结核性胸膜炎常识

结核性胸膜炎是结核杆菌首次侵入机体所引起的疾病。结核杆菌有4型：人型、牛型、鸟型和鼠型。而对人体有致病力者为人型结核杆菌和牛型结核杆菌。我国小儿结核性胸膜炎大多数由人型结核菌所引起。结核杆菌的抵抗力较强，除有耐酸、耐碱、耐酒精的特性外，对于冷、热、干燥、光线以及化学物质等都有较强的耐受力。引起结核性胸膜炎的途径有：①肺门淋巴结核的细菌经淋巴管逆流至胸膜；②邻近胸膜的肺结核病灶破溃，使结核杆菌或结核感染的产物直接进入胸膜腔内；③急性或亚急性血行播散性结核引致胸膜炎；④机体的变应性较高，胸膜对结核毒素出现高度反应引起渗出；⑤胸椎结核和肋骨结核向胸膜腔溃破。因为针式胸膜活检或胸腔镜活检已经证实80%结核性胸膜炎壁层胸膜有典型的结核病理改变。因此，结核杆菌直接遍及胸膜是结核性胸膜炎的主要发病机制。结核性胸膜炎是机体处于高敏状态，对结核菌及其代谢产物在胸膜出现的炎症反应，是原发或继发结核累及胸膜的结果，因机体反应性不同，临床可出现干性和渗出性胸膜炎两种状况。结核性胸膜炎是结核菌由近胸膜的原发病灶直接侵入胸膜，或经淋巴管血行播散至胸膜而引起的渗出性炎症。临床主要表现为发热、咳嗽伴病侧胸痛、气急等。常见于3岁以上的儿童，主要发生在原发感染6月内，原发灶多在同侧肺内，往往不能被发现。发病与患儿对结核菌高度敏感有关。临床上常分为干性胸膜炎、渗出性胸膜炎、结核性脓胸（少见）三种类型。大多数结核性胸膜炎是急性病。其症状主要表现为结核的全身中毒症状和胸腔积液所致的局部症状。结核中毒症状主要表现为发热、畏寒、出汗、乏力、食欲不振、盗汗。局部症状有胸痛、干咳和呼吸困难。胸痛多位于胸廓呼吸运动幅度最大的腋前线或腋后线下方，呈锐痛，随深呼吸或咳嗽而加重。由于胸腔内积液逐渐增多，几天后胸痛逐渐减轻或消失。积液对胸膜的刺激可引起反射性干咳，体位转动时更为明显。积液量少时仅有胸闷、气促，大量积液压迫肺、心和纵隔，则可发生呼吸困难。积液产生和聚集越快、越多，呼吸困难越明显，甚至可有端坐呼吸和发绀。体征与积液量和积聚部位有关。积液量少者或叶间胸膜积液的胸部体征不明显，或早期可听到胸膜摩擦音。积液中等量以上者患侧胸廓稍凸，肋间隙饱满，呼吸运动受限。气管、纵隔和心脏向健侧移位。患侧语音震颤减弱或消失，叩诊浊音或实音。听诊呼吸音减弱或消失，语音传导减弱。由于接近胸腔积液上界的肺被压缩，在该部听诊时可发现呼吸音不减弱反而增强。如有胸膜粘连与胸膜增厚时，可见患侧胸廓下陷，肋间隙变窄，呼吸运动受限，语音震颤增强，叩诊浊音，呼吸音减弱。在世界各地，结合仍是原因不明的胸腔积液的主要胸部疾病。是机体对结核菌蛋白成分处于高度过敏状态时的胸膜炎症，是原发性或继发性结核累计胸膜的后果。结核性胸膜炎属迟发过敏反应，胸膜毛细血管的通透性和胸膜腔内蛋白浓度增加导致液体的积聚，多能经治疗痊愈。治疗不当可以当成结核性脓胸。【病理】病变早期为胸膜充血、水肿，表面有纤维素渗出而无胸腔积液，此时为干性胸膜炎，继而浆液渗出，形成胸腔积液，胸膜常有结核结节形成。【诊断】一．病史、症状：起病似感冒，伴发热、咳嗽、胸痛，积液较多时有呼吸困难及气短，有的有盗汗、乏力、食欲减退等症状。二．体检发现：干性胸膜炎患侧呼吸运动受限，局部有压痛，可触及胸膜摩擦感，听诊有胸膜摩擦音。渗出性胸膜炎胸腔积液较多时，患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸动度、语颤减弱，气管和心脏向健侧移位，液平面以下扣诊浊音，呼吸音减弱或消失，液平面上方可有支气管肺泡呼吸音，偶有小水泡音。右侧胸腔积液时肝浊音界消失。如有胸膜粘连肥厚局部胸廓下陷，呼吸运动受限扣诊浊音，呼吸音减弱。三．辅助检查：（一）X线胸片：干性胸膜炎患侧仅肋膈角变顿，渗出性胸膜炎中等量以上积液可见大片均匀致密影，其上缘呈从外上向内下的弧形，肋膈角消失，膈影及心影不清。大量积液时纵膈向健侧移位，肋间隙变宽，膈肌下降。（二）超声波检查：可了解胸水数量，确定胸腔穿刺部位，鉴别胸腔积液与胸膜肥厚。（三）其他检查：血白细胞计数和中性粒细胞可增高，血沉多增快。胸液检查多为草黄色渗出液，少数可为血性积液。四．鉴别诊断：干性胸膜炎应与肋间神经痛、流行性肌痛相鉴别。渗出性胸膜炎要与风湿性疾病和恶性肿瘤引起的胸腔积液相鉴别。恶性胸水和结核性胸水的鉴别临床表现本病多发生于儿童或40岁以下的青壮年，起病可较急，亦可缓慢。干性胸膜炎阶段先有发热和胸痛，深呼吸和咳嗽时胸痛更加明显，此时的重要体征为胸膜摩擦音。随着胸腔内渗液量的增加，病人出现气短，积液将脏、壁层胸膜隔开，胸痛减轻。但患侧有压迫感，干咳，且有午后低热、乏力、纳差等。大量胸腔积液时，胸部体征明显，病人喜患侧位侧卧，使健侧肺呼吸保持通畅，减轻呼吸困难症状。实验室和器械检查结核性胸膜炎早期，血中白细胞总数可增高或正常，以中性粒细胞为主，而后，淋巴细胞比例增高，血沉一般增快，结核菌素皮试阳性。胸液为浆液渗出液，草黄色透明或稍浑浊，也可为深黄色浑浊。胸液比重在1.015以上，胸液中白细胞总数（1-2）×10~9/L，急性期以中性粒细胞为主，慢性期则以淋巴细胞为主。间皮细胞一般少于1%，蛋白量＞25g/L粘蛋白试验阳性。胸液涂片和集菌均不易找到结核菌，培养法约有1/3阳性。胸膜活检有50%的病例可见干酪或肉芽肿组织。X线检查在干性胸膜炎阶段尚无积液可见，或仅可见患侧胸廓呼吸运动减弱，渗出液达300ml以上时可见肋膈角变钝。中等量积液在胸片上可见密度均匀，其上缘呈外高内低的下凹的弧形阴影，平卧时，积液流动散开，患侧全为致密阴影，纵隔移向健侧。肺底积液、叶间积液常易误诊，可借助胸部CT作鉴别。根据病史、体征、X线和胸液检查，结核性胸膜炎一般不难诊断。胸膜活检和细菌学检查具有确诊价值。【鉴别诊断】肺结核性胸膜炎常需与以下疾病鉴别。肺炎致细菌性胸膜炎急性期结核性胸膜炎临床起病急，白细胞增多，酷似肺炎引起的胸膜炎症。但肺炎患者咳嗽更为明显，高热，肺部实变体征，痰常有铁锈色，痰涂片或培养可发现病原菌，而结核性胸膜炎一般痰少，无血，可作B超和抽液化验肺结核症状检查。肺癌引起的胸腔积液无明显发热或胸液呈血性时，应考虑癌性胸液。对40岁以上吸烟患者痰中带血，特别伴有胸痛时，则应多考虑癌性胸腔积液。X线胸片和CT检查可发现肺内或肺门块影，胸液抽后又可很快形成大量积液者多为癌症。肺内有原发或继发结核灶，在抗结核化疗下，抽液后不再增多，且逐渐吸收者多为结核性。胸腔抽液检查是确诊的重要依据。肋间神经痛肋间神经痛沿肋间神经走向分布，受累神经分布区常有感觉过敏或减退，胸廓可出现带状疱疹，但无咳嗽，也无胸膜摩擦音。柯萨奇B病毒感染也可引起胸痛，一般1周左右自行消失。肺结核能治好吗肺结核的症状【肺结核的治疗】结核性胸膜炎的治疗包括抗结核化疗和胸腔抽液两个主要方面。少量胸腔积液在抗结核化疗下能自行吸收。一般患者口服异烟肼0.3g/d，乙胺丁醇0.75~1.00g/d，疗程1.0~1.5年。在较重患者，前2个月内可强化加用利福平或链霉素。结核性胸膜炎的治疗与肺结核的化疗相仿，应采用联合用药，尤其联合两种或两种以上杀菌剂的短程化疗效果好。中等两以上的胸腔积液吸收较慢，为了促进吸收，减少胸膜增厚，可采用每周1~3次的抽液。胸穿抽液时偶可并发“胸膜反应”，患者头晕、出汗、面色苍白、心悸、脉细、四肢发冷、血压下降，应立即停止抽液，让患者平卧，必要时皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml，并密切观察神志、血压。每次抽液以不超过1000ml为宜。一旦抽液量过快过多，可产生“肺复张后肺水肿”。结核性胸膜炎不需要安置胸腔引流，也不必作腔内抗结核药物的注入，因全身抗结核化疗已能收到治疗效果淋巴结核。在急性渗出、症状明显、积液量多，结核中毒症状明显时，可在有效化疗和抽液的同时使用糖皮质激素泼尼松或泼尼松龙3次/d，每次10mg。糖皮质激素有抗