病理科质控检查表

医技科室工作质量评价标准（病理科）,,,,

序号,评价标准,检查内容,检查时间：,检查人员：

,,,存在问题,

1,病理科设置、布局、设备,"1.布局合理，污染区、半污染区和清洁区划分明确，有缓冲区

2.设置标本接收室（登记室）、取材室（包含标本存放室）、快速冰冻切片室、常规技术室(包含脱水、包埋、切片、染色室）、细胞学制片室、免疫组织化学室、病理诊断室、病理档案室等.

3．有独立的淋浴间和淋浴设备。

4．取材室（登记室），快速冰冻切片室、细胞制片室有紫外线灯等消毒设备。",,

2,病理科的人员配备和岗位设置,"1.有各级各类人员岗位职责

2.病理科医师按照每百张病床1～2人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1：1的比例配备。",,

3,病理诊断人员资质,"1．出具病理诊断报告的医师具有临床执业医师资格并具备初级以上病理学专业技术职务任职资格，经过病理诊断专业知识培训或专科进修学习1-3年。

2．快速病理诊断医师应当具有中级以上病理学专业技术任职资格，并有5年以上病理阅片诊断经历，经过快速诊断专科的培训。",,

4,技术操作人员资质,"1．病理技术人员应当具有医学专科以上学历，并接受继续教育与技能培训。

2．有病理技术人员的培训及学习记录。",,

5,科室人才培养计划,"病理诊断人员：

1.有病理科医师人才培养计划，并落实。

2.有完善的医师专业水平定期考核制度。

3.有正高级病理学专业技术职务任职资格的病理医师，病理诊断经验丰富（10年以上），在学术界有一定影响及担任省级及以上病理学术团体常委以上职务。

技术操作人员：

1．继续教育与技能培训人员≥90%。

2．对技能培训考核不合格人员，有再培训的记录

3.每2年对授权的技术人员有再评价、再授权。",,

6,有医院感染控制与环境安全管理程序与措施,"1.有对工作中产生的废弃有害液体统一回收的制度与程序

2.有完善的易燃品、剧毒化学品的登记和管理规范。

3.病理科接触有害品的工作人员定期体检。

4.有单独的洗手池和溅眼喷淋设备。

5.有定期对取材室、切片室等进行甲醛、二甲苯浓度的检测报告，每年至少有一次院外年度检测报告或由科室净化系统自动检测报告。",,

7,及时提供规范的病理诊断报告，有严格审核制度,"1.有规范病理诊断的相关制度与流程。

2.有上级医师会诊制度，并有相应记录。

3.疑难病例，应由上级医师复核，并签署全名。

4.有科内疑难病例会诊制度（2名以上高级职称人员参与），并有相应的记录和签字。

5.有完整资料证实上述制度得到有效执行。主管职能部门对相关制度落实有监管,监管结果有分析，有改进病理诊断质量。",,

8,病理检查申请单必须完整填写患者相关的资，字迹清晰、内容完整。,"1.有病理申请书书写的相关规定要求。

2.抽查申请单，查看是否符合要求

3.信息系统支持病理科医师方便调取申请病理检查患者的相关病历资料和临床检查项目及报告。",,

9,病理标本采集到标本运送,"1.有标本采集、送达、固定时间记录及标本交接的相关规定与程序。

2.有不合格标本处理的制度与程序。

3.有完整的标本交接登记资料，定期对不合格标本发生原因进行总结分析，反馈到责任科室和相关人员。",,

10,病理标本检查和取材规范、有质控措施和记录,"1.有病理医师承担标本的检查和取材的相关制度与流程。

2.科室定期对取材质量有自查、总结和改进等资料。",,

11,常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。,"1.标本规范固定率100%（10%中性福尔马林），液体量（1:5以上）

2.有对蜡块、切片、取材工作记录单三项核对的规定与程序。

3.建立科室切片记录系统，每天有记录，每月有抽查",,

12,有制度保证术中快速病理诊断的规范及准确。,"1．有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。

2．有单件标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与程序。同时接收多份冰冻标本时间顺延。

3．有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。（除外疑难病例或需科室两位主任会诊病例）。

4．术中快速病理诊断准确率应≥90%。

5．有术中快速病理诊断的操作规定与程序。

6.每月统计当月冰冻与石蜡诊断符合率，记录不符合病例的具体情况、原因分析及预防措施。

7.有临床科室和病理科的沟通协调机制",,

13,有制度保证特殊染色操作规范。,有特殊染色技术员经过专门培训与授权的规定与程序。,,

14,有制度保证免疫组织化学染色操作规范和标准；有分子检测操作规范和标准。,"1.有免疫组化技术员和分子病理技术员经过专门培训与考核授权的相关规定与程序。

2.有相关操作规定与程序文件（SOP）。

3.免疫组化染色和分子病理检测的质量要达到室内质评的合格标准。

4.每天有记录，每月汇总报表，每年总结。

5.每年参加省质控中心及国家认可的检测机构的室间质控评价，评价合格。",,

15,细胞学病理制片有相应的规范、质量控制、操作记录。,"1.有核对记录

2.有针对不同标本的优化制片流程，保证质量。

3.出现异常能及时上报科主任，并与临床沟通

4.收到标本24h内出片（节假日除外）。

5.定期抽查细胞报告，有记录与组织学对照的一致性和随访(可以在病理管理系统中调取）。

6.制片优良率≥90%/≥95%/98%(C档/B档/A档）每月统计记录形成月报。",,

16,病理诊断报告书应准时、规范、文字准确，字迹清楚。,"1.查看病理报告单是否在规定时间（5日内）发出（疑难病例和特殊病例除外）

2.有病理诊断报告补充、更改或迟发的管理制度与程序",,

17,有保证细胞学诊断规范、准确的相关制度,"1.有细胞学标本采集的相关规范。

2.有细胞学筛查与细胞学诊断的相关制度与流程

3.细胞病理诊断报告在2个工作日内发出（疑难病例和特殊病例除外）

4.抽查达到规定要求≥90%-95%",,

18,相关质量控制指标,"1.常规诊断报告准确率≥95%/≥97%/≥99%。(C档/B档/A档）

2.术中冰冻与石蜡诊断符合率≥90%。(C档)

3.手术标本的冰冻与石蜡诊断符合率≥93%/≥97%。(B档/A档）

4.病理诊断报告在5个工作日内发出≥85%/≥90%/≥95%(C档/B档/A档）

5.病理报告书内容与格式书写合格率≥90%。

6.病理报告单签字与授权文件符合率100%。

7.标本准确率100%

8.流程操作安全率100%

9.常规切片优良率≥90%

10.免疫组化优良率≥90%

11.分子病理准确率100%

12.常规切片的优良率应≥90%/≥95%/≥98%。(C档/B档/A档）

13.冰冻切片优良率≥90%/≥95%/≥98%。(C档/B档/A档）

14.术中快速病理诊断准确率应≥95%（良恶性定性诊断）-/98%(B档/A档)",,

19,建立规范的院际病理切片会诊制度,"1.有院际病理切片会诊的相关制度与流程

（1）具有高级职称的病理医师方能接受院际的病理学会诊。

2.院际会诊资料完整，经过业务主管部门批准。

3.抽查达到规定要求≥90%-95%",,

20,有制度保证尸体检验病理诊断的规范、准确。,"1.有参加尸体检验的病理医师和技术人员经过培训与考核授权的规定与程序。

2.有相关操作规定与程序文件。

3．有完整的尸检档案。

4．尸体检验报告在45个工作日内发出。

5．尸检标本至少保存至尸检报告发出后3个月以上，涉及纠纷和刑事案件者除外。

6．尸检报告需由三级医师签字后发出。",,

21,病理实验室应有仪器、试剂的质控管理制度和完善的记录。,"1.有仪器、试剂和耗材管理的相关规定。

(1)有仪器设备的运行、维修档案。

(2)有完整的试剂登记、有效期和使用档案。

(3)有因病理仪器、试剂所致的安全事件报告、调查和处理流程。

(4)有冰箱运行温度记录。",,

22,有病理医师与临床医师随时沟通的相关制度与流程,"1.有病理医师与临床医师随时沟通的电子平台或其他渠道（记录在申请单），并落实。

2.定期（至少每季度一次）召开临床病理讨论会。",,

23,支持下级医院解决病理诊断问题。,"1.有支持下级医院提高解决病理诊断问题的相关制度与程序。

2.开展与下级医院日常病理会诊。

3.接受下级医院病理医师与技术人员进修与培训。",,

24,超声质量控制与安全管理,"1、科室质控管理小组

2.科室质量管理手册记录

3.有保障医疗质量与安全的规章制度、岗位职责、