负性肌力药物)等。

2.常见急重症

2.1急性肺水肿：

突发严重呼吸困难、端坐呼吸、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可

达30-50次/min,咳嗽并咯出粉红色泡沫痰，心率快，心尖部常可闻及

兖马律，两肺满布湿啰音和哮鸣音。

2.2心源性休克：

在血容量充足的情况下存在彳氐血压(收缩压＜90mmHg,

1mmHg=0.133kPa)，伴有组织低灌注的表现［尿量＜0.5ml-kg-1-h

・1、甚至无尿，皮肤苍白和发绢，四肢湿冷,意识障碍，血乳酸＞2

mmol/L,代谢性酸中毒(pH＜7.35)。

3.治疗

治疗目标：稳定血流动力学状态、纠正彳氐氧、维护脏器灌注和功能；

纠正急性心衰的病因和诱因、预防血栓栓塞，改善急性症状，避免急性心

衰复发，改善生活质量和远期预后。

治疗原则：减轻心脏前后负荷，改善心脏收缩和舒张功能，积极治疗

诱因和病因。

3.1监测生命体征

(1)监测氧饱和，呼吸困难严重程度(呼吸频率、能否平卧、缺氧

程度)，必要时呼吸支持；

(2)监测血压、心律、心率、体温及是否存在低灌注征象(如四肢

湿冷、脉压变窄、精神淡漠等)，必要时循环支持。

3.2完善相关检查:

(1)实验室检查:

急查：NT-proBNP、ST2、心梗三项、D-2聚体、肾功、电解质、

血常规、PCT、CRP、动脉血气分析；

一般检查：肝功、血脂、血糖、甲功等；

(2)心电图、有创、无创血流动力学监测、心脏超声、胸片。

3.3分型分级：

根据是否存在淤血(分为〃湿'和〃干〃)和外周组织低灌注情况(分为〃暖"

和〃冷〃)的临床表现，分为四型：干暖、干冷、湿暖、湿冷。

3.4治疗流程：

(1)调整体位、吸氧、镇静。

(2)维持循环和呼吸功能。

（3）评估容量：评估淤血和外周灌注。

①干暖：调整口服药物；

②干冷：扩容、正性肌力药物；

③湿暖：A.血管型（血压高为主）：血管扩张药、利尿剂、消水贴；

B.心脏型（淤血为主）：利尿剂、血管扩张剂、超滤（若利尿剂抵抗）、

消水贴；

④湿冷：A.低血压：正性肌力药物、血管收缩药、利尿剂（低灌注纠

正后）、机械循环支持、参麦注射液、益气复脉注射液、参附注射液；

B.血压正常：血管扩张药、利尿剂、正性肌力药物、消水。

（4）容量管理：

①容量过多时：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严格限制饮水量

和静脉输液速度。无明显彳氐血容量因素（如大出血、严重脱水、大汗淋漓等）

者,每天摄入液体量一般宜在1500ml以内，不要超过2000ml。保持每

天出入量负平衡约500ml,严重肺水肿者水负平衡为1000-2000ml/d,

甚至可达3000-5000ml/d,以减少水钠潴留，缓解症状。3-5d后，

如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量,逐渐过渡到出入量大体平

衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、电解质紊乱，同时监测肾功能,

限制钠摄入＜2g/d。

②容量过少时：扩容，适当静脉补液，注意观察前负荷率。

3.5药物治疗:

(1)利尿剂：首选裨利尿剂，如吠塞米、托拉塞米等。

(2)血管扩张剂：硝酸酯类药物、硝普钠、重组人利钠肽等。

(3)正性肌力药：多巴胺、米力农、左西孟旦。

(4)血管收缩药：肾上腺素、去甲肾上腺素等。

(5)洋地黄类药物：西地兰等。

(6)抗凝治疗：低分子肝素钙、那曲肝素钙等。

(7)改善预后药物：包括0受体阻滞剂、ACEI/ARB/ARNI.醛固酮

受体拮抗剂、伊伐布雷定。

3.6非药物治疗：主动脉内球囊反搏,机械通气,超滤或肾脏替代治

疗，机械辅助装置的植入。

3.7心源性休克的监测与治疗

(1)立即行心电图、超声心动图检查；应迅速将患者转移至有条件(有

心脏监护室/重症监护室、可进行心导管治疗、机械循环辅助装置治疗)的

医疗机构)；

(2)积极寻找病因，如急性冠状动脉综合征引起，推荐行急诊冠状

动脉造影，争取行冠状动脉血运重建；

(3)给予持续的心电和血压监测,推荐进行动脉内血压监测)。

(4)治疗主要包括容量复苏与管理、正性肌力药物和血管收缩药，

应持续监测脏器灌注和血流动力学，及时调整治疗。补液应在血流动力学

监测指导下严格掌握补液量及速度。如果患者无明显容量负荷过重的表

现，应快速补液(生理盐水或乳酸林格液＞200ml/15-30min)e

(5)非药物治疗：主动脉球囊反搏、体外膜肺氧合、经皮心室辅助

装置及针对AMI患者的血运重建治疗等。

(6)相关并发症治疗：

①血栓栓塞性疾病：需考虑预防性抗凝治疗；

②酸中毒：检查动脉血气变化，必要时以碳酸氢钠纠正酸中毒；

③呼吸衰竭：心源性休克患者出现心跳呼吸骤停进行心肺复苏时、严

重呼吸衰竭经常规治疗不能改善者，特别是出现明显的呼吸性和代谢性酸

中毒并影响意识状态时，宜积极行气管插管、机械通气支持；

④急性肾功能不全：纠正水、电解质紊乱及酸碱失衡,及时补充血容

量，酌情使用利尿剂，必要时可行肾脏替代治疗。

急性右心衰

1.病史、症状、体征

1.1症状：胸闷、呼吸困难、纳差、腹胀、恶心、呕吐、心慌、气短

1.2体征：颈静脉充盈，肝颈静脉回流征阳性，外周水肿，肝肿大，

腹水;S2（P2）亢进，右侧S3奔马律，全收缩期杂音，胸骨旁右室抬举性

搏动。

1.3积极寻找病因：病因包括伴有右心室受累的原发性心肌病、右心

室心肌缺血和梗死、各种引起右心室容量负荷增加的疾病（先天性心脏病、

瓣膜性心脏病）以及压力负荷增加的疾病（肺栓塞、左心疾病在内的各种原

因引起的肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄）。

2.完善检查：

2.1实验室检查：

急直NT-proBNP、ST2、心梗三项、D-2聚体、肾功、电解质、

血常规、PCT、CRP、动脉血气分析；

一般检查：肝功、血脂、血糖、甲功等；

2.2其他检查：心电图、有创、无创血流动力学监测、有创血流动力

学检查(右心导管、肺动脉导管检查)、心脏超声、肺CTe

3.治疗

3.1原则：积极治疗导致右心衰竭的原发疾病，减轻右心前、后负荷,

增强心肌收缩力，维持心脏收缩同步性。同时纠正诱发因素，如感染、发

热、劳累、情绪激动、妊娠或分娩、长时间乘飞机或高原旅行等。

3.2排除心包疾病；

3.3特殊病因的诊治：

(1)右心室心肌梗死：再灌注治疗；

(2)肺栓塞：抗凝、溶栓、肺动脉取栓：

(3)瓣膜病：瓣膜修补术或机械换瓣治疗,

(4)肺动脉高压：利尿剂、肾脏替代治疗，静脉应用前列环素类似

物，可吸入一氧化氮(NO)或前列环素，经皮球囊房间隔造口术，机械

循环辅助装置、心脏移植术。

(5)脓毒症/危重症：抗生素、机械通气、纠正低氧/酸中毒、维持

血压及心输出量；

(6)心包填塞：行急诊心包引流的患者，术前可能需血管活性药物

纠正低血压。

(7)治疗心律失常：维持窦律，可考虑电复律，维持房室同步，避

免严重心动过缓；

3.4容量管理：(RAP/CVP8-12mmHg)

(1)容量不足：若血压低且怀疑低血容量，谨慎静脉补液(NS500

-1000ml），避免CVP>12-15mmHg,结合血管活性药;

(2)容量过多：静脉利尿剂，消水？，使尿量维持在3-5L/d,若利

尿剂抵抗相关的高容量负荷，可考虑血液滤过、超滤或辨证应用中药；

(3)同时，要监测尿量、肾功能及血流动力学状态以指导后续治疗；

3.5维持脏器灌注(监测MAP和Q):

(1)血管活性药和/或正性肌力药物，使PCWP<18-22mmHg,

CI>2.2Lmin-1-m-2

(2)血管收缩药，使MAP>60-65mmHg;

(3)以上治疗无反应，存在肺动脉高压，则吸入肺血管扩张药；

(4)以上治疗无反应，难治性休克：双心室辅助装置、呼吸支持。

急性加重期中医诊疗

1.辨证分型

1.1阳虚水泛

主症：气短，形寒肢冷，肢体浮肿，乏力，喜热饮，小便少，大便演,

舌淡胖，苔白腻，脉沉。

治法：温阳利水

推荐方药：真武汤合五苓散加减

注射液：心脉隆注射液、参附注射液、生脉注射液

中成药：苗房强心胶囊

1.2阳虚喘脱

主症：喘促，烦躁，冷汗淋漓，四肢厥冷，面色苍白，唇甲青紫，舌

淡苔白，脉微细欲绝或疾数无力。

治法：回阳固脱

推荐方药：参附汤加减

注射液：参附注射液、心脉隆注射液

中成药：生脉饮、生脉注射液、麝香保心丸、心宝丸、黄茂强心胶囊

1.3痰饮阻肺证

主症：喘促,不能平卧，痰多，胸闷，泡沫痰，痰中带血，舌淡，苔

白腻，脉弦滑。

治法：化痰逐饮

推荐方药：孽芮大枣泻肺汤合苓桂术甘汤加减

急性心衰稳定后的后续处理

进入慢性心力衰竭的康复治疗。评估心衰相关症状、容量负荷、治疗

的不良反应。根据心衰的病因、诱因、合并症，调整治疗方案。

慢性心力衰竭

1.病因及发病机制

1.1病因

（1）原发性心肌损害：缺血性心脏病；心肌病和心肌炎；代谢障碍

和免疫损害；其他（肿瘤浸润、心脏淀粉样变性、结节病等）

（2）异常的心脏负荷：①压力负荷（后负荷）过重：见于高血压和

主/肺动脉瓣狭窄等引起心室射血阻力增加的疾病。②容量负荷（前负荷）

过重：见于瓣膜性心脏病或引起全身循环高动力状态的疾病（贫血、肾衰

竭、脓毒症及妊娠等），缩窄性心包炎、心包积液甚至医源性液体输入过

多也可引起心衰。

（3）诱因：①感染；②心律失常；③血容量增加（钠盐摄入过多，

静脉液体输入过多及过快和妊娠等）；④情绪激动或过度体力消耗；⑤治

疗不当或原有心脏病加重：停用降压药、利尿剂或风湿性心瓣膜病出现风

湿活动。

1.2发病机制

1.2.1代偿机制

(1)Frank-Staring机制

增加心脏前负荷，回心血量增多，心室舒张末期容积增加，从而增加

心排血量及心脏作功量，但同时也导致心室舒张末压力增高，心房压、静

脉压随之升高，达到一定程度时可出现肺循环和(或)体循环静脉淤血。

(2)神经体液机制

①交感-肾上腺素系统激活

心力衰竭患者血中去甲肾上腺素(NE)水平升高，作用于心肌3肾

上腺素能受体，增强心肌收缩力并提高心率，从而提高心用F血量。但同时

周围血管收缩，心脏后负荷增加及心率加快，均使心肌耗氧量增加。NE

还对心肌细胞有直接毒性作用，促使心肌细胞凋亡，参与心室重塑的病理

过程。此外，交感神经兴奋还可使心肌应激性增强而有促心律失常作用。

②肾素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)激活：心排血量降低致

肾血流量减低，RAAS激活，心肌收缩力增强，周围血管收缩维持血压，

调节血液再分配，保证心、脑等重要脏器的血供，并促进醛固酮分泌，水、

钠潴留,增加体液量及心脏前负荷，起到代偿作用。但同时RAAS激活促

进心脏和血管重塑，加重心肌损伤和心功能恶化。

(3)心肌肥厚

(4)当心脏后负荷增高时常以心肌肥厚作为主要的代偿机制，可伴

或不伴心室扩张。心肌肥厚以心肌细胞肥大、心肌纤维化为主，但心肌细

胞数量并不增多。细胞核及线粒体的增大、增多均落后于心肌的纤维化，

致心肌供能不足，继续发展终至心肌细胞死亡。心肌肥厚心肌收缩力增强,

克服后负荷阻力，使心排血量在相当长时间内维持正常，但心肌顺应性差,

舒张功能降低，心室舒张末压升高。

1.2.2心室重塑

在心脏功能受损，心腔扩大、心肌肥厚的代偿过程中，心肌细胞、胞

外基质、胶原纤维网等均发生相应变化，即心室重塑，是心力衰竭发生发

展的基本病理机制。除了因为代偿能力有限、代偿机制的负面影响外，心

肌细胞的能量供应不足及利用障碍导致心肌细胞坏死、纤维化也是失代偿

发生的一个重要因素。心肌细胞减少使心肌整体收缩力下降；纤维化的增

加又使心室顺应性下降，重塑更趋明显，心肌收缩力不能发挥其应有的射

血效应，形成恶性循环,最终导致不可逆转的终末阶段。

1.2.3舒张功能不全

心脏舒张功能不全的机制，大体上可分为两大类：一是能量供应不足

时钙离子回摄入肌浆网及泵出胞外的耗能过程受损，导致主动舒张功能障

碍,如冠心病明显心肌缺血时,在出现收缩功能障碍前即可出现舒张功能

障碍。二是心室肌JII页应性减退及充盈障碍，主要见于心室肥厚如高血压及

肥厚型心肌病，心室充盈压明显增高，当左心室舒张末压过高时，肺循环

出现高压和淤血,即舒张性心功能不全，此时心肌的收缩功能尚可保持，

心脏射血分数正常，故又称为左心室射血分数（LVEF）正常（代偿）的心

力衰竭。但当有容量负荷增加，心室扩大时，心室顺应性增加，即使有心

到巴厚也不致出现单纯的舒张性心功能不全。

124其他

（1）精氨酸加压素：精氨酸加压素（AVP）是调节自由水清除和血

浆渗透压平衡的重要垂体激素。正常情况下，血浆渗透压升高是刺激AVP

分泌的主要因素。即使没有渗透压变化，大部分心力衰竭患者的循环AVP

也是升高的，并可能导致低钠血症。

（2）利钠肽类：利钠肽是心力衰竭的一种代偿反应系统，其作用通

常经鸟苜酸环化酶实现促进血管扩张（ANP、BNP、CNP）和尿钠排泄

（ANP、BNP）拮抗交感神经和RAAS的作用。因此,被称为反向调节

激素。

（3）内皮素：有3种内皮素异构体（ET-1、ET-2、ET-3）.它主

要由内皮细胞释放，但也有少量ET由其他细胞合成如心肌细胞。

(4)细胞因子：心肌细胞和成纤维细胞等能表达肽类生长因子如转

化生长因子-P,在心力衰竭时能诱导心肌细胞、血管平滑肌细胞、内皮

细胞、成纤维细胞的生长并调节基因的表达，血流动力学超负荷和去甲肾

上腺素能促进该类细胞因子表达。它们在调节心力衰竭的心肌结构和功能

改变中可能起着重要作用。

(5)缓激肽：缓激肽在心力衰竭时是调节血管张力的重要因素。

(6)肾上腺髓质素：发生心血管疾病和心功能不全时，肾上腺髓质

素出现升高，其升高程度与疾病严重程度相关。

(7)Apelin:Apelin可引发内皮依赖的NO介导的血管舒张反应从

而降低动脉血压。

(8)脂肪细胞因子：瘦蛋白的初始作用是通过刺激下丘脑起到控制

饮食的效果，但是循环瘦蛋白水平持续升高会作用于某些异构酶受体，导

致血压升高、心肌肥厚以及心力衰竭。

2.心脏康复评估

2.1病因评估：心脏彩超、心电图、心脏核磁、冠脉造影、冠脉CT、

核素心肌灌注、动态心电图、动态血压监测、四肢血压C

2.2运动能力评估：心肺运动试验、6min步行试验、运动及静息下

血流动力学监测。

23心理评估:心理量表(躯体化症状自评量表(SSS)、PHG-9、

GAD-7、PHQ-15)o

2.4营养评估：基础能量代谢测定。

3.药物处方

3.1病因及合并疾病的治疗：

(1)合并心'律失常：

①房颤：心室率控制(60-100次/分)，节律控制，预防血栓栓塞。

②室性心律失常：纠正诱因(如低钾血症、低镁血症、心肌缺血、使

用了致心律失常药物)；有症状或持续性室速、室颤患者，推荐植入ICD

以提高生存率。已植入ICD的患者，经优化药物治疗后，仍有症状性心律

失常发生或反复放电，可考虑胺碘酮或行导管射频消融术。急性心衰患者

出现血流动力学不稳定的持续性室速或室颤，首选电复律或电除颤，复律

或除颤后可联合静脉使用胺碘酮预防复发，也可应用利多卡因。

③缓慢性心律失常：急性可逆性缓慢心律失常，应针对病因积极治疗。

多数提高心率的药物均不同程度地兴奋交感神经，如阿托品及异丙肾上腺

素，仅限于抢救和临时应甩症状性心动过缓及房室传导阻滞可酌情短期

应用阿托品或异丙肾上腺素，应考虑是否有植入ICD或心室同步化起搏器

/心室同步化起搏-电复律除颤器(CRT-P/CRT-D)的适应证或希氏束

起搏适应证。

(2)心脏瓣膜病：

①二尖瓣病变：A.单纯二尖瓣狭窄的患者左心室并无压力负荷或容量

负荷过重，药物治疗重点是针对肺动脉高压、房颤和防止血栓栓塞并发症。

中重度二尖瓣狭窄主要治疗措施是手术。B.二尖瓣脱垂不伴有二尖瓣关闭

不全时，治疗主要是预防心内膜炎和防止栓塞。C.二尖瓣关闭不全分为原

发性和继发性，是否推荐手术治疗，应当考虑症状、年龄、并存的房颤、

左心室收缩功能降低、药物治疗反应、肺动脉高压及瓣膜修复的可行性等

因素。

②主动脉瓣病变：低手术风险的有症状的主动脉瓣狭窄患者推荐行主

动脉瓣置换术。不适合主动脉瓣置换术的患者，经心脏团队充分考虑后，

推荐行经导管主动脉瓣置入术，不适合手术者继续行心衰药物治疗。

(3)冠心病：应给予冠心病二级预防，包括抗血小板药物、ACEI、

P受体阻滞剂及他汀类药物，并改善心肌供血，必要时血运重建。

(4)高血压：减压目标值4130/80mmHg。

(5)心肌炎：在急性炎症期，治疗包括维持血流动力学稳定、心律

失常治疗以及免疫调节治疗。慢性心肌炎接受3-6个月的免疫抑制剂治

疗，LVEF和NYHA心功能分级均可改善。对于表现为难治性心衰的慢性

心肌炎患者，应考虑是否适合心脏移植，同时给予抗心衰和抗心律失常治

疗。

(6)心肌病：

①肥厚型心肌病：药物治疗主要是应用B受体阻滞剂和钙拮抗剂(主

要为维拉帕米)；梗阻性者，必要时予无水酒精消融，室间隔心肌切除。

②扩张型心肌病：针对DCM病因治疗(如免疫性DCM的免疫学治

疗)；针对心室重构进行早期药物干预，包括0受体阻滞剂、ACELARB、

ARNL醛固酮受体拮抗剂；存在液体储留者应限盐、使用利尿剂。晚期

可使用正性肌力药、血管扩张剂。药物治疗仍未改善者，建议行超滤治疗、

左室机械辅助装置或心脏移植等。

③限制型心肌病：目标是通过降低升高的充盈压而不显著降低心排血

量来缓解症状。出现完全性心脏阻滞，因此可能需要永久起搏器的植入治

疗,纤维化期，行心内膜剥脱术。

(7)糖尿病：(一般糖化血红蛋白应＜8%),尽量避免低血糖事件。

(8)贫血与铁缺乏症：应积极寻找贫血病因，缺铁性贫血适当补充

铁剂。

(9)对肥胖及糖代谢异常的控制。

3.2慢性HFrEF的治疗

(1)NYHA心功能I-IV级,ACEI/ARB/ARNI+B受体阻滞齐!](从小

剂量开始，逐渐增加至目标剂量或最大耐受剂量)，按需使用利尿剂。

(2)NYHA心功能D-IV级：

①eGFR>30ml-min-1-1.73m-2,血钾<5.0mmol/L加醛固酮受

体拮抗剂，若持续有症状，LVEFW40%,加地高辛；

②LVEF<35%,窦性心律，QRS时E艮2130ms,LBBB,行CRT或

CRT-D;

③NYHA心功能H-EI级：

A.血压可耐受ACEI/ARB(收缩压>95mmHg),起始使用ARNI;

B.窦性心律,静息心率之70次/min邛受体阻滞剂达最大耐受剂量，

或不能耐受0受体阻滞剂，加伊伐布雷定；

C.LVEF<35%(预计生存1年以上心肌梗死后40d以上)植入ICD;

④难治性终末期心力衰竭.NYHA心功能EI-IV级：经以上方法联合

使用后仍无改善者，进行姑息治疗、心脏移植或左室辅助装置。

3.3慢性HFPEF治疗

(1)消除液体潴留：应用利尿剂

（2）诊治基础血管疾病和合并症：

①心血管疾病风险增加：根据指南给予他汀类药物；

②冠心'病：药物、评估血运重建适应证；

③高血压：利尿剂、ACEI/ARB（合并慢性肾脏疾病）、ARNI其他

药物（根据疗效和不良反应选择）；

④心房颤动：心室率控制、抗凝，持续有症状，考虑节律控制；

⑤肥胖：行为干预、药物、手术；

⑥肾脏疾病：ACEI或ARB（合并高血压）；

⑦肺部疾病、睡眠呼吸暂停：对症治疗，呼吸机使用。

4.慢性稳定期中医治疗

4.1辨证分型

（1）气虚血瘀

主症：胸痛，乏力，唇色紫暗，自汗，气短，动则尤甚，舌质淡或紫

暗、有瘀点、瘀斑，脉沉涩。

治法：补益心肺、活血化瘀

推荐方药：血府逐瘀汤或桃红四物汤合保元汤

注射液：益气复脉注射液

中成药：黄参益气滴丸、麝香保心丸、补心气口服液

膏方：保元养心膏

(2)气阴两虚、心血瘀阻

主症：心悸，心烦，气短，形瘦，乏力，盗汗，舌红少苔，脉细数或

结代。

治法：益气养阴、活血化瘀

推荐方药：生脉散合血府逐瘀汤加减

注射液：益气复脉注射液、生脉注射液、参麦注射液

中成药：生脉饮、滋心阴口服液

(3)阳气亏虚、血瘀水停

主症：胸闷、咳嗽、咯稀白痰，畏寒肢冷，尿少浮肿，舌质暗淡，苔

白腻，脉沉弦或涩。

治法：益气温阳、化瘀利水

推荐方药：参附汤、四逆汤合丹参饮、苓桂术甘汤加味。

注射液：心脉隆注射液、参附注射液、黄茜注射液

中成药：麝香保心丸、心宝丸、茜茂强心胶囊

膏方：真武强心膏

4.2中医外治：

(1)耳针：

①选穴：心、肾、脾、三焦、交感、内分泌、小肠；

②合并失眠，神门、皮质下、枕、垂前、失眠、心、肝、脾、肾、胆、

弓/

③合并高血压，神门、交感、肾上腺、皮质下、降压沟、心、肝、枕;

④合并冠心病，心、肾上腺、小肠、皮质下，交感、肝、内分泌、神

门。

(2)穴位敷贴：

①心衰贴(三伏贴、三九贴)：人参、白芥子、制附子、川苜、三七、

延胡索、甘遂、细辛；

②合并小便减少、水肿,利水贴；

③合并腹泻，丁桂散穴位敷贴；

④合并便秘，一捻金穴位敷贴。

(3)中药熏洗(足浴)：

①温阳利水：当归、红花、黄黄、白术、丹参、制附子、茯苓、赤芍、

川甘、地黄、丹参、拿苗子、鸡血藤；合并痹症、寒证、血瘀、失眠等以

此方加减。

(4)灸法、火罐、中药封包、中药塌渍、微波、微针治疗：合并痹

症等。

(5)穴位注射：合并气虚,黄茜针穴位注射；合并恶心、呕吐,胃

复安穴位注射。

(6)针刺疗法：内关、三阴交、太冲、间使、神门、郡门、血海、

足三里、大陵、内关、支正，太冲等穴。

(7)心病推拿法：按、指摩、滚法、操法于膻中、内关、神门穴、

心俞、背部膀胱经等。

(8)太极罐疗法：取中脱、滑肉门、章门、中府、血海、足三里、

筑宾、督脉、膀胱经诸穴进行拔罐。

5.运动处方：

5.1进行运动评估：6分钟步行试验、心肺运动试验、无创心排量监

测以及实验室检查、心脏超声、呼吸肌力量评估(主观评估、经压力测试、

超声评估)

5.2进行分级：

(1)六分钟步行试验：根据步行距离将患者分为4个等级：即IV级：

<300m,m级：300-374.9m,n级：375-449m,I级：>450me

(2)NYHA分级标准：

I级：患有心脏病但活动量不受限制，一般活动不引起疲乏、心悸、

呼吸困难或心绞痛；

口级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，平

时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛；

ni级：心脏病患者体力活动明显受限，小于平时一般活动即引起活动

即引起上述的症状；

IV级：心脏病患者不能从事任何体力活动。休息状态下也出现心衰的

症状，体力活动后加重。

5.3运动处方的制定：

（1）适应症：急性失代偿心衰患者（包括慢性心衰急性发作）若生

命体征平稳则需早期活动（I期康复）。于纽约心脏协会（NYHA）心功

能I・4级生命体征平稳的慢性心衰患者建议运动康复。

（2）禁忌证：

急性冠状动脉综合征早期（2d内）；恶性心律失常；急性心衰（血

液动力学不稳定）；静息血压＞200/110mmHg;高度房室传导阻滞；

急性心肌炎、心包炎或心内膜炎；有症状的主动脉瓣重度狭窄；严重的肥

厚型梗阻性心肌病；急性全身性疾病；心内血栓；近3-5d静息状态进

行性呼吸困难加重或运动耐力减退；低功率运动负荷出现严重的心肌缺血

（＜2代谢当量，或＜50W）;糖尿病血糖未控制理想；急性栓塞；血栓

性静脉炎；新发心房颤动或心房扑动。

（3）相对禁忌证:

过去1-3d内体重增加＞1.8kg;正接受间断或持续的多巴酚丁胺

治疗；运动时收缩压降低；NYHA心功能IV级；休息或劳力时出现复杂性

室性心律失常；仰卧位时静息心率之100次/min;合并有运动受限的疾病。

(4)运动处方内容：运动类型、运动频率、运动时间、运动强度。

(5)运动训练：有氧训练、抗阻训练、柔韧性训练和平衡训练及呼

吸肌训练。

5.3.1有氧运动

(1)运动类型：走路、慢跑、快跑、骑自行车、游泳、跳绳、划船

和爬楼梯。

(2)运动频率：目标水平运动频率是每周＞5次/周。

(3)运动时间：目前推荐20-60min的有氧运动，但不包括热身

和结束后的整理活动。

（4）运动强度：运动强度是运动处方中最重要的因素，运动强度应

根据患者的目标而量身定制。

①传统目标心率法：传统运动目标心率是最大预测心率

[HRmax=（220-年龄）X（50%~60%）]o

②峰值摄氧量法:一般采用50%-80%peakV02o

③无氧阈法：心肺运动试验确定无氧阈或最大摄氧量的40%-60%,

起始运动强度推荐为25%-60%V02max0

④储备心率法：目标心率二（最大运动心率一静息心率）X（60%-

80%）+静息心率，其中最大运动心率=220-年龄（女）或205-年龄（男）。

⑤靶C率法：静息心率+（20-30次/min），在运动实施过程中应遵

守以下主观体力感觉（RPE）数值：低强度有氧运动RPE<12（轻度）,40%-

60%最大运动心率；中等强度有氧运动RPE=12~13（中度）,60%~75%

最大运动心率；高强度有氧运动RPE=14-16（重度）,75%-90%最大运

动心率。

A.低危患者采用中高强度有氧运动；

B.中危患者采用中等强度有氧运动或V02AT强度;

C.高危患者采用低强度有氧运动；

D.极高危患者暂不建议有氧运动，待病情改善后再重新评估。

(5)运动进度：

通常经过6-8周左右的运动，运动耐力等有所改善。可考虑运动强

度和运动时间逐渐加强。一般情况下，每4周复测运动试验，根据运动试

验的结果调整运动处方，直至完成36次运动治疗，以后半年或1年复测

运动试验调整。

5.3.2抗阻运动

(1)运动类型：可通过弹力带训练和哑铃等来进行力量训练。

(2)运动强度：建议为1次重复最大力量(1RM)的20%-50%(对于

老人、青少年、儿童、高血压、心脏病患者，使用低限阻力测试的10RM预

测最大负荷量)。

(3)运动时间：上肢肌群、核心肌群(包括胸部、肩部、上背部、

下背部、腹部和臀部)和下肢肌群可在不同日期交替训练；每次训练8-

10个肌群，目标为每个肌群每次训练1-3组，从1组开始循序渐进,每

组10-15次，组间休息2-3mino

(4)运动频率：每周应对每个肌群训练2~3次，同一肌群练习时间

应间隔至少48he

(5)抗阻训练的进展：

当患者每个肌肉群能够轻松完成3组训练并每组重复10-15次，重

量可增加约5%,重复次数从一组开始，每组次数10-15次，最终增加

到70%1-RM，重复10-15次。老年心衰患者可增力晦组重复次数(如

15・25次/组)，减少训练强度。

5.3.3柔韧性运动

(1)柔韧，性运动种类：动力拉伸和静力拉伸。

(2)柔韧性运动强度：柔韧性运动强度包括牵拉某关键肌肉群和肌

腱的次数和持续的时间。一般关键肌肉群牵拉3-5次，每次20-30s。

(3)柔韧性运动时间：牵拉肌肉群和肌腱每次持续20-30s。

(4)柔韧性运动频率：2・3次/周。

(5)运动进度：循序渐进增加肌肉群的牵拉次数。

5.3.4呼吸肌训练

(1)缩唇呼吸训练：

练习时嘴唇半闭(缩唇)时呼气，类似于吹口哨的嘴形，使气体缓慢

均匀地从两唇间缓缓吹出，吸气时闭嘴用鼻缓慢吸气，稍屏气后行缩唇呼

气，吸与呼时间比为1：2。这种方法可增加呼气时支气管内的阻力，防止

小气道过早塌陷，有利于肺泡内气体排出。

(2)腹式呼吸训练：

患者舒适位站立或坐位，左手置于胸前，右手置于腹部，鼻子慢慢深

吸气，尽力将腹部鼓起，然后以口呼吸，尽量将腹内收(此时口型为鱼口

状)，呼吸要深，尽量延长呼气时间，10min/次左右。

(3)人工又损阻力呼吸训练：

可借助呼吸训练器，患者含住气球吸嘴，收拢嘴唇,使吸嘴将舌体下

压，保持口腔及呼吸道通畅，缓慢用力吸气，自我调节吸气流速，直至浮

标球全部吸起，要循序渐进，以不疲劳为度，尽量将吸气时间保持较长，

使浮标球在相应的高度停留时间长，然后将吸嘴拔出，缓慢缩唇呼气，放

松休息2min后下次锻炼。以上方法强度要循序渐进，注意防止过度换气,

出现头晕、目眩、气急。2-3次/d,10min/次左右。有研究显示，采取

35%-60%最大吸气压力(Plmax)进行吸气肌训练，平均每日进行20

-30min，每周5次，持续8周，可以提高peakVO2、6MWD，降低

二氧化碳通气当量斜率(VE/VCO2slope)，改善呼吸困难及增加Plmax。

对于慢性心衰患者建议长期进行呼吸肌训练。

5.3.5中医导引术，包括太极拳、八段锦、易筋经、六字诀、五禽戏

等。

6.营养处方

6.1总原则：首要目的：合理饮食，改变生活习惯；饮食控制为辅，

配合药物治疗；饮食规律、定量，高脂食物摄入。

6.2膳食及生活方式建议

(1)减轻体重，理想体重[身高(cm)-100)]x0.9。

(2)低盐低脂饮食，有糖尿病者糖尿病饮食，定时定量进餐，长期

持续坚持，无论何时何地。

(3)一日三餐定时定量，适宜总能量摄入，每日饮食总摄入量(标

准体重x20-25大卡)，三餐比例应合理,禁暴饮暴食。

(4)控制主食，每餐占1/4。

①主食定量，每日主食摄入约175-200g(即3两半至4两)。

②主食包括：大米、黑米、小米、面粉、养麦、玉米、燕麦和慧政仁

等谷物，以及红薯、山药、芋头、南瓜等根茎类食物，推荐每天摄入3种

主食，每周至少5种。

③粗细搭配，其中全谷物、杂豆类占1/3-1/2（即1.5两至2两半）。

④少食面汤、米粥、烂面条、胡辣汤等水分大的主食，喝汤不勾英。

⑤不吃油炸、油煎类（例如油条、糖糕）主食，少吃含有人造黄油的

糕点、含有起酥油的饼干。

（5）多吃蔬菜，每餐占1/2。

①应做到餐餐有蔬菜，每日蔬菜摄入量应至少500g（即1斤）。

②深绿色蔬菜如生菜、茴蒿,橘红色蔬菜如胡萝卜、西红柿，紫色蔬

菜如紫甘蓝、红黄菜等应占到蔬菜总摄入量的一半以上C

③摄入薯类、莲藕和山药等根茎类蔬菜时，需适当减少主食摄入量。

推荐每天应达到4种蔬菜,每周达到8-10种。

（6）适当限制水果：血糖不稳定人群需限制摄入量。

吃水果应做到以下四个要素：

①时机：尽量在血糖控制稳定情况下食用，如空腹血糖7mmol/L以

内、餐后血糖10mmol/L以内、糖化血红蛋白7.5%以内，才可适量吃水

果。

②时间：不提倡餐前或餐后立即吃水果，应在两正餐之间（如上午

10点或下午4点）或睡前1-2小时吃水果,避免一次过多摄入。

③种类及摄入量：应选择含糖量相对较低及升血糖速度较慢的水果

低糖类水果（如：西瓜、甜瓜、柚子、草莓、哈密瓜），每天不高于

3两；

中糖类水果（如：菠萝、苹果、樱桃、葡萄、橘子），每天不高于2

两；

糖分高的水果（如：香蕉、榴莲、火龙果、鲜枣、荔枝等），尽量少

选。

（7）常吃奶类、豆类或其制品

①选择低脂、脱脂牛奶，每天需摄入300ml,补充优质蛋白、维生素

和钙；减少全脂牛奶、奶粉、奶酪的摄入。

②每天干大豆摄入量30g,可选择豆腐100g或豆腐干30g,避免油

豆腐、豆腐泡、素什锦等的摄入。

(8)经常吃适量鱼、禽、蛋、瘦肉

①每天摄入100g(即2两)肉类，可选择瘦牛、羊肉、去皮禽肉、

鱼肉。

②鼓励多吃水产品尤其是深海鱼，争取每周食用2次或以上，以增加

多不饱和脂肪酸的摄入量。

③每日摄入1个鸡蛋,吃鸡蛋不弃蛋黄。

④禁忌肥肉、加工肉制品、鱼子、虾、蟹黄、断鱼、动物内脏，肥肉

建议煮熟后弃汤食用。

(9)控制油、盐摄入量

①油脂＜25g/d。以蒸、煮、炖、清炒为主，避免油炸、烧烤等。

②食用油可选择：橄榄油、茶油、低芥酸菜子油、豆油、花生油、葵

花子油、芝麻油亚麻籽油；避免选择：棕桐油、椰子油、奶油、油黄、猪

油、牛羊油，其他动物油脂。

③警惕看不见的油脂：减少坚果类的摄入，每天10g以内，如10粒

巴旦木、或12粒腰果、或花生15粒、或瓜子一小把、核桃两个等。

④盐＜3g/d,购买控盐勺限制盐的摄入；限制酱油、耗油、味精使

用，可用姜汁、醋拌、柠檬汁、胡椒等调味。

⑤禁腌制食品、加工过的半成品和成品，如咸鸭蛋、咸菜、香肠、火

腿肠、方便面。

(10)主动足量饮水

①每日饮水量不低于1200ml;首选温热的白开水。

②主动少量多次饮水，每次50~150ml,清晨一杯温开水，睡前1~

2小时1杯水，不应在口渴时才饮水，养成定时和主动饮水的习惯。

(11)限制饮酒

①饮酒不利于控制血糖、血脂、脂肪肝等，如空腹饮酒易导致低血糖,

长期饮酒会引起肝功能受损、酒精还会降低脂肪在体内的消耗率。

②血糖控制良好时可适量饮酒，如：每周不超过2次，可选择葡萄酒

等非烈性酒，每次不超过100毫升葡萄酒或200毫升啤酒。但应注意严

格规划饮食。

③饮酒适量也要因人而异，血糖不稳定时不宜饮酒。

(12)其他注意事项

①与药物作用、运动时间保持一致，以减少血糖波动；细嚼慢咽，控

制进餐速度，早餐15〜20分钟，中、晚餐30分钟，餐次安排视病情而定；

注意进餐顺序（蔬菜-肉类一主食）。

②尽