【骨肌】骨骼肌肉系统影像诊断课件

骨骼肌肉系統影像診斷

骨骼系統檢查技術影像觀察與分析疾病診斷檢查技術X線檢查CT檢查MRI檢查超聲成像檢查X線檢查的優點及限度優點骨骼與周圍軟組織有鮮明的對比；本身皮質骨和松質骨也有鮮明的對比。故可顯示病變範圍和程度，作出定性診斷。限度X線表現比病理改變和臨床表現出現晚很多骨關節疾病缺乏典型或特殊X線表現常用X線檢查方法透視（fluoroscopy）

用於尋找異物與定位或骨折、脫位時複位照片（plainfilm）

1一般包括正側位，有些需斜位、切線位、軸位2包括周圍軟組織，四肢應包括鄰近一個關節3表現輕微或診斷困難時需加照對側血管造影（angiography）多用於肢體動脈，主要用於血管疾病的診斷和良、惡性腫瘤的鑒別X線檢查CT檢查優點密度解析度高：脂肪、肌肉、軟骨等均能很好識別；能識別細微的鈣化和骨化檢查方法平掃：最好雙側對照；軟組織窗和骨窗並用增強：確定病變範圍和性質。CTMRI檢查優點和限度優點：軟組織和骨髓顯示好；能任意平面和三維成像限度：對鈣化和細小骨化顯示差檢查方法平掃：線圈、序列、層面等選擇增強：Gd-DTPA影像觀察與分析原則必須聯繫正常的局部解剖全面、細緻觀察密度和信號改變，推測其病理學基礎結合臨床表現和實驗室檢查綜合分析內容（主要掌握X線平片）骨骼系統正常表現骨骼系統病變的基本表現骨骼系統正常X線表現骨的結構與發育（略）長骨

小兒長骨成人長骨：骨幹和骨端脊柱小兒長骨特點：有骺軟骨，且未完全骨化1.骨幹（diaphysis）骨皮質：中部厚兩端薄－均勻緻密影骨髓腔：含造血組織和脂肪－無結構半透明區骨膜：骨皮質內外兩側－不顯影滋養動脈2.幹骺端（metaphysis）臨時鈣化帶：骺板軟骨基質的鈣化小兒長骨3.骺（epiphysis）

出現二次骨化中心時才顯影4.骺板（epiphysealplate）幹骺端與骺之間，二者骨性聯合後骺線消失脊柱序列、曲度組成脊椎：椎體和椎弓椎間盤椎間隙（intervertebralspace）

椎間盤軟骨板，髓核和纖維環組成脊柱－X線表現脊柱－X線表現

骨骼基本病變X線表現骨質疏鬆骨質軟化骨質破壞骨質增生硬化骨膜增生骨質壞死骨內與軟骨內鈣化礦物質沉積骨胳變形周圍軟組織病變骨質疏鬆（osteoporosis）定義：一定體積內正常鈣化的骨組織減少，骨組織中有機成分和鈣鹽都減少，但二者比例正常X線表現：骨密度減低（長骨、椎體中表現）常見病廣泛性—老人，絕經後婦女，營養不良，代謝或內分泌障礙局限性—廢用性骨質疏鬆廢用性骨質疏鬆骨質軟化（osteomalacia）定義：一定單位體積內骨組織有機成分正常，而礦物質含量減少X線表現：骨密度減低與骨質疏鬆鑒別：骨小梁和骨皮質邊緣模糊；承重骨胳變形；假骨折線等常見病佝僂病，骨軟化症，其他代謝性骨病等骨質軟化佝僂病骨質密度的普遍減低骨皮質變薄骨小梁稀疏、模糊骨骼彎曲、骨折幹骺端寬大呈杯口狀，骺與幹骺端距離增寬骨質軟化腎性骨營養不良骨質破壞（destructionofbone）定義：局部骨組織為病理組織代替而造成骨組織消失X線表現：骨質局限性密度降低骨小梁稀疏或形成骨缺損，其中全無骨結構。骨皮質破壞呈篩孔狀、蟲噬狀常見病：炎症，肉芽腫，腫瘤或腫瘤樣病變骨質破壞溶骨性骨肉瘤骨質增生硬化

(hyperostosis

osteosclerosis)定義：一定單位體積內骨量的增多X線表現骨質密度增高，伴或不伴骨骼增大骨小梁增粗、增多、密集，骨皮質增厚、緻密。常見病局限性—慢性炎症，外傷，某些原發性骨腫瘤，骨肉瘤或成骨性轉移瘤普遍性—某些代謝或內分泌障礙或中毒性疾病骨質增生硬化成骨型骨肉瘤骨膜增生

(periostealproliferation)定義：因骨膜受刺激，骨膜內層成骨細胞活動增加引起的骨質增生X線表現：形態因新生骨小梁排列形式不同而表現亦異常見病：炎症，腫瘤，外傷，骨膜下出血等骨膜增生骨髓炎骨質壞死（necrosisofbone）定義：骨組織局部代謝的停止。壞死骨稱為死骨X線表現：骨質局限性密度增高原因—絕對高密度和相對高密度常見病：慢性化膿性骨髓炎，骨缺血性壞死和外傷骨折後等骨質壞死慢性骨髓炎密度減低的病變

骨質疏鬆，骨質軟化，骨質破壞

密度增高的病變

骨質增生硬化，骨膜增生，骨質壞死，骨內與軟骨內鈣化疾病診斷骨骼病變診斷要點部位病變範圍病變邊緣病變特徵表現數目骨骼疾病診斷骨骼與軟組織創傷骨與軟組織感染骨與軟組織腫瘤及瘤樣病變全身性疾病的骨骼改變骨骼與軟組織創傷骨折1長骨骨折2脊椎骨折椎間盤突出肌腱與韌帶損傷長骨骨折骨折的基本X線表現指骨的連續性中斷或骨骺分離，X線上可見不規則透明線骨折的類型骨折對位與對線關係確定移位長骨以近端為准，脊椎以下位脊椎為准骨折小兒骨折骺離骨折骺線增寬，骺於幹骺端對位異常或骺與幹骺端一併撕脫青枝骨折（greenstickfracture）X線上不見骨折線，僅見局部骨皮質和骨小梁扭曲或只引起骨皮質皺折、凹陷或隆突小兒骺離骨折小兒青枝骨折骨折癒合肉芽組織修復期血腫→

纖維性骨痂→骨樣骨痂，X線不顯影原發骨痂連接期1-2周骨性骨痂→臨床癒合期，可見骨痂及骨折線骨性癒合期

3-12月，骨折線消失塑型期

骨折再建骨折併發症延遲癒合和不癒合畸形癒合外傷後骨質疏鬆骨關節感染骨缺血壞死關節強直關節退行性變骨化性肌炎常見骨折Colles骨折（伸展型橈骨遠端骨折）

橈骨遠端2-3cm以內的骨折，遠段向背側或橈側移位，斷端向掌側成角，可伴尺骨莖突骨折肱骨髁上骨折

多見於兒童股骨頸骨折

多見於老人Colles骨折肱骨髁上骨折股骨頸骨折CT在骨折中的作用用於解剖複雜部位三維重建對臨床優點幫助髖臼粉碎性骨折MRI在骨折中的作用顯示骨折線差，但顯示斷端及周圍出血、水腫和軟組織損傷情況和鄰近組織和臟器情況好。骨挫傷（bonebruise）：外力作用引起的骨小梁斷裂和骨髓水腫、出血。T1WI模糊不清低信號，T2WI高信號多局限於幹骺端，也可伸延到骨幹可自愈脊椎骨折－X線表現常見於活動範圍較大的脊椎，如頸5,6、胸11,12、腰1,2等，單個椎體多見X線表現

椎體呈楔形，可見橫形不規則緻密帶，椎間隙多正常。可伴脫位。

脊椎骨折脊椎骨折－CT表現能顯示骨折類型、骨折片移位程度、椎管變形和狹窄及椎管內骨折片或椎管內血腫等骨折類型爆裂骨折：椎體垂直方向上的粉碎骨折壓縮骨折：椎體密度增高而不見骨折線，矢狀位上椎體變扁呈楔形脊椎骨折－MRI表現爆裂骨折：椎體上下骨板的皮質骨低信號失去完整性；椎體呈長T1長T2信號單純壓縮骨折：椎體楔形變，信號同上骨折脫位椎間盤損傷：T2WI信號變低或消失韌帶斷裂脊髓損傷椎間盤突出－X線表現椎間隙均勻或不對稱狹窄，特別是後寬前窄椎體邊緣尤其是後緣出現骨贅脊椎排列變直或側彎Schmorl結節：椎體上或下麵圓形或半圓形凹陷區，邊緣有硬化線椎間盤膨出－CT表現椎間盤邊緣均勻超出相鄰椎體終板邊緣椎間盤後緣與相鄰椎體終板後緣形態一致即向前微凹，也可呈平直或對稱性均勻一致的輕度弧形硬膜外脂肪層清晰，硬膜囊無受壓、變形椎間盤突出－CT表現直接徵象突出於椎體後緣的弧形軟組織密度影，其內可見鈣化。間接徵象：椎管和硬膜囊間的脂肪層受壓、變形甚至消失。神經根被推壓移位硬膜囊受壓變形。椎間盤突出椎間盤變性－MRI表現椎間盤變薄、變扁T2WI上髓核和纖維環內側部信號變低或不均勻。椎間盤膨出－MRI表現椎間盤變性，矢狀位上椎間盤向後隆起。軸位上膨出的椎間盤均勻超出椎體邊緣或表現為椎體後緣光滑的弧形影突向椎管。脊膜囊和神經根鞘受壓不明顯。椎間盤突出－MRI表現矢狀位突出的椎間盤呈半球狀、舌狀向後方或側後方伸出，信號與主體部分一致。橫斷面突出的椎間盤呈三角形或半圓形局限突出於椎體後緣硬膜外脂肪受壓、變形、消失硬膜囊受壓，神經根鞘受壓直接顯示脊髓受壓椎間盤突出椎間盤突出的鑒別硬膜外瘢痕手術病史，信號低於椎間盤，增強明顯腫瘤有明顯強化，合併椎骨破壞，椎間孔擴大椎間盤炎及骨髓炎常伴骨破壞和增生硬化肌腱與韌帶損傷－半月板撕裂多發生於後角，T1WI最敏感Ⅰ級：半月板內點狀或小結節狀高信號，不伸延至半月板上下關節面－半月板變性。Ⅱ級：半月板內水準走行的線狀高信號，常伸延至半月板與關節囊交界處，但不伸延至半月板的關節面－半月板退行性變。Ⅲ級：延伸到半月板關節面的線狀或形態複雜的高信號－半月板撕裂。半月板撕裂骨與軟組織感染化膿性骨髓炎軟組織感染（略）骨結核化膿性骨髓炎致病菌：金葡菌感染途徑：血行，附近軟組織或關節直接延伸，開放性骨折或火器傷進入臨床表現：發病急、高熱和明顯中毒症狀，患肢活動障礙和深部疼痛，局部紅腫和壓痛急性化膿性骨髓炎病變過程細菌栓子經滋養動脈進入骨髓，常停留在近骺軟骨幹骺端的骨松質部分形成局部膿腫。其蔓延途徑為：①直接破入骨髓腔。②突破幹骺端骨皮質形成骨膜下膿腫，再經哈氏管進入骨髓腔。③如幹骺端在關節內，感染可穿通骨皮質進入關節內骨髓炎蔓延途徑急性化膿性骨髓炎－X線表現2周內僅見軟組織改變①肌間隙模糊或消失。②皮下組織與肌肉間分界模糊。③皮下脂肪內緻密條紋影，近肌肉側縱行排列，近外側呈網狀。2周後見骨骼改變不同範圍的骨質破壞，不同程度的骨膜增生和死骨股骨急性化膿性骨髓炎脛骨急性化膿性骨髓炎急性化膿性骨髓炎－CT、MRI表現CT很好顯示軟組織感染、骨膜下膿腫、骨髓內炎症、骨質破壞和死骨。尤其是小的破壞區和小的死骨。MRI在確定髓腔侵犯和軟組織感染範圍方面有優勢。慢性化膿性骨髓炎－X線表現明顯的骨質增生和骨膜反應大片死骨、死腔骨性包殼，骨瘺孔、竇道形成脛骨慢性骨髓炎股骨慢性骨髓炎慢性骨膿腫

（BrodieAbscess）幹骺端中心部位圓形、卵圓形破壞區，長軸與骨幹長軸平行，邊界銳利，破壞區中很少有死骨周圍有骨硬化帶多無骨膜反應無軟組織腫脹或瘺管慢性骨膿腫硬化性骨髓炎（Garre骨髓炎）骨質增生硬化，骨外膜與骨內膜都明顯增生。骨皮質增厚，骨髓腔變窄，骨幹增粗，邊緣不整。局部密度高，小的破壞區不易發現。骨結核－X線表現長骨結核骺、幹骺端結核骨幹結核脊椎結核骺、幹骺端結核可形成膿腫類圓形、邊界清楚，鄰近無明顯骨質增生，骨膜反應輕，泥沙狀死骨—與化膿性骨髓炎區別蔓延途徑破壞骺而侵入關節。破壞骨皮質和骨膜，侵入關節或形成瘺管。很少向骨幹發展。幹骺端結核短骨骨幹結核多發生於5歲以下兒童。典型的表現為骨內囊性破壞，骨皮質變薄，骨幹膨脹，可見廣泛平行層狀骨膜增生。很少侵及關節－骨囊性結核或骨氣鼓長骨骨幹結核骨松質局限性破壞，很少骨質增生，可有輕微骨膜反應。脊椎結核腰椎多見，多累及相鄰的兩個椎體，附件較少受累典型表現骨質破壞。椎間隙變窄或消失。脊椎變形。冷膿腫形成和鈣化。腰椎結核伴冷膿腫骨結核－CT診斷骨結核顯示骨質破壞區，周圍軟組織腫脹，結核性膿腫等。脊椎結核顯示椎體及附件的骨質破壞、死骨和椎旁膿腫優於平片。骨結核－MRI診斷對膿腫的部位、大小形態和椎管內侵犯的顯示優於平片和CT。膿腫呈長T1長T2信號，其內可見斑點狀或索條狀低信號影，代表膿腫內的纖維化或鈣化。頸椎結核MRI骨結核鑒別診斷長骨幹骺端結核－慢性骨膿腫脊椎結核鑒別壓縮性骨折：外傷史，無骨質破壞，椎間隙不窄。脊椎骨髓炎：發病急，進展快，骨質硬化出現早且明顯。椎體轉移：椎間隙改變輕，一般無椎旁軟組織影。骨與軟組織腫瘤及瘤樣病變良性骨腫瘤：骨巨細胞瘤，骨囊腫原發惡性骨腫瘤：骨肉瘤轉移性骨腫瘤軟組織腫瘤和腫瘤樣病變骨腫瘤的影像診斷要求是否為腫瘤良性還是惡性，原發還是轉移組織學類型侵犯範圍是否為腫瘤良性還是惡性，原發還是轉移組織學類型侵犯範圍骨腫瘤診斷時觀察要點發病部位病變數目：轉移和骨髓瘤常多發骨質變化骨質破壞：膨脹性、壓迫性；浸潤性骨質增生骨膜增生：Codman三角等周圍軟組織變化骨腫瘤診斷需結合臨床發病率年齡症狀與體征實驗室檢查AKP升高；Bence-Jones蛋白等良惡性骨腫瘤的鑒別診斷（P87）生長情況局部骨變化骨膜增生周圍軟組織變化骨巨細胞瘤

（giantcelltumorofbone）又名破骨細胞瘤20～40歲多見好發於四肢骨端臨床表現為局部疼痛、腫脹、壓痛，可有局部發熱和靜脈曲張有良性、成長活躍和惡性之分骨巨細胞瘤－X線表現骨質破壞偏心性：晚期在中央。膨脹性：膨脹明顯時只有薄層骨殼。分房型：多見，可見數量不等，纖細的骨脊—皂泡狀改變。溶骨型：少見，無皂泡狀骨性間隔。破壞區內無鈣化、骨化。邊緣無硬化帶和無骨膜反應。惡性徵象腫瘤邊緣篩孔狀和蟲蝕狀破壞，骨脊殘缺紊亂，侵犯軟組織出現腫塊等骨巨細胞瘤肱骨骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤－CT、MRI表現位於骨端的囊性膨脹性骨質破壞區骨破壞與正常骨小梁交界處無骨增生硬化帶骨破壞區可出現液化壞死、出血（液液平面），無鈣化和骨化骨巨細胞瘤骨巨細胞瘤骨囊腫（Bonecyst）多見於青少年，多發於長骨幹骺端卵圓形或圓形、邊界清楚的透明區，其內無骨隔囊腫沿長骨長軸發展，可呈膨脹性骨皮質變薄，邊緣規則無骨膜反應囊內呈均勻水樣密度，可有出血骨囊腫骨肉瘤

（osteogenicsarcoma）多見於青年男性好發於股骨下端、脛骨上端和肱骨上端。幹骺端為好發部位。臨床表現為局部進行性疼痛、腫脹和功能障礙。局部皮溫高伴靜脈怒張。可發生早期遠處轉移。血AKP常增高。骨肉瘤－X線表現基本X線表現腫瘤新生骨雲絮狀、針狀、斑塊狀等。骨質破壞骨膜反應多層蔥皮樣、垂直針狀等。軟組織腫塊骨肉瘤－X線表現成骨型骨肉瘤瘤骨形成為主，軟組織腫塊中多有腫瘤骨生成，骨膜增生明顯溶骨型骨肉瘤骨質破壞為主，少有骨質生成。骨膜增生被腫瘤破壞，而於邊緣部分殘留，形成骨膜三角—Codman三角混合型骨肉瘤在溶骨性破壞區和軟組織腫塊中可見瘤骨，可有不同程度的骨膜增生溶骨型骨肉瘤成骨型骨肉瘤混合型骨肉瘤骨肉瘤－CT、MRI表現顯示腫瘤骨比平片敏感很好顯示腫瘤和鄰近結構的關係很好顯示腫瘤在髓腔的蔓延範圍增強後實質部分（非骨化部分）強化明顯轉移性骨腫瘤－X線表現最常見的惡性骨腫瘤。主要經血行轉移。常多發。血清鹼性磷酸酶可增高。溶骨型占大多數。發生於脊椎的椎間隙多正常。椎弓根多受侵蝕、破壞。成骨型前列腺癌最多見。多發生與腰椎及骨盆。混合型轉移性骨腫瘤溶骨性轉移前列腺癌轉移轉移性骨腫瘤－CT、MRI表現CT比平片敏感，能清楚顯示局部軟組織腫塊的範圍、大小及與鄰近臟器的關係。MRI能檢出平片、CT甚至核素不能發現的轉移灶能發現未引起明顯骨質破壞的骨轉移瘤能明確數目、大小、分佈和鄰近組織是否受累前列腺癌轉移軟組織腫瘤和瘤樣病變平片價值不大，CT有限度，MRI為首選多數情況下不易確定腫瘤的組織來源和良惡性少數有特徵性表現，可作出正確診斷囊腫：關節附近，邊緣銳利，均勻，無強化。脂肪瘤：密度、信號與皮下脂肪一致。血管瘤：邊緣不規則，瘤內常有扭曲擴張的血管，可見靜脈石等。肌肉間血管瘤全身性疾病的骨骼改變代謝性骨病維生素D缺乏性佝僂病內分泌性骨病巨人症與肢端肥大症垂體性侏儒關節不動關節纖維性關節，如顱縫微動關節軟骨性關節，如恥骨聯合能動關節滑膜性關節，如四肢關節關節檢查技術影像觀察與分析疾病診斷檢查技術X線平片正側位。不能顯示關節囊、關節軟骨關節造影（arthrography）CT薄層掃描、CT關節造影MRI薄層掃描，表面線圈，多平面掃描，MRI關節造影四肢關節正常X線表現骨端：兩個或以上關節軟骨：透明軟骨關節囊：外層—緻密結締組織內層—滑膜★關節間隙：包括關節軟骨及其間真正的微小間隙和少量滑液正常關節線圖正常關節關節病變基本X線表現關節腫脹（swellingofjoint）關節破壞（destructionofjoint）關節退行性變（degenerationofjoint）關節強直（ankylosisofjoint）關節脫位（dislocationofjoint）關節腫脹常由於關節積液或關節囊極其周圍軟組織充血、水腫、出血和炎症所致。X線表現關節周圍軟組織腫脹，密度增高。大量積液時可見關節間隙增寬常見病炎症，外傷，出血性疾病關節破壞關節軟骨及其下方的骨性關節面骨質為病理組織所侵犯代替所致。X線表現關節軟骨破壞—關節間隙變窄累及關節面骨質—相應區骨破壞和缺損常見病急性化膿性骨髓炎：始於持重面或從關節邊緣侵及軟骨下骨質，破壞範圍廣泛關節滑膜結核：始於邊緣，蟲蝕狀類風濕性關節炎：晚期才引起關節破壞，也始於邊緣，呈小囊狀關節退行性變緩慢發生的軟骨變性、壞死和溶解，骨板吸收並逐漸為纖維組織或纖維軟骨所替代。骨性關節面增生、硬化並形成骨贅。關節囊肥厚，韌帶鈣化。X線表現早期—骨性關節面模糊、中斷、消失。中晚期—關節間隙狹窄，軟骨下骨質囊變和骨性關節面邊緣骨贅形成。常見病老人，運動員，搬運工等。關節強直骨性強直關節破壞後，關節骨端由骨組織連接。X線表現為關節間隙明顯變窄或消失，有骨小梁通過關節連接兩側骨端。常見於急性化膿性關節炎癒合後纖維性強直X線上可見狹窄的關節間隙，但無骨小梁貫穿。常見於結核關節脫位組成關節骨骼的脫離、錯位。分為完全脫位和半脫位。常見病多為外傷性，也有先天性或病理性。關節病變基本CT表現關節腫脹可見關節囊腫脹、增厚，關節腔及附近滑膜囊積液。關節破壞能顯示細小骨質破壞，軟骨破壞導致的關節間隙變窄易於發現。關節退行性變各種徵象均容易發現。骨性強直關節脫位易於發現平面難以發現的脫位。關節病變基本MRI表現關節腫脹可見關節囊增厚，滑膜層高信號，對關節積液敏感。關節破壞直接顯示關節軟骨破壞情況。退行性變對關節軟骨改變更具優勢。關節強直關節脫位還可直觀顯示合併損傷。關節疾病診斷關節外傷關節感染慢性關節病關節脫位肩關節脫位前脫位：又分為喙突下、鎖骨下和盂下三種。常合併肱骨大結節或肱骨頸骨折。後