职工医保意外伤害审批表_第1页
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文档简介

XX县职工医保意外伤害申请表参保地：工作单位：姓名：性别：年龄：身份证号：家庭住址：联系方式：受伤时间：年月日时受伤地点：首次就诊时间：首诊医疗机构：现治疗医院：科室及床号：住院号：意外伤害发生的具体原因、救助与就诊经过：外伤专科记录：诊断：伤情与患者自述是否一致：首诊医师签字：医疗机构审核意见：盖章：年月日保险公司审核意见：盖章：年月日为保障您的个人权益，请您认真阅读以下事项内容及法律条款：1.参保人有隐瞒、欺诈行为的，包括提供虚假外伤时间、地点、事故原因、救治经过、虚假证明材料以及伪造外伤医疗文书等，视情节轻重按有关规定给予相应处罚。构成犯罪的，依法追究刑事责任。2.《中华人民共和国社会保险法》第八十八条以欺诈、伪造证明材料或者其他手段骗取社会保险待遇的，由社会保险行政部门责令退回骗取的社会保险金，处骗取金额二倍以上五倍以下的罚款。3.《中华人民共和国刑法》第二百六十六条诈骗公私财物，数额较大的，处三年以下有期徒刑、拘役或者管制，并处或者单处罚金；数额巨大或者有其他严重情节的，处三年以上十年以下有期徒刑，并处罚金；数额特别巨大或者有其他特别严重情节的，处十年以上有期徒刑或者无期徒刑，并处罚金或者没收财产。4.《医疗保障基金使用监督管理条例》第四十一条个人以骗取医疗保障基金为目的，通过伪造、变造、隐匿、涂改、销毁医学文书、医学证明、会计凭证、电子信息等有关资料或者虚构医药服务项目等方式，骗取医疗保障基金支出的，责令退回；属于参保人员的，暂停其医疗费用联网结算3个月至12个月，还应当由医疗保障行政部门处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款。本人（或家属）已核对并承诺申报情况属实，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。本人已核对并确认申报情况属实，并已阅读以上提示及法律条款，对由于确认情况的不实而引起的一切后果承担相应的法律责任。承诺人：承诺人身份证号：年月

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