医院科室质控记录模板

********医院科室医疗质量管理活动记录手册科室 年度 ******医疗质量管理科编印目录***1）2）3）*科室

重重1

肾衰竭

手7 心血管重2重重5

）骨科

重重重重重7重8重重重重4重6

发症脑出脑梗伤 手伤手

髋.重重重重重

手术手5手手手

普外科

手1 手除术手6 手7 结肠手8

重

手

手9 术

手4手

手3 手4 手9 手3-妇科手4手5产科 手0 剖宫产手手序号质量与安全管理指标目标1≤12天2≤3天3≥95％4≥95％56≥80％7≥97％8）9≥95％1011≥90％12≤10％13141516≥95％171820≥90％21≥30%22≥85%232425262728≥90%29≥50%30≥70%3132333435≥95%3637≥90%38病历在2，7工日3939 科室质控小组职责1科室质控小组由科室负责人护士长以及质控医师护士等相关人员3-6人组成；科主任是科室质量第一责任人；2、结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室疾病诊疗常规、药物使用规范并组织实施；制定及修订本科室的质控工作制度、人员岗位职责；3、在医务部、质管科和护理部的指导下，负责本科室医、护质量控制检查工作，抓好科内诊疗质量、护理质量、医疗文件书写质量；4、做好科室的质量自测自评，分析科室医疗质量数据、病人投诉情况、质量缺陷问题，自我查找医疗隐患，自评工作优劣。科室质控小组工作制度1、质量控制小组在科主任领导下对全科的医疗质量进行管理监督、指导、检查，开展每日质控、每月质控；2、质控小组的活动应至少每个月一次，每次应认真分析评判本科室质量动态，总结归纳、对需改进的内容提出整改措施，并认真做好质控活动记录；3对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控通过具体的诊疗示范操作、每月组织各级医务人员学习医疗、护理常规、规范，强化质量和安全意识；4、对各种医疗文书的书写情况进行检查（病历、处方、申请单、护理件），对核心制度执行情况进行检查，对护理工作进行检查，提出整改措施并落实。科室质量与安全管理小组名单姓名姓名职务职责组长副组长组员备注：（变更*科室住院诊疗分组管理制度1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，具体根据床位、工作2、科室诊疗小组组长须由主治医师及以上人员担任。对本组收3、诊疗小组必须对该小组分管患者的所有诊疗工作负责，应严4、科主任和科室医疗质量管理小组每月对各个诊疗小组的工作科室诊疗小组职责1、科室诊疗小组由组长及各级医师组成，能够满足三级医师查2、完成本诊疗小组的医疗工作。认真负责地评估本组每一例病3少2组长845、对本组疑难或危重病例、择期手术病例、特殊病例及死亡病录。6、做好医患沟通，发现医疗缺陷、医疗不良事件及医疗纠纷立7、完成病历的质量控制。及时、准确地完成病历书写，及时审历%达%。8、积极参加院内组织的各种业务学习，按时参加“三基”及实达%级医师“帮带教工作9、严格执行各项医农保政策，合理用药、合理使用抗生素，努1科主任姓名科主任姓名务 电话分管床位诊疗组长组员组员诊疗组长组员组员备注）备注备注）1一月份2二月份3三月份4四月份5五月份6六月份7七月份8八月份9九月份...1一月份 七月份2二月份 八月份3三月份 九月份4四月份 .5五月份 .6六月份 .病案号病案号制度制度制度上月存在问题改进效果评价：月3条款临床技术操作规范和临床诊疗指南。451．1由具有法定资质的医务人员为每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由高级职称医师负责456．3出院患者有出院小结，主要内容记录完整，与住院病历记录462．1有患者病情评估与术前讨论制度。462．2根据临床诊断、病情评估的结

通过检查病历督导医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指查看病历，检查病情评估执行情况检查病历中三级医师查房制度落实情况；治疗组长对危急重症病人应在241评估，制定适宜的诊疗方案，包括2析判断，适时调整诊疗方案，并分3变更由高级职称医师负责评价与核4检查病历：.患者出院小结记录主要内容完整，与住院病历记录内容一致，有责任医师签名。.动向者告知出院记录中主要内容，并提2分级和患者病情，确定参加讨论人（1）患者术前病情评估的重点范围（）手术风险评估（3）术前准备（4）临床诊断、拟施行的手（5）明确是否需要分次完成手术等。查看病历：为每位手术患者制订手

果与术前讨论，制订手术治疗466．1按照《病历书写基本规范》完成手术记录与术后首次病程记录。

2包括术前诊断、拟施行的手术名称、31.手术主刀医师在术后4小时完成手术记录（特殊情况下，由一。23整改措施：改进效果评价：出院病例数出院病例数危重患者例数重点病种例数手术患者例数重点手术患者例数输血患者例数非计划二次手术患者例病历讨论例数两周与一个内再住院例质控病历数抢救患者例数死亡患者例数手术后并发症例数手术后感染例数科室前五位病种例数甲级病案率分析与评价（手术科室以手术质量评价为主）月份科室质控会议记录活动日期： 主持者：参加人员签名：质量专题：质