抗菌药物的临床合理应用课件

抗菌药物的临床合理应用1抗菌药物的临床合理应用抗菌药物的临床合理应用1临床常用抗菌药物β-内酰胺类抗生素喹诺酮类药物大环内酯类氨基糖苷类其它抗菌药物抗菌药物的临床合理应用1

β内酰胺类抗生素

β内酰胺类抗生素系指化学结构式中具有β内酰胺环的一大类抗生素，这一大类抗生素具有抗菌活性强、毒副反应少、临床疗效好的共同特点。繁殖期杀菌剂与细菌细胞壁上PBP相结合，使粘肽（肽聚糖）无法交联而生成胞壁和中隔，导致细胞壁合成受阻、丧失其屏障作用，使细菌细胞肿胀、破裂而死亡。人和动物细胞无细胞壁，故β-内酰胺类对人和动物毒性低。抗菌药物的临床合理应用1β-内酰胺类青霉素类

非典型

-内酰胺类头孢菌素类青霉素G、苄星青霉素等半合成衍生物一代：二代：三代：四代：头霉素类：碳青霉烯类：单环-内酰胺类：β-内酰胺酶抑制剂及其合剂：耐酶：广谱：甲氧西林、苯唑西林、氟氯西林氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林头孢唑啉、头孢拉定、头孢氨苄头孢呋辛、头孢孟多、头孢克洛头孢曲松、头孢拉定、头孢哌酮头孢吡肟、头孢匹罗头孢西丁、头孢米诺亚胺培南西司他丁、美罗培南氨曲南舒巴坦、他唑巴坦、克拉维酸抗菌药物的临床合理应用1青霉素类窄谱青霉素（青霉素G）

特点：①革兰阳性球菌，对溶血性链球菌、肺炎链球菌等具有高度抗菌活性，肠球菌属中度敏感，对大多数革兰阴性杆菌无效；②不耐酸、不耐β-内酰胺酶，金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌对其普遍耐药，耐药率达90%~100%③组织分布广、大剂量青霉素可在脑脊液中达到有效浓度，可用于流行性脑膜炎的治疗；④各种致病螺旋体（梅毒、回归热、钩端螺旋体）敏感），可用于梅毒的治疗。

抗菌药物的临床合理应用1注意事项1、属时间依赖性药物，应每日6或8小时给药一次。全身一次大剂量应用青霉素，可引起腱反射增强、肌肉痉挛、抽搐、昏迷等中枢神经系统反应（青霉素脑病)。2、青霉素不用于鞘内注射3、婴幼儿不主张肌肉注射。4、变态反应反生率高，用药前必须作过敏原皮试；抗菌药物的临床合理应用1青霉素类耐青霉素酶青霉素，如甲氧西林、苯唑西林、氯唑西林、氟氯西林等。甲氧西林主要用于实验室检测耐甲氧西林金葡菌（MRSA）。特点：①耐青霉素酶②窄谱抗生素，限用于产青霉素酶的葡萄球菌感染肠球菌和革兰阴性杆菌对本品耐药；③骨组织浓度较高，可用于治疗骨髓炎④血浆蛋白结合率均在95%以上，不易透过血脑屏障，对中枢感染不适用⑤对MRSA无效抗菌药物的临床合理应用1青霉素类广谱半合成青霉素—无抗铜绿假单胞菌活性代表药物：氨苄西林、阿莫西林特点：抗菌谱广，对革兰阳性球菌抗菌活性近似于青霉素，增强了抗革兰阴性杆菌活性。不耐酶，对各种β-内酰胺酶的稳定性差。对流感嗜血杆菌、肠球菌作用较优抗菌药物的临床合理应用1青霉素类广谱半合成青霉素—无抗铜绿假单胞菌活性对不产酶的流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、伤寒沙门菌属等部分革兰阴性杆菌具抗菌活性；对铜绿假单胞菌、沙雷菌、克雷伯菌属、不动杆菌属等耐药；阿莫西林在胆道、肺组织、尿路的浓度较高，用于治疗胆囊炎、呼吸道感染、尿路感染等。抗幽门螺旋杆菌，用于溃疡病的治疗。

抗菌药物的临床合理应用1广谱半合成青霉素—具抗铜绿假单胞菌活性

代表药物：哌拉西林、替卡西林、阿洛西林、美洛西林特点：对G+菌、G-菌均有良好作用，对G+菌与氨苄西林相似或稍弱，对G-杆菌的作用强，尤其是对铜绿假单胞菌有特效；对β-内酰胺酶稳定性差；对铜绿假单胞菌以哌拉西林、阿洛西林作用最强，替卡西林对嗜麦芽窄食单胞菌有较好的抗菌活性哌拉西林在脑中的药物浓度高，用于中枢神经系统的感染；对脆弱拟杆菌等多种厌氧菌敏感青霉素类抗菌药物的临床合理应用1哌拉西林与替卡西林的比较替卡西林（羧噻吩青霉素纳）哌拉西林（氧哌嗪青霉素）抗菌活性羧苄青霉素替代药，对G—比羧苄强数倍（对铜绿假单胞菌强2～4倍）抗菌谱与抗菌作用比替卡西林广和强指征主要用于铜绿假单胞菌及敏感的G—菌感染对G+、G—、厌氧菌均有效包括铜绿、肠杆菌科、沙雷菌有强活性血药浓度静注3g达239mg/L静注1g达142mg/L组织浓度胸水（30～60%）csf（30%）胆汁为血浓度数倍胆汁（467mg/L）前列腺(71.5mg/L)csf（32%），皮下=血浓度蛋白结合率50—60%17～22%酶联合制剂特美汀（替卡+克拉维酸）他唑仙（哌拉+他唑巴坦）抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类耐青霉素酶过敏反应较少（与青霉素约有5%~10%的交叉过敏反应）广谱，覆盖常见病原菌根据抗菌谱、对β-内酰胺酶的稳定性、抗革兰阴性菌活性不同，以及对肾脏毒性，目前将头孢菌素分为四代。抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类第一代头孢菌素：代表药物：头孢唑林、头孢氨苄、头孢拉定、头孢硫脒等。

特点：

1、对青霉素酶稳定，但仍为许多G－菌产生的β－内酰胺酶所水解

2、对G+菌（除肠球菌、MRSA、耐青霉素肺炎链球菌外）有良好作用，G-菌作用差，对流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌、肺炎克雷伯菌、卡他莫拉菌有抗菌活性；

抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类第一代头孢菌素

3、对产青霉素酶的金葡菌抗菌活性比广谱青霉素强，抗溶血性链球菌、肺炎球菌、流感嗜血杆菌活性不如广谱青霉素；

4、不易透过血脑屏障，脑脊液中浓度低

5、有一定肾毒性；

6、头孢硫脒体外对肠球菌属有较好的作用；

7、头孢唑林常用于预防手术后切口感染抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类第二代头孢菌素：代表药物：头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢克洛等

特点：1、兼顾G+及G-菌，抗革兰阳性菌活性与第一代相似或稍弱，对MRSA、耐青霉素肺炎球菌、肠球菌无效；

2、抗革兰阴性菌活性较三代弱，对铜绿假单胞菌、阴沟肠杆菌、沙雷菌、弯曲杆菌耐药，对普通变形杆菌、不动杆菌敏感性差；

3、β-内酰胺酶稳定性增加

抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类第二代头孢菌素4、头孢呋辛是较好的品种，对细菌产的β-内酰胺酶极其稳定，对肠杆菌科细菌、淋球菌的抗菌作用良好；几无肾毒性；能顺利透过血脑屏障；5、头孢孟多干扰血小板的功能和维生素K的代谢，引起出血。用药期间饮酒可出现“双硫仑”样反应:面部潮红、头痛、心动过速、呼吸急促和出汗等症状。抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类第三代头孢菌素代表药物：头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮特点：对各种革兰阴性杆菌和肠杆菌科细菌的作用突出，对G＋菌不及第一和第二代头孢菌素类除头孢哌酮大多数对β-内酰胺酶高度稳定，但可被ESBLs、AmpC酶水解；多数可透过血脑屏障（头孢哌酮除外），部分品种胆汁中浓度较高基本无肾毒性；抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类第三代头孢菌素头孢噻肟、头孢曲松、头孢地嗪抗菌活性及抗菌谱相似，对肺炎球菌、化脓性链球菌等于或优于一代头孢，对耐青霉素肺炎链球菌具有抗菌活性，对肠球菌、MRSA耐药，对铜绿假单胞菌无效；头孢他啶、头孢哌酮对革兰阳性菌作用较头孢噻肟、曲松等差，对阴性菌的作用强，对铜绿假单胞菌有效，以头孢他啶最强，头孢哌酮对铜绿假单胞菌作用仅次于头孢他啶。头孢地嗪对参与免疫功能的多形核细胞、单核细胞、巨噬细胞和淋巴细胞均有刺激作用，有利于治疗免疫功能低下患者的感染。抗菌药物的临床合理应用1第三代头孢菌素比较头孢他啶CAZ头孢曲松CTRX头孢噻肟CTX头孢哌酮CPZ静注1g后血药高峰浓度（mg/L）102150102153半衰期（hr）1.7821.7蛋白结合率（%）10-179535-4590抗肠杆菌科+++++~++++++++抗铜绿假单胞菌++++++++++抗G+菌*++++++厌氧菌—+++排泄肾肝、胆体内代谢和肾肝、胆组织浓度高部位骨、腹腔、皮肤、CSF皮肤、CSF、肝、胆、腹水骨、CSF肝、胆、子宫、副鼻窦影响菌群+++++++出血倾向±+±+对β-内酰胺酶稳定性耐耐耐不耐抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类第四代头孢菌素：代表药物：头孢吡肟、头孢匹罗特点：对β－内酰胺酶稳定性更强，尤其是AmpC酶，对产ESBL酶的细菌效果不确定，需根据药敏试验低诱导：不易诱导酶的产生与第三代无交叉耐药；毒性低抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类

第四代头孢菌素：对细菌尤其是革兰阴性杆菌外膜的穿透性强，对肠杆菌作用较头孢他啶强2～4倍，对铜绿假单胞菌作用与头孢他啶相似对阳性球菌作用比三代头孢强，对耐青霉素的肺炎链球菌有强大的作用对部分三代头孢耐药菌仍有活性，对黄杆菌属和厌氧菌无效抗菌药物的临床合理应用1

各代头孢菌素抗菌活性比较病原菌第一代药第二代第三代第四代头孢氨苄头孢唑林头孢克罗头孢呋新头孢西丁头孢他定头孢噻肟头孢吡肟金葡萄++++++++++++++化脓链球菌+++++++++++++++肺炎链球菌+++++++++++++粪肠球菌－－－－－－－－大肠埃希菌++++++++++++++++克雷伯菌属++++++++++++++++肠杆菌属－－－－－+++++粘质沙雷氏菌－－－－+++++++流感嗜血杆菌+++++++++++淋球菌－－－++++－++不动杆菌属－－－－－+-+铜绿假单胞菌－－－－－++-+++嗜麦芽窄食单胞菌－－－－－+-+类杆菌－－－－++-+－抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素的分代及其抗菌活性比较分代临床常用品种抗菌活性对β-内酰胺酶的稳定性G+菌G—菌第一代头孢噻吩、头孢噻啶、头孢唑林、头孢拉定、头孢硫脒++++耐青霉素酶第二代头孢呋辛、头孢孟多、头孢替安、头孢尼西、头孢雷特++++耐青霉素酶+头孢菌素酶（除外孟多、替安、哌酮）第三代头孢噻肟、头孢唑肟、头孢曲松、头孢地嗪、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢甲肟、头孢磺啶、头孢咪唑++++第四代头孢匹罗、头孢吡肟、头孢克定++++++AMPc酶+部分ESBLs抗菌药物的临床合理应用1头孢菌素类特别注意：所有头孢菌素类对MRSA和肠球菌属均无效,

且对ESBLs和Ampc酶（头孢吡肟除外）均不稳定，氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可加重肾毒性，注意监测肾功能头孢哌酮、头孢孟多可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K1可预防出血；亦可引起戒酒硫样反应。用药期间及治疗结束后72h内应避免摄入酒精抗菌药物的临床合理应用1头霉素类代表药物：头孢西丁、头孢米诺、头孢替坦等特点：化学结构、抗菌谱和抗菌活性方面与二代头孢菌素类似，因此以头孢命名。头孢米诺抗菌活性类似第三代头孢。对多数β-内酰胺酶高度稳定，包括超广谱β-内酰胺酶，可作为产ESBLs细菌感染的选用药，但可被AmpC酶水解。对厌氧菌有较强的作用，包括脆弱拟杆菌，临床主要用于混合感染。抗菌药物的临床合理应用1单环β-内酰胺类

代表药物：氨曲南特点：结构的改变，使其对β-内酰胺酶稳定性增加，较第三代头孢菌素稳定抗菌谱狭窄，对革兰阴性杆菌包括铜绿假单胞菌、沙雷氏菌、不动杆菌等多重耐药菌有较强作用，对革兰阳性菌及厌氧菌无作用，临床主要用于敏感革兰阴性菌所致感染毒性低能够进入脑脊液与其他β-内酰胺类抗生素交叉过敏反应少，用前无需作皮试抗菌药物的临床合理应用1β内酰胺酶抑制剂及其合剂β-内酰胺酶抑制剂主要包括克拉维酸、舒巴坦和他唑巴坦。其中他唑巴坦的抑酶作用最强，依次为克拉维酸、舒巴坦。β-内酰胺酶抑制剂结构与β－内酰胺类抗生素相似，与青霉素、头孢菌素合用时，可保护β-内酰胺类药物不被酶破坏（水解），起了扩大抗菌谱和增强抗菌活性的作用。抑制青霉素酶、头孢菌素酶、ESBLs克拉维酸不能透过血脑屏障，舒巴坦和他唑巴坦可透入脑脊液。含舒巴坦的合剂对不动杆菌属的作用增强。抗菌药物的临床合理应用1碳青霉烯类抗生素

代表药物：亚胺培南西司他丁（泰能）、美罗培南（美平）、帕尼培南倍他米隆（克倍宁）特点：抗菌谱极广，抗菌活性极强。对革兰阳性菌、革兰阴性菌、厌氧菌、需氧菌、多重耐药菌及产β内酰胺酶的细菌均有抗菌作用。适用于严重的革兰阴性菌感染、混合感染、耐药菌感染和免疫缺陷者感染。抗菌药物的临床合理应用1碳青霉烯类抗生素对多数β内酰胺酶高度稳定，是对产ESBLs和AmpC酶菌株感染疗效最佳的品种，对嗜麦芽窄食假单胞菌、洋葱假单胞菌、MRSA、肠球菌效果不佳较易引起二重感染。泰能可引起抽搐等中枢神经系统不良反应，不宜用于中枢神经系统感染，帕尼培南倍他米隆、美罗培南可用于3个月以上的细菌性脑膜炎患者抗菌药物的临床合理应用1几种强有力广谱抗菌药物的比较特点类型碳青霉烯类四代

三代泰能美平克倍宁头孢吡肟舒普深他唑仙抗菌活性１２３G+＋＋＋<泰能>泰能＋＋＋＋G-＋＋＋＋>泰能<泰能＋＋＋＋＋不动＋＋＋＋＋＋，＋＋＋厌氧＋＋＋＋＋＋＋＋＋－＋＋＋＋超广谱酶ESBL,AmpCAmpCESBL分布特点血血肝胆肝胆毒副作用神经、肾脏轻肾脏>美平轻出血肝损引起真菌感染＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋常用剂量（g）２３２-3４-6４-6９-13.5抗菌药物的临床合理应用1喹诺酮类抗菌药物特点：化学合成抗菌药物，快速杀菌剂。通过抑制细菌DNA合成过程中的DNA旋转酶而发挥杀菌作用抗菌谱广，对G-、G+菌均具有良好的抗菌作用，尤其对G-菌，部分品种对厌氧菌、分枝杆菌、军团菌、支原体、衣原体亦有作用。抗菌药物的临床合理应用1喹诺酮类抗菌药物体内分布广，在多数组织和体液中药物浓度高于血液浓度，可达到有效的抑菌或杀菌作用；半衰期较长，属浓度依赖型，可以减少给药次数，使用方便；多数药物既能静脉注射，又能口服，口服生物利用度高，可用于序贯疗法。抗菌药物的临床合理应用1喹诺酮类的分类第一代萘啶酸（1962年），主要对G－菌有效，现已很少使用。第二代吡哌酸（1973年）口服易吸收，血中浓度低而尿中浓度高，仅限于泌尿系及肠道感染。第三代80年代以后开发的氟喹诺酮。在第二代的基础上，增加了抗G＋球菌、支原体、衣原体、结核杆菌、军团菌的活性，包括诺氟沙星、（左）氧氟沙星、环丙沙星、洛美沙星、氟罗沙星、依诺沙星、加替沙星等第四代在第三代的基础上增加了抗厌氧菌的活性，抗菌谱更广，包括莫西沙星、吉米沙星等抗菌药物的临床合理应用1喹诺酮类药物环丙沙星是目前上市的氟喹诺酮类中对革兰阴性杆菌抗菌活性最强者，特别是铜绿假单胞菌。左氧、氧氟与之相仿或略低。左氧、加替、莫西、吉米沙星等明显增强了对肺炎球菌等呼吸道常见病原菌的抗菌活性，同时对非典型病原体也有良好抗菌活性，被称为呼吸喹诺酮类；抗菌药物的临床合理应用1喹诺酮类药物诺氟沙星在本类药物中抗菌活性最低，在肠道浓度高，常用于肠道、泌尿道感染。莫西沙星对阳性菌、阴性菌、厌氧菌的作用都加强，对阴性菌的作用与环丙相当，毒性低，几乎没有光敏反应。本类药可作为成人伤寒沙门菌感染的首选药；抗菌药物的临床合理应用1喹诺酮:安全性与耐受性皮肤:光毒,

潮红(LOM,SPX)跟腱:跟腱炎/

跟腱撕裂(all)CNS=centralnervoussystemGAT=gatifloxacin,GRX=grepafloxacin,LOM=lomefloxacin,LVX=levofloxacin,OFX=ofloxacin,SPX=sparfloxacin,TVA=trovafloxacin

BreenJ,etal.JRespirDis.1999;20(suppl11):S70-S76.CNS:眩晕

(TVA11%,GAT3%),

失眠(OFX),

中风(LOM),

头痛(GAT4%)Heart:QT间期延长(SPX,GRX)胃肠道：

恶心(GAT8%,LVX1.3%),

腹泻(GAT4%)抗菌药物的临床合理应用1用药注意事项孕妇、哺乳期妇女及18岁以下青少年及婴幼儿不宜用。不宜用于中枢神经系统疾病患者，尤其有癫痫史者。避免与茶碱类、咖啡因和口服抗凝药（华法令）等药同用。不宜与制酸剂等含钙、镁、铝离子的药物合用。抗菌药物的临床合理应用1

喹诺酮类与第二、三代头孢菌素比较

适应症轻、中、重感染中、重度感染耐药性较易，尤以铜绿不易(铜绿除外)血药浓度＜10mg/L数10-100mg/L以上抗生素后效应有对G-无细胞内杀菌易进入不易前列腺易进不易炎性CSF进入少达有效水平禁忌儿、孕、神经系疾病无给药方式浓度依赖时间依赖抗菌药物的临床合理应用1

特点：属抑菌剂，抗菌谱与青霉素相仿，属窄谱类，对G＋球菌和G－球菌有效细胞、组织中浓度高于血浓度，对衣原体、支原体、军团菌等细胞内繁殖的病原菌有效临床应用于治疗耐青霉素的金葡菌感染和对青霉素过敏者以及支原体、衣原体、军团菌等非典型病原菌感染主要经胆汁排泄，不易透过血脑屏障毒性低、变态反应少大环内酯类抗生素抗菌药物的临床合理应用1大环内酯类抗生素大环内酯类新品种（阿奇、克拉等）对革兰阴性菌抗菌作用增强；阿奇霉素对流感嗜血杆菌、卡他莫拉抗菌活性较强，对肺炎支原体的作用为本类中最强者；半衰期长达36～48小时，每日只需给药一次克拉霉素作用快，对阳性菌的作用比阿奇强，对肺炎衣原体及嗜肺军团菌的作用是大环内酯类中最强者，对幽门螺杆菌具有强大的抗菌活性；抗菌药物的临床合理应用1

代表药物：林可霉素、克林霉素特点：属抑菌剂，作用机制和抗菌谱与大环内酯类相似。林可霉素与克林霉素的抗菌谱相同，有完全交叉耐药性，后者作用比前者强4～8倍。对革兰阳性球菌和厌氧菌具有显著活性所有G—菌及肠球菌均对之耐药。骨组织中浓度高，为金黄色葡萄球菌引起的骨髓炎的首选药林可霉素类抗生素抗菌药物的临床合理应用1注意事项使用本类药物